不同靜息心率和心肌壞死標(biāo)志物與冠心病患者關(guān)系的探討

汪玉君，宋巧鳳，王希柱

(唐山市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科，河北 唐山063000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病指因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈管腔的阻塞或者管腔的狹窄，從而誘發(fā)心肌發(fā)生缺血缺氧。冠狀動脈是動脈粥樣硬化的常見病變器官，給人們的生命帶來嚴(yán)重的威脅[1]。該病多發(fā)于40歲之后，同時男性的患病率高于女性。近年來，隨著人民生活水平的提高，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)上升的發(fā)展趨勢，成為臨床上內(nèi)科疾病中主要的死亡原因。研究人員發(fā)現(xiàn)，心率的不同水平對冠心病發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后都有較大的影響，同時肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponincTnI)、肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnT)、肌紅蛋白(Myoglobin,Mb)以及心肌型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB)等心肌壞死標(biāo)志物對患者的早期診斷有著較高的特異性[2]。本研究主要分析患者入院時的心率和心肌壞死標(biāo)志物水平對冠心病患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年5月至2020年5月唐山市人民醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的186例患者，其中男性患者96例，女性患者90例，平均53.8±3.7歲，存在吸煙史116例，無吸煙史70例，合并癥：合并高血壓109例，合并糖尿病51例，合并腦梗26例，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者66例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者120例。

1.2 試驗標(biāo)準(zhǔn)及分組

納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影結(jié)果顯示主干或者重要分支狹窄超過50%；②自愿參加此試驗，并簽署知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌病等其他心臟病患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；③妊娠哺乳期女性患者；④合并惡性腫瘤患者。

試驗分組：根據(jù)患者入院時的心率分為A組(心率50-70次/min)，B組(心率70-90次/min)和C組(心率超過90次/min)，其中A組58例、B組66例以及C組62例。A組58例患者中包括男性患者31例，女性患者27例，平均53.5±3.6歲，存在吸煙史40例，無吸煙史18例，合并癥：合并高血壓32例，合并糖尿病20例，合并腦梗6例，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者22例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者40例。B組66例患者中包括男性患者35例，女性患者31例，平均53.8±3.7歲，存在吸煙史38例，無吸煙史28例，合并癥：合并高血壓41例，合并糖尿病18例，合并腦梗7例，其中急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)患者24例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者43例。C組62例患者中包括男性患者30例，女性患者32例，平均55.1±3.8歲，存在吸煙史38例，無吸煙史24例，合并癥：合并高血壓36例，合并糖尿病13例，合并腦梗13例，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者18例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者37例。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進行組間對比。

1.3 試驗的設(shè)計

采用隨機對照前瞻性研究試驗設(shè)計，比較3組患者的心率與動態(tài)心電圖和心功能的關(guān)系。同時比較急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者的Hs-cTnT、cTnT、cTnI以及CK-MB指標(biāo)[5]。對3組患者中發(fā)生AMI的患者進行跟蹤隨訪36個月，分別觀察記錄患者36個月內(nèi)心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛、再梗死、心源性猝死等心臟不良事件的發(fā)生率[6]。

1.4 試驗方法

1.4.1心率和心功能檢測 靜息心率指的是人體在安靜狀態(tài)下每分鐘的心跳次數(shù)。患者在上午進行靜息心率的檢測，患者檢查室當(dāng)中平臥10 min之后，應(yīng)用心電圖機描記患者的心電圖，選擇記錄10個不同的心動周期，計算患者的靜息心率[3]。同時監(jiān)測患者的動態(tài)心電圖，記錄患者的24 h心電活動，同時記錄患者24 h發(fā)生自覺胸悶不適的次數(shù)，醫(yī)務(wù)人員分析監(jiān)測結(jié)果。應(yīng)用超聲心動圖檢測患者的心功能，重點記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular ejection fraction，LVEDD)和左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.2心肌壞死標(biāo)志物檢測 早晨采集空腹靜脈血3 ml，采集之后1 h內(nèi)進行檢測，應(yīng)用Roche公司電化學(xué)免疫分析儀檢測患者的肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponincTnI)、肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnT)、肌紅蛋白(Myoglobin,，Mb)以及心肌型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB)等指標(biāo)[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心率與心肌缺血、胸悶不適之間的關(guān)系

