寧心通痹湯聯(lián)合阿利沙坦酯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床效果

畢明輝 柯志福 張廣輝

廈門市中醫(yī)院心內科，福建廈門 361009

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種臨床證候，其血栓脫落可造成冠狀血管狹窄，進而導致患者心肌供血不足，出現(xiàn)缺氧缺血損傷，嚴重者可出現(xiàn)心源性死亡。臨床常針對該疾病患者具體臨床表現(xiàn)及相關心肌標志物的變化而采取針對性藥物治療，對該疾病的血運重建及臨床癥狀改善具有較高收益。阿利沙坦酯是一種新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，在高血壓、房顫等疾病應用廣泛，可減少血小板凝聚和炎性反應，擴張血管，對降低冠心病患者發(fā)生不良心血管事件風險具有積極作用。研究表明，中醫(yī)辨證治療能有效改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者各項血液流變學指標，減少C-反應蛋白等炎癥因子釋放。寧心通痹湯依據(jù)“痰瘀同源、痰瘀同治”之說，在黃芪、川芎等14 味藥基礎上，對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者予以辨證施治，以達治療效果。目前，關于新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合中醫(yī)藥辯證施治的報道較少，多數(shù)集中于常規(guī)治療藥物之間聯(lián)合治療的效果，對阿利沙坦酯等新型藥物聯(lián)合中醫(yī)藥應用的臨床指導尚缺。本研究選取符合診斷標準的150 例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，探討寧心通痹湯聯(lián)合阿利沙坦酯治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年9月廈門市中醫(yī)院心內科收治的150 例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（n=75）和觀察組（n=75）。納入標準：①符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準；②患者及家屬對本研究均知情同意。排除標準：①肺源性心臟病、風濕性心臟病、心肌病等其他類型；②合并心律失常、嚴重瓣膜病、心房震顫；③入組時需實施冠脈血運重建者；④合并嚴重肝腎功能損害、凝血功能障礙；⑤妊娠、精神障礙；⑥合并本研究使用藥物的禁忌證。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)廈門市中醫(yī)院倫理委員審核后批準實施。

表1 對照組和觀察組基線資料比較[n（%）]

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)對癥支持治療，并采取低脂、低鹽、低蛋白質、低糖飲食方案。對照組患者每日晨起8 時口服240 mg 阿利沙坦酯（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20138002，產(chǎn)品批號：G210424）。觀察組每日晨起8 時口服240 mg 阿利沙坦酯+寧心通痹湯（200 ml/次，每日2 次），寧心通痹湯湯劑藥物組成為麝香0.1 g、冰片0.3 g、水蛭6 g、生甘草6 g、五味子9 g、桔梗12 g、沉香12 g、牛膝12 g、川芎15 g、麥冬15 g、黃連15 g、黃芩15 g、延胡索30 g、黃芪60 g，同時根據(jù)患者不同情況，采用辯證論治的方法酌情加減中藥方劑。寧心通痹湯湯劑由廈門市中醫(yī)院中藥房煎制、分裝、冷藏，每袋200 ml。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 中醫(yī)證候總積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》評價兩組治療前后的中醫(yī)證候總積分變化情況，主要包括食欲不振、惡心嘔吐等23 項常見癥狀指標，總分為23～92 分，中醫(yī)證候總積分越低則癥狀越輕。

1.3.2 心率變異性 兩組患者均在治療前后行動態(tài)心電圖監(jiān)測，經(jīng)計算機分析得到竇性心搏RR 間期標準差、RR 間期平均值標準差和相鄰RR 間期差值均方根。

1.3.3 心肌缺血狀態(tài) 通過動態(tài)心電圖獲得兩組治療前后的心肌缺血總負荷，同時行12 導聯(lián)心電圖檢查，選取9 個及以上T 波清晰的導聯(lián)，根據(jù)Bazett 公式計算獲得QT 離散度和JT 離散度。

1.3.4 心絞痛發(fā)生情況 治療后隨訪8 周，收集兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、硝酸甘油用量情況。

1.3.5 不良反應 收集兩組治療期間用藥發(fā)生胸悶、腹脹、納差、惡心、皮膚紫斑等不良反應，同時加強用藥期間肝腎功能監(jiān)測。心率變異性及心肌缺血狀態(tài)指標均要求患者在12 h 前禁食刺激性食物，避免劇烈運動，在平臥、平靜狀態(tài)下予以測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分的比較

兩組治療前的中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的中醫(yī)證候總積分均低于治療前，且觀察組治療后中醫(yī)證候總積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后心率變異性的比較

兩組治療前的竇性心搏RR 間期標準差、RR 間期平均值標準差、相鄰RR 間期差值均方根比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的竇性心搏RR 間期標準差、RR 間期平均值標準差、相鄰RR 間期差值均方根均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后心率變異性的比較（ms，±s）

