認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合日常生活能力訓(xùn)練對(duì)阿爾茨海默病患者的影響

蔡梁凌 黃鎮(zhèn)河 于志剛

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000

隨著人口老齡化的到來，癡呆已成為威脅老年人健康的重要疾病之一。2017年原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)65 歲以上人群中，癡呆患病率已達(dá)5.56%，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加，80 歲以上的人群中患病率超過30%。癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活、社會(huì)交往和工作能力明顯減退的綜合征?；颊咂鸩『笾饕憩F(xiàn)為記憶障礙、失語、失認(rèn)、失用、時(shí)間空間定向障礙、思維計(jì)算能力下降、甚至是人格行為改變。阿爾茨海默病致殘率非常高，是造成老年人失去正常生活能力的最常見疾病。目前臨床上阿爾茨海默病的治療主要是藥物治療，但治療效果十分有限，其顯著的臨床癥狀大大降低了患者的生活質(zhì)量，因此臨床中應(yīng)通過有效的干預(yù)措施來改善患者的臨床癥狀?？祻?fù)訓(xùn)練是阿爾茨海默病患者癥狀改善的重要措施，本研究主要對(duì)患者進(jìn)行了認(rèn)知功能訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練，來探究其具體臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月期間華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的160 例阿爾茨海默病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各80 例。本研究納入的160 例患者中，對(duì)照組失訪2 例，試驗(yàn)組失訪4 例，最終完成研究對(duì)照組78 例，試驗(yàn)組76 例。兩組患者性別、年齡、癡呆病程、癡呆程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《2018 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞60 周歲；③具有配合研究的意愿和能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾??；②預(yù)計(jì)生存期限＜1年；③合并其他精神障礙性疾??；④獨(dú)居患者；⑤臨床資料不全，由于自身?xiàng)l件無法配合研究訓(xùn)練。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有入選患者和（或）家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在住院期間給予常規(guī)干預(yù)，①多奈派齊（中國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2007018，規(guī)格：5 mg/片），5 mg/d，1 次/d，口服；②根據(jù)患者病情做好安全護(hù)理，預(yù)防跌倒墜床，指導(dǎo)家屬陪伴患者，避免患者走失或受到意外傷害；③每日為患者合理安排飲食，加強(qiáng)蛋白質(zhì)、碳水化合物和維生素、營(yíng)養(yǎng)元素的攝入；④根據(jù)病情嚴(yán)重程度協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，陪伴患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉；⑤多與患者和家屬交流溝通，耐心向患者和家屬解釋病情，培養(yǎng)患者對(duì)疾病的承受能力；向患者和家屬及周圍人宣傳阿爾茨海默病的相關(guān)知識(shí)，給予患者充足的情感支持。對(duì)照組干預(yù)總時(shí)長(zhǎng)為6 個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上由專門受過培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者以及患者主要照顧者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練（記憶力訓(xùn)練、綜合認(rèn)知訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、語言訓(xùn)練）和日常生活能力訓(xùn)練，在住院期間每天上午和下午各1 次，1 h/次，出院后由患者主要照顧者對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練協(xié)助和指導(dǎo)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為6 個(gè)月。對(duì)患者的各項(xiàng)訓(xùn)練逐步增加難度，循序漸進(jìn)，注意控制每次訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度，避免引起患者的不適感，每次訓(xùn)練時(shí)對(duì)表現(xiàn)較好的患者進(jìn)行鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，避免打擊患者，康復(fù)困難患者適當(dāng)減低訓(xùn)練難度，幫助患者建立自信。具體訓(xùn)練內(nèi)容和方法如下：①記憶力訓(xùn)練。護(hù)理人員從簡(jiǎn)單記憶到復(fù)雜記憶，開始階段可通過詢問患者上一餐吃了什么飯、今天的日期、認(rèn)人等喚起患者記憶；給患者指定物品和圖片或者患者過去使用的物品讓患者回憶，重新回想過去的生活；打亂簡(jiǎn)單積木讓患者重新擺好；要求患者從某處走到另一處，記住路程中的代表性物品物件，然后讓患者原路返回。②綜合認(rèn)知訓(xùn)練。護(hù)理人員或家屬與患者開展一些小游戲如玩撲克牌、下五子棋、簡(jiǎn)單拼圖、拼七巧、搭積木、簡(jiǎn)單動(dòng)作配合、共同讀報(bào)畫報(bào)、進(jìn)行簡(jiǎn)單手工制作等活動(dòng)，在此過程中引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)文字、數(shù)字、圖形等，鍛煉患者的執(zhí)行能力、理解能力等。③定向力訓(xùn)練。與患者溝通時(shí)，反復(fù)稱呼患者姓名，傳送日常生活知識(shí)，如天氣、地點(diǎn)和時(shí)間等，并反復(fù)詢問患者身在何處，今日天氣、今日時(shí)間，逐步讓患者形成一定的時(shí)間、空間觀念。④語言訓(xùn)練。評(píng)估患者語言障礙程度，失語患者先從口腔發(fā)音練習(xí)開始，指導(dǎo)患者做伸縮舌頭、卷舌頭和運(yùn)動(dòng)舌頭的動(dòng)作，張口、閉口、吹氣動(dòng)作，以促進(jìn)語言肌肉功能的恢復(fù)；早期從簡(jiǎn)單的字、詞組配合視覺信號(hào)如卡片、圖片進(jìn)行練習(xí)，對(duì)語言不流利患者進(jìn)行閱讀訓(xùn)練，指導(dǎo)患者反復(fù)閱讀某一段落，用恰當(dāng)?shù)姆绞郊皶r(shí)糾正閱讀時(shí)的錯(cuò)誤發(fā)音，逐步對(duì)其發(fā)音不準(zhǔn)進(jìn)行糾正；鼓勵(lì)家屬多與患者對(duì)話，積極參與到患者的語言訓(xùn)練中來，日常鼓勵(lì)患者多讀書看報(bào)、觀看電視節(jié)目、聽廣播，多接受來自外界的感官刺激。⑤日常生活能力訓(xùn)練。根據(jù)癡呆程度對(duì)患者進(jìn)行生活活動(dòng)能力指導(dǎo)，如早期患者日常生活以提醒為主，規(guī)定患者完成掃地，疊被子等簡(jiǎn)單生活事件，中期患者主要是適當(dāng)協(xié)助，讓患者獨(dú)立完成日常生活事件，不設(shè)定事件，不催促患者，對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)教導(dǎo)；晚期患者日常生活事件開始由護(hù)理人員或家屬完成，如開始時(shí)由他人為患者喂食或穿衣等，在喂食或穿衣過程中鼓勵(lì)患者嘗試自己吃飯或穿衣，逐步過渡到能基本掌握生活技能。同時(shí)鼓勵(lì)家屬在閑暇時(shí)間陪伴患者進(jìn)行簡(jiǎn)單體操、跳舞、拍皮球等戶外活動(dòng)，鼓勵(lì)患者與外界接觸。出院后，調(diào)查人員定期上門隨訪，了解患者訓(xùn)練情況和主要照顧者對(duì)患者的指導(dǎo)協(xié)助能力，同時(shí)對(duì)患者和主要照顧者進(jìn)行強(qiáng)化性指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①認(rèn)知功能。選用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）于干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后評(píng)估患者認(rèn)知功能，該量表共11 個(gè)條目，包括記憶力、定向力、注意力、語言能力和回憶力5 個(gè)方面，總評(píng)分30 分，得分越高，表明患者認(rèn)知功能越好。②日常生活能力。運(yùn)用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）于干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后對(duì)患者日常生活能力（activities of daily living，ADL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分100 分，得分越高，表明患者日常生活能力越好。③兩組患者訓(xùn)練后臨床效果。根據(jù)阿爾茨海默病病理行為評(píng)定量表（behavioral pathology in Alzheimer′s disease，BEHAVE-AD）對(duì)患者訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共25 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分（0～3 分），得分越高，表明患者癥狀行為越嚴(yán)重。干預(yù)前后BEHAVE-AD評(píng)分減少＞75%為基本控制，干預(yù)前后BEHAVE-AD評(píng)分減少50%～75%為顯效，干預(yù)前后BEHAVE-AD 評(píng)分減少25%～＜50%為有效，干預(yù)前后BEHAVE-AD評(píng)分減少＜25%為無效，總有效率=（基本控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MMSE 和BI 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和BI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和BI 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后MMSE 和BI 評(píng)分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后BEHAVE-AD 評(píng)分及訓(xùn)練總有效率的比較