心電圖監(jiān)測結(jié)果顯示患者心肌缺血和胸悶不適的次數(shù)隨著心率上升而顯著增加，C組患者的心肌缺血和胸悶不適的次數(shù)顯著高于A組和B組，B組患者的心肌缺血和胸悶不適的次數(shù)顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1。

表1 不同心率患者的動態(tài)心電圖對比(例，%)

2.2 心率與心功能之間的關(guān)系

超聲心動圖檢查結(jié)果顯示隨著患者心率上升，LVEDD持續(xù)升高同時LVEF持續(xù)下降。C組患者的LVEDD高于A組和B組而LVEF低于A組和B組,且B組患者的LVEDD高于A組而LVEF低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 不同心率患者的超聲心動圖對比

2.3 心肌壞死標(biāo)志物水平比較

AMI患者的Hs-cTnT、cTnI、cTnT、Mb以及CK-MB水平均顯著高于AP患者(P<0.05)，見表3。

表3 AMI以及AP患者心肌壞死標(biāo)志物對比

2.4 不同心率AMI患者不良事件發(fā)生情況的比較

C組患者不良事件的發(fā)生率顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同心率患者AMI后不良事件比較(N,%)

3 討論

冠狀動脈是常見的動脈粥樣硬化病變部位，是由多種不同的因素以及病因誘發(fā)的，這些因素通常被成為易感因素或者是風(fēng)險因素[7]。在冠心病的發(fā)病機制方面，臨床上也有多種不同的理論嘗試從不同角度進行詮釋，常見的包括血栓形成理論、脂質(zhì)浸潤理論以及平滑肌克隆理論等。有研究人員提出內(nèi)皮損傷反應(yīng)理論，認(rèn)為冠心病最為關(guān)鍵的風(fēng)險因素最終都會導(dǎo)致動脈內(nèi)膜的損傷，同時粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展是動脈內(nèi)膜損傷之后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)[8]。冠心病患者主要是因為脂質(zhì)代謝出現(xiàn)異常，血液當(dāng)中的脂質(zhì)在患者的動脈內(nèi)膜持續(xù)沉著，從而導(dǎo)致潰瘍或者是斑塊[9]。斑塊數(shù)量持續(xù)增加會使得患者的動脈腔狹窄而影響到血流供應(yīng)，最終誘發(fā)心絞痛，潰瘍則會逐漸發(fā)展成為血栓，導(dǎo)致血流整體中斷從而誘發(fā)心肌梗死[10]。冠心病患者的病變程度、病變位置以及血管狹窄程度，都會對患者的心率產(chǎn)生影響。本研究當(dāng)中根據(jù)患者心率不同進行分組，并且對3組患者進行24 h心電圖監(jiān)測，結(jié)果提示3組冠心病患者當(dāng)中，胸悶不適以及心肌缺血發(fā)生次數(shù)隨著心率的上升而持續(xù)升高，C組患者的心肌缺血以和胸悶不適發(fā)生次數(shù)顯著高于A組以及B組(P<0.05)，LVEDD持續(xù)升高同時LVEF持續(xù)下降，C組患者LVEF顯著低于A組以及B組(P<0.05)，提示不同心率對于冠心病患者病情的發(fā)展有重要影響。

近年研究人員發(fā)現(xiàn)體現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進的心率上升問題與冠心病危險因素之間存在著密切聯(lián)系，同時互相作用從而加劇患者的動脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展。不過需要注意的是，高血壓、糖尿病等因素都有可能導(dǎo)致心率異常，因此僅僅應(yīng)用心率診斷冠心病缺乏足夠的特異性。除此之外，早期冠心病患者往往缺乏臨床典型癥狀，同時也未出現(xiàn)心率異常，而心肌壞死標(biāo)志物早期改變較為明顯。本研究結(jié)果提示心率可能直接影響AMI患者預(yù)后水平，而臨床合理用藥控制和維持AMI患者心率<90次/min可能有助于避免和降低患者病后嚴(yán)重心血管急性事件發(fā)生和發(fā)展。

