多途徑應(yīng)用抗生素治療顱內(nèi)感染的療效分析

歐文岳 孔巧艷 劉海新 歐陽禮英

廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 511800

術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科各種顱腦手術(shù)術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，可使患者病情加重，病程延長，增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，治療難度增大，是近年來神經(jīng)外科術(shù)后危重患者的主要死因之一，是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的主要常見難題[1-2]。各種高血壓腦出血和血腫破入腦室系統(tǒng)的患者常需進行腦室置管外引流，通常為腦室前角置管外引流，部分需要同時行開顱清除腦內(nèi)血腫并去骨瓣減壓，而留置有腦室引流管的患者，顱內(nèi)感染的發(fā)生率更高，有學(xué)者統(tǒng)計最高發(fā)生率可高達37.59%，病死率高達87.0%[3]。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，則需要采用積極有效的治療方法，以盡快控制病情，減少各種并發(fā)癥發(fā)生[4]。血腦屏障的存在使得腦脊液及顱內(nèi)病灶中很難獲得有效抗菌藥物的藥物濃度，特別是對于梗阻性腦積水患者，在梗阻因素得以解決前，通過腰椎穿刺或腰大池引流管注入抗生素的鞘內(nèi)給藥方法，藥物亦難以通過蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液循環(huán)上達顱內(nèi)感染病灶[5-7]。本文通過總結(jié)分析我院近年來在采用靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射抗生素的基礎(chǔ)上，增加通過往腦室引流管內(nèi)直接注射抗生素的方法，即多途徑應(yīng)用抗生素治療顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，以期通過分析此方法療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年3月—2021年3月本院收治的30例顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的患者，且手術(shù)中留置有腦室外引流管。顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)：(1)發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直、肢體肌張力增高。(2)腦脊液異常，包括外觀異常和實驗室檢查異常，如出現(xiàn)混濁或呈膿性，或腦脊液生化及腦脊液常規(guī)檢查出現(xiàn)異常：①腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)>8×106/L；②腦脊液中WBC>0.01×109/L，以多核細(xì)胞為主；③蛋白定量>0.45mg/L；④葡萄糖(Glu)與氯化物(Cl)明顯降低(Glu<2.5mmol/L，Cl<120mmol/L)。(3)血中WBC>10.0×109/L，中性粒細(xì)胞比值增高>70%。(4)PCT>0.05。(5)一旦腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性即直接確診，如腦脊液培養(yǎng)陰性，則需結(jié)合以上情況綜合分析。(6)清醒患者出現(xiàn)意識障礙，或原有意識障礙加深，排除再發(fā)腦出血、新發(fā)腦梗死、其他心肺或消化道出血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未留置腦室外引流管的顱腦手術(shù)術(shù)后感染患者。(2)非顱內(nèi)感染患者。(3)合并嚴(yán)重臟器功能不全者。(4)生命體征不穩(wěn)定者。根據(jù)治療方法途徑的不同將患者分為實驗組和對照組，每組15例。實驗組中男9例，女6例，年齡47～79歲，平均年齡(60.35±9.37)歲；對照組中男10例，女5例，年齡37～75歲，平均年齡(56.24±11.59)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括脫水降顱壓、預(yù)防與及時處理并發(fā)癥、密切監(jiān)測生命體征以及控制血壓、血脂與血糖等。對照組采取全身靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射抗生素方法治療顱內(nèi)感染，即每天全身靜脈應(yīng)用+鞘內(nèi)注射同種抗生素1次。鞘內(nèi)注射的藥物藥量為頭孢曲松0.1g或頭孢他啶0.1g加入10ml生理鹽水注射，如有留置有腰大池引流管，給藥后夾閉引流管2～3h后開放引流，每天持續(xù)引流排出炎性腦脊液共100～300ml。實驗組在對照組基礎(chǔ)上增加腦室內(nèi)注射抗生素治療顱內(nèi)感染。腦室內(nèi)注射的藥物藥量為頭孢曲松0.1g或頭孢他啶0.1g加入10ml生理鹽水注射，1次/d。行腦室內(nèi)注射藥物前，先調(diào)低引流管高度，緩慢放走腦脊液10～20ml，以平衡注藥前后的顱內(nèi)壓，注藥后夾閉引流管2～3h后開放。腦室引流管或并腰大池引流管每天持續(xù)引流排出炎性腦脊液共100～300ml。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療后炎癥指標(biāo)控制情況：血常規(guī)中WBC、NEUT%、PCT水平，腦脊液常規(guī)中的WBC水平、渾濁程度，腦脊液生化中的Glu、Cl水平，體溫、頸項強直及肢體肌張力變化。體溫為當(dāng)天患者的平均體溫值；腦脊液渾濁程度用“-～++++”表示，“-”表示腦脊液清亮，“+”越多表示腦脊液越渾濁；頸項強直和肢體肌張力用“-～++++”表示，“-”表示無頸項強直及肌張力正常，“+”越多表示頸項強直越嚴(yán)重；肌張力越高。(2)比較兩組患者康復(fù)預(yù)后指標(biāo)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、基本生活活動能力(BADL)評分。NIHSS評分包括15個條目，評分范圍為0～42分，評分越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；BADL評分包括10個項目，評分范圍為0～100分，評分越高表示日常生活能力越好；GCS評分包括3個項目，評分范圍為3～15分，評分越高表示昏迷程度越淺；BADL評分包括10個項目，評分范圍為0～100分，評分越高表示日常生活能力越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組血常規(guī)WBC、NEUT%、PCT比較 治療第3天實驗組的WBC、NEUT%和PCT水平均明顯下降，第5天基本降到正常水平，且降幅均較對照組大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血常規(guī)WBC、NEUT%、PCT比較