2.3 兩組患者治療前后心肌缺血狀態(tài)的比較

兩組治療前的心肌缺血總負荷、QT 離散度、JT 離散度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的心肌缺血總負荷、QT 離散度、JT 離散度均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后心肌缺血狀態(tài)的比較（±s）

2.4 兩組患者治療后心絞痛發(fā)生情況的比較

觀察組治療后心絞痛發(fā)作頻率、硝酸甘油用量低于對照組，持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療后心絞痛發(fā)生情況的比較（±s）

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

兩組患者的各項不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)“胸痹心痛”“心脈痹阻”范疇，主要以五臟虛損、本虛標實為特征，常在年邁體虛、情緒失節(jié)、勞累過度、后天失養(yǎng)等以氣虛血瘀為主的人群中發(fā)生。相比于西醫(yī)調脂、減少血小板凝聚、緩解疼痛、減少發(fā)作次數(shù)等藥物治療方法，中醫(yī)更加強調辨證論治，以冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者不同發(fā)病機理和不同類型，適當加減中藥配方，進而提升治療效果。目前，中西醫(yī)結合治療在多種冠心病類型中均有應用。趙玲等對29 例急性心肌梗死后室間隔穿孔患者進行中西醫(yī)聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)應用心脈隆注射液的患者臨床療效更佳，能有效降低C-反應蛋白水平。應海峰等研究表明，參麥注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可提高無癥狀性心肌缺血型冠心病患者心電圖改善率，臨床總有效率達91.8%。不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種臨床證候，現(xiàn)有研究對該疾病常采用丹參酮聯(lián)合單硝酸異山梨酯、前列地爾、阿托伐他汀等治療，收效良好，但應用的西藥均為臨床常規(guī)使用藥物，對于新型藥物聯(lián)合中醫(yī)辨證論治的方法探討罕見。

阿利沙坦酯可水解形成活性代謝產(chǎn)物EXP3174，對血管緊張素Ⅱ生理功能具有抑制作用，但不影響Ⅰ性受體的緩激肽介導等多種途徑，從而達到降低血壓、抗凝、抗血小板凝聚等作用。寧心通痹湯以黃芪為君藥，川芎、麝香為臣藥，聯(lián)合麥冬、黃連等為佐藥，生甘草、冰片等為使藥，其中黃芪味甘、性微溫，是補氣諸藥之最，具有扶正固本、生津養(yǎng)血、回陽救逆等功效，其含有的黃芪總皂苷、生物堿等物質可調節(jié)血壓、血糖，減少血栓和氧自由基形成，對肺氣虛證、氣血虧虛、痹癥、筋脈失養(yǎng)等治療具有較高療效。川芎主要治療心脈瘀阻、肝血瘀阻等證，其含有的川芎嗪、藁本內脂、阿魏酸等生物活性物質，可擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，同時能減少血小板凝聚。麝香具有活血、通經(jīng)、止痛效果，麥冬、黃連、牛膝等佐藥具有清熱解毒、養(yǎng)陰寧心、行氣止痛等功效，生甘草、冰片等使藥可調和其他藥物藥性，將藥引入心經(jīng)。諸藥合用、辨證施治，進而起到通脈、扶正、益氣、逐淤、止痛功效。

本研究以寧心通痹湯聯(lián)合阿利沙坦酯治療該疾病患者，發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候總積分低于對照組，且心率變異性和心肌缺血狀態(tài)改善程度均較優(yōu)（P＜0.05），與馬莉等研究類似。提示中醫(yī)辨證施治聯(lián)合新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛能收獲更好的治療效果，可能是在阿利沙坦酯治療的基礎上，通過寧心通痹湯辨證施治，更有針對性的治療不同類型患者，有效改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床癥狀和體征，提高心率變異性，減少心血管不良事件的發(fā)生，對患者預后改善具有積極作用。本研究在患者治療14 d 后發(fā)現(xiàn)，觀察組心絞痛發(fā)生情況明顯好轉，與趙蕓等meta 分析中西醫(yī)結合治療不穩(wěn)定型心絞痛療效研究相似，可能是寧心通痹湯聯(lián)合阿利沙坦酯能有效改善該疾病患者心肌供血情況，減少心肌缺氧缺血，同時擴張冠狀動脈，進而促進疾病康復，使心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少。本研究收集兩組患者治療期間不良反應情況，發(fā)現(xiàn)兩組治療期間不良反應均較為輕微，可能是阿利沙坦酯具有先前血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療的優(yōu)勢，同時能降低不良反應發(fā)生率，而另外加用寧心通痹湯也尚未出現(xiàn)其他心血管不良事件的發(fā)生，提示寧心通痹湯聯(lián)合阿利沙坦酯具有較高的安全性，但本研究收集樣本數(shù)據(jù)較少，仍需進一步多中心、大樣本研究不良反應情況。

綜上所述，寧心通痹湯聯(lián)合阿利沙坦酯能有效改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床癥狀，提高心率變異性，具有較高的臨床療效。