此外本研究結(jié)果提示，心肌壞死標(biāo)志物水平比較，AMI患者的Hs-cTnT、cTnI、cTnT、Mb以及CK-MB水平均顯著高于AP患者(P<0.05)。這表明四種心肌壞死標(biāo)志物進行聯(lián)合檢測，有利于確診AMI，可以說是區(qū)別冠心病心絞痛以及急性心肌梗塞的重要途徑。MB是一種較為敏感的早期指標(biāo)，cTnI則有著理想的特異性。MB是新發(fā)現(xiàn)的心肌壞死標(biāo)志物，存在于人體的心肌細胞以及骨骼肌胞漿血紅蛋白當(dāng)中。因為分子量比較小，可以在短時間內(nèi)從缺血的心肌組織當(dāng)中生成以及分泌，在心肌損傷發(fā)生之后的2 h內(nèi)MB就開始迅速上升，在6 h左后到達最高濃度，24 h之后會被腎臟持續(xù)清除[11]。所以MB是心肌損傷早期生化標(biāo)志物，是急性心肌梗塞的可靠指標(biāo)，陰性預(yù)告值為100%，其主要作用在于除心肌梗死[12]。MB的診斷窗口期比較短，通常在2 d內(nèi)恢復(fù)到正常水平。心肌肌鈣蛋白(cTn)也是體現(xiàn)心肌損傷最為特異和最為敏感的生物學(xué)標(biāo)志物之一，在冠心病患者的早期診斷過程當(dāng)中應(yīng)用比較廣泛[13]。cTn在心肌肌原纖維當(dāng)中廣泛存在，主要包括eTnI、cTnC以及eTnT 3個不同的單位，在健康人群血清當(dāng)中的水平非常低。心肌細胞出現(xiàn)損傷之后會持續(xù)迅速釋放到血液當(dāng)中，在血清當(dāng)中的濃度會上百倍地提高。研究人員發(fā)現(xiàn)，cTnI在患者發(fā)病之后的12 h內(nèi)特異性以及敏感性都比較高，是冠心病心肌損傷診斷最為理想的血清學(xué)標(biāo)志之一[14]。CK-MB屬于肌酸磷酸激酶的同工酶，主要存在于人體的心肌細胞當(dāng)中，同時部分存在于人體的小腸、膈肌、前列腺以及子宮當(dāng)中。在冠心病發(fā)作之后的5 h左右，就會從損傷心肌細胞當(dāng)中釋放進入到血液循環(huán)當(dāng)中，可以說是冠心病發(fā)作之后上升比較早的一種心肌壞死標(biāo)志物，傳統(tǒng)上被當(dāng)作冠心病尤其是急性心肌梗塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不過CK-MB的持續(xù)時間比較短，在5 d之內(nèi)就會下降到正常水平。除此之外，皮肌炎、腎功能障礙以及肌營養(yǎng)不良患者也會出現(xiàn)CK水平上升問題。相關(guān)研究的結(jié)果表明，提示CK缺乏足夠的特異性以及靈敏度[15]。臨床應(yīng)用心肌壞死標(biāo)志物診斷冠心病并且評估患者預(yù)后質(zhì)量的時候，應(yīng)當(dāng)選用準(zhǔn)確度以及敏感度更好的eTnI進行檢測，不過應(yīng)當(dāng)在不同時間點聯(lián)合Mb以及CK-MB等指標(biāo)進行檢測，從而盡可能防止發(fā)生漏診問題。

綜上所述，AMI患者心肌壞死標(biāo)志物水平高于AP患者，并且于入院靜息心率較快(>90次/min)患者，其心血管不良事件發(fā)生率較高，需注意病情變化，引起臨床重視。

作者簡介：汪玉君(1981-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：心血管疾病。