經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平變化的意義

董曜瑋 李世權(quán) 李亞坤 李書(shū)輝

鄭州陽(yáng)城醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南省登封市 452470

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)每年因冠心病所致死亡人數(shù)位居首位，有較高的發(fā)病率和致殘率，冠心病已成為目前嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的重大疾病之一[1]。自國(guó)外學(xué)者Kiemeneij及Laarman于1993年首次成功實(shí)施第1例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑(Transradial approach，TRA)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)以來(lái)，目前該技術(shù)得以快速發(fā)展，研究證實(shí)其有穿刺創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是目前冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要方法之一[2-3]。TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)建立冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，有利于冠心病患者血供恢復(fù)，對(duì)患者病情控制和預(yù)后有積極意義[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中存在大量炎癥因子，而炎癥反應(yīng)是冠心病發(fā)生和臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素[6]，文獻(xiàn)報(bào)道冠心病患者血清妊娠相關(guān)蛋白A(PAPPA)、白介素-6 (IL-6)、細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)水平存在明顯異常表達(dá)[7-8]。盡管目前有關(guān)TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后臨床效果的研究不少，但對(duì)于TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者橈動(dòng)脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平變化及其與患者預(yù)后關(guān)系仍缺乏定論，現(xiàn)以符合納入要求的102例TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者為對(duì)象展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性收集我院心內(nèi)科2020年2月—2021年2月期間收治的冠心病患者102例為研究對(duì)象。診斷參照《心血管病診療指南解毒》[9]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；有TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)適應(yīng)證，首次接受TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；患者及家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除合并惡性腫瘤、近期存在急慢性感染性疾病，合并血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排除存在重要臟器功能障礙且近期服用過(guò)抗炎藥物。102例患者中男59例、女43例，年齡41～75歲，平均年齡(60.31±10.31)歲，32例存在高血壓病史，19例存在糖尿病史。

1.2 研究方法 (1)病例患者經(jīng)常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查等，接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)為橈骨莖突近端1～2cm處，應(yīng)用Cordis 21G穿刺針，穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘，應(yīng)用6F指引導(dǎo)管。穿刺成功后置入鞘管，注射肝素5 000U、硝酸甘油200μg和維拉帕米5mg。術(shù)后即刻將動(dòng)脈鞘管拔除，采用自研橈動(dòng)脈壓迫止血器加壓包扎，術(shù)后每30min放松1次，4h后解除包扎。(2)資料采集：收集病例患者性別、年齡、體重、疾病史、吸煙史等一般資料，檢測(cè)患者入院時(shí)血液學(xué)指標(biāo)[空腹血糖、血尿酸、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]。(3)血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平檢測(cè)：術(shù)前及術(shù)后1d、3d采集患者空腹肘部靜脈血5ml，置于含有EDTA-Na的抗凝管中，常規(guī)離心(3 000r/min離心10min)，分離血清后低溫保存待測(cè)，采用德國(guó)西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀(ADVIA2400型)檢測(cè)患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平，檢測(cè)試劑盒由普瑞康生物技術(shù)有限公司。(4)采用GE公司提供的型號(hào)為Vivid7 Demension超聲診斷儀，于術(shù)前術(shù)后檢測(cè)患者橈動(dòng)脈管徑，線(xiàn)陣探頭，探頭頻率設(shè)為4～10MHz，應(yīng)用二維顯像及B-FLOW模式。患者取平臥位，測(cè)量橈動(dòng)脈3個(gè)節(jié)段管徑的平均值。(5)預(yù)后評(píng)估：電話(huà)或門(mén)診復(fù)診形式進(jìn)行隨訪(fǎng)復(fù)查，隨訪(fǎng)時(shí)間為期3個(gè)月，隨訪(fǎng)患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況(包含支架血栓、再狹窄、急性心肌梗死或死亡等)，并依據(jù)患者預(yù)后不同分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1 TRA冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)前、術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑變化 術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1d 患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3d明顯降低，而術(shù)后1d、3d橈動(dòng)脈管徑依次明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 TRA冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)前、術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑變化

2.2 TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后分析 102例患者出現(xiàn)不良心血管事件14例(13.73%)，其中以非致命心肌梗死、非致命腦血管事件多見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表2 TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后分析

2.3 影響TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后不良組年齡≥60歲占比、TC、LDL，以及術(shù)后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑較預(yù)后良好組明顯高(P<0.05)，而兩組疾病史、吸煙史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后的單因素分析

2.4 TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后影響因素的校正混雜因素分析 以TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后為應(yīng)變量，以術(shù)后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑為自變量，依據(jù)主體間效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果，顯示年齡≥60歲、TC、LDL是干擾自變量的協(xié)變量，校正模式Ⅲ型平方和為1.527，F(xiàn)=8.326，P<0.05，校正混雜因素后提示術(shù)后3d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑是TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后影響因素的校正混雜因素分析

2.5 術(shù)后橈動(dòng)脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1對(duì)TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 術(shù)后橈動(dòng)脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積0.892、特異度91.5%，較四者單項(xiàng)檢測(cè)的高(P<0.05)，見(jiàn)表5和圖1。

表5 術(shù)后橈動(dòng)脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1對(duì)TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 術(shù)后橈動(dòng)脈管徑及血清PAPPA、IL-6、ICAM-1預(yù)測(cè)TRA冠狀動(dòng)脈介入患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