2.2 兩組腦脊液常規(guī)中WBC水平、渾濁程度及腦脊液生化中Glu、Cl水平比較 治療第3天實驗組腦脊液中WBC水平明顯下降，第5天基本降到正常水平，且降幅均較對照組大；實驗組腦脊液恢復(fù)清亮?xí)r間較對照組短；治療第3天實驗組腦脊液生化中Glu、Cl水平均明顯回升，第5天基本回升到正常水平，且回升幅度均較對照組大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦脊液常規(guī)中WBC水平、渾濁程度及腦脊液生化中Glu、Cl水平比較

2.3 兩組體溫、頸項強直及肢體肌張力變化情況比較 實驗組體溫下降較對照組快，頸項強直及肢體肌張力緩解較對照組明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組體溫、頸項強直及肢體肌張力變化情況

2.4 兩組NIHSS、GCS、BADL評分比較 治療后兩組NIHSS評分有所下降，GCS評分及BADL評分均有所升高，且實驗組改善幅度均大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NIHSS、GCS、BADL評分分)

3 討論

顱腦手術(shù)術(shù)中留置腦室外引流管的患者，一方面有引出腦脊液解決梗阻性腦積水降低顱內(nèi)壓的作用，但同時增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率，有報道發(fā)生率最高可達17%[8]。引起顱內(nèi)感染的因素是多方面的，主要病原體如細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲等，通過引流管直接進入顱內(nèi)，或經(jīng)血液透過血腦屏障進入顱內(nèi)，亦可通過開放傷口進入顱內(nèi)等，進而引起的一種顱內(nèi)的炎性病癥，造成腦組織不同程度的損害，可誘發(fā)癲癇發(fā)作等增加各種臨床并發(fā)癥[9-10]。顱腦手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染是歷史以來神經(jīng)外科常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別是較長時間留置顱內(nèi)引流裝置的術(shù)后患者，血腦屏障或血腦脊液屏障遭到破壞，增加各種條件致病菌的通過性，導(dǎo)致腦內(nèi)或腦室內(nèi)感染[11]。顱內(nèi)感染發(fā)病兇險，致殘、致死率均較高，一旦發(fā)生，造成患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至造成患者死亡等嚴(yán)重后果。近年來由于抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致耐藥細(xì)菌菌株增多，更增加了顱內(nèi)感染的治療難度[12]。

目前國內(nèi)外治療顱內(nèi)感染的常見方法，為靜脈應(yīng)用抗生素聯(lián)合腰椎穿刺或腰大池引流管引流感染腦脊液并行抗生素鞘內(nèi)注射[13]。中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)中指出，神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療原則：在懷疑顱內(nèi)感染時，盡早留取腦脊液等相關(guān)標(biāo)本進行細(xì)菌學(xué)及生化、常規(guī)檢查，盡早選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物開始經(jīng)驗性抗感染治療，推薦首選殺菌劑，治療途徑推薦采用靜脈途徑聯(lián)合行腰椎穿刺行抗生素鞘內(nèi)注射治療[14]?？股厍蕛?nèi)注射控制顱內(nèi)感染：主要是指在腰椎穿刺或留置有腰大池引流管時將抗生素直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，增加腦脊液中的藥物濃度，該方法能有效減少大劑量靜脈滴注抗生素后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，特別適用于腦室炎的患者，可通過對蛛網(wǎng)膜下腔進行多次沖洗、稀釋、置換黏稠的炎性腦脊液，促進引流，降低腦脊液內(nèi)的細(xì)菌及炎性細(xì)胞的濃度，降低腦脊液黏稠度，減輕顱內(nèi)感染，減少后期梗阻性腦積水的發(fā)生率[15]。但此方法能產(chǎn)生療效，必須建立在腦脊液循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)，腦脊液循環(huán)通路的梗阻因素已經(jīng)得以解除的基礎(chǔ)上，如對于神經(jīng)外科常見的梗阻性腦積水患者，在梗阻因素未得以解決之前，腦脊液循環(huán)未恢復(fù)，鞘內(nèi)給藥則無法有效通過蛛網(wǎng)膜下腔上達病灶，無法得到較好的治療效果[16]。本文中采用靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射、腦室內(nèi)注射三種途徑給予抗生素治療顱腦手術(shù)術(shù)后并發(fā)的顱內(nèi)感染，結(jié)果顯示，實驗組的血常規(guī)WBC、NEUT%和PCT、腦脊液中的WBC降低幅度及腦脊液生化Glu、Cl水平回升幅度較對照組大，腦脊液恢復(fù)清亮?xí)r間較對照組短，體溫下降較對照組快，頸項強直及肢體肌張力緩解較對照組明顯，意識障礙及生活質(zhì)量改善較對照組好，均說明實驗組給藥途徑能顯著增加抗感染治療效果，更好地避免血腦屏障對藥物的濾過作用，縮短鞘內(nèi)給藥時藥物的循環(huán)途經(jīng)，避免腦脊液循環(huán)未恢復(fù)時鞘內(nèi)所給予的藥物無法通過蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)到達顱內(nèi)感染病灶的缺點，更好、更便捷地增加腦脊液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)藥物濃度，可獲得較高的局部藥物濃度，更快產(chǎn)生療效，值得臨床推廣應(yīng)用。