3 討論

TRA冠狀動(dòng)脈介入對(duì)冠心病患者的療效較為肯定，可短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)患者冠狀動(dòng)脈血供的正?；謴?fù)，但并不能抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)[10]，袁萌等[11]文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與炎癥因子存在密切相關(guān)，斑塊內(nèi)持續(xù)存在的炎癥因子是心臟介入術(shù)后患者預(yù)后的重要影響因素之一。同時(shí)，TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并不能有效消除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損傷，而血管損傷后內(nèi)皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞將產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，引起血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移及凋亡等，加劇術(shù)后炎癥反應(yīng)[12]。PAPPA屬于一種重要的妊娠蛋白，常見(jiàn)于妊娠婦女的血漿中，近期研究發(fā)現(xiàn)其可能參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[13]。IL-6是由活化單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等分泌的一種多種效能細(xì)胞炎癥因子，屬于一種具有多種效能的細(xì)胞炎癥因子，可通過(guò)體液及細(xì)胞免疫功能影響炎癥及宿主防御及組織損傷，文獻(xiàn)報(bào)道IL-6參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[14-15]。ICAM-1為黏附分子中免疫球蛋白超家族中成員之一，是介導(dǎo)黏附反應(yīng)重要得多黏附分子，在頸動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞中呈低水平表達(dá)，主要通過(guò)與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面上特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，在穩(wěn)定細(xì)胞間相互作用及促進(jìn)白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞遷移中發(fā)揮重要作用[16]。橈動(dòng)脈管徑是評(píng)估冠心病患者病情程度的有效指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d 患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平較術(shù)前明顯升高，術(shù)后3d明顯降低。術(shù)后1d血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平較術(shù)前明顯升高，可能是因?yàn)門(mén)RA冠狀動(dòng)脈介入作為有創(chuàng)操作，會(huì)激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，而血清炎癥因子水平升高可能是斑塊不穩(wěn)定或破裂及隨后急性不良心血管事件的重要原因，與張績(jī)瓊等[17]報(bào)道的術(shù)后24～72h患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平明顯降低存在出入，是因張績(jī)瓊等報(bào)道中在患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后予以藥物治療。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d、3d橈動(dòng)脈管徑依次明顯降低，說(shuō)明TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)冠心病患者病情改善作用明顯。本研究結(jié)果還顯示，13.73%患者介入術(shù)后出現(xiàn)不良心血管事件，其中以非致命心肌梗死、非致命腦血管事件較為常見(jiàn)，與以往報(bào)道的并無(wú)明顯差異[18]，說(shuō)明TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后狀況不佳。此外，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡≥60歲占比、TC、LDL、術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑顯著高于預(yù)后良好組，但兩組疾病史、吸煙史等分布比較差異不明顯，其中年齡、血脂代謝異常是冠心病發(fā)生和預(yù)后的可能危險(xiǎn)因素與早期多數(shù)報(bào)道相一致，但排除了以往報(bào)道證實(shí)的存在糖尿病史或高血壓病史或吸煙史的冠心病患者預(yù)后差的可能[19-20]，考慮可能是因?yàn)楸卷?xiàng)研究中存在既往疾病史或吸煙史患者分布較少結(jié)果有偏倚。

為明確血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑與TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系，本研究在校正并有效控制年齡、TC、LDL混雜因素對(duì)結(jié)果的影響，最終結(jié)果顯示，術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑是影響TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的高危因素。韓玉龍等[21]文獻(xiàn)報(bào)道在急性冠脈綜合征患者中血清PAPPA與炎癥反應(yīng)指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞水平)存在明顯相關(guān)性，且PAPPA水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成存在正相關(guān)，PAPPA是急性冠狀動(dòng)脈綜合征易損斑塊的新型血清標(biāo)志物，Zhang Y等[22]發(fā)現(xiàn)MicroRNA-141通過(guò)靶向下調(diào)PAPP-A水平可達(dá)到抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。ICAM-1作為與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系最為密切的黏附分子，可促進(jìn)血液中有形成分黏附于血管內(nèi)皮表面，促進(jìn)炎癥反應(yīng)中被激活的白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮上而參與血管損傷，影響介入術(shù)后患者預(yù)后[23]。IL-6 在急性期反應(yīng)及肝細(xì)胞合成C反應(yīng)蛋白中發(fā)揮重要作用，也是聯(lián)系全身免疫反應(yīng)及局部血管損傷的重要物質(zhì)，除刺激肝產(chǎn)生急性期反應(yīng)物外，還可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖及分化，國(guó)外研究報(bào)告證實(shí)在動(dòng)脈粥樣硬化損傷血管壁上存在大量IL-6表達(dá)[24]，國(guó)內(nèi)一篇報(bào)道則指出IL-6水平升高是患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的有效標(biāo)志物[25]，在預(yù)測(cè)患者術(shù)后不良事件發(fā)生中有明確作用。由本研究初步說(shuō)明術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平及橈動(dòng)脈管徑越大患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。一方面提示在TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后為患者適度進(jìn)行抗炎藥物治療是十分必要的；另一方面說(shuō)明定期監(jiān)測(cè)患者血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑變化對(duì)患者預(yù)后改善有積極意義。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高價(jià)值，預(yù)測(cè)術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的特異性高。

綜上所述，血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平及橈動(dòng)脈管徑或可作為T(mén)RA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后的有效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。創(chuàng)新性與局限性：本研究探討了TRA冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑變化及其臨床意義，明確了術(shù)后血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平、橈動(dòng)脈管徑可有效預(yù)測(cè)TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小且對(duì)象來(lái)源單一，尚未明確血清PAPPA、IL-6、ICAM-1水平影響TRA冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者預(yù)后的具體機(jī)制。