干預(yù)前，兩組患者BEHAVE-AD 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，兩組患者BE HAVE-AD 評(píng)分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組訓(xùn)練總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者BEHAVE-AD 評(píng)分及訓(xùn)練總有效率的比較[n（%）]

3 討論

阿爾茨海默病的發(fā)生主要與遺傳因素、腦病理變化、腦外傷和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。在臨床中，大多阿爾茨海默病的患者日常生活能力和認(rèn)知功能都在持續(xù)下降。研究表明，針對(duì)老年患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練和生活能力訓(xùn)練對(duì)改善患者臨床癥狀，延緩患者病情發(fā)展具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE 評(píng)分和BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果與周榮梅等的相關(guān)研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)橥ㄟ^對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的、個(gè)體化的認(rèn)知訓(xùn)練，包括語言、記憶力、定向力、執(zhí)行能力等方面的訓(xùn)練，逐漸幫助患者重新培養(yǎng)、維持或提升其綜合認(rèn)知能力，再針對(duì)不同癡呆程度的患者配合不同方式的日常生活能力訓(xùn)練，逐步培養(yǎng)患者日常生活自理能力。在對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練的過程中，訓(xùn)練人員充分重視患者的感受，對(duì)患者進(jìn)行不斷的鼓勵(lì)，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予患者充分的情感支持，陪同患者參加戶外活動(dòng)，培養(yǎng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，提升患者的訓(xùn)練積極性。尹大維等的相關(guān)研究也顯示，對(duì)阿爾茨海默病患者進(jìn)行認(rèn)知和生活能力的訓(xùn)練具有較高的可行性，不僅能夠有效改善患者的生活自理能力，緩解患者和家庭的壓力，另一方面患者經(jīng)過訓(xùn)練后認(rèn)知和生活能力的提升也有利于加強(qiáng)患者與周圍環(huán)境的互動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練效果，形成良性循環(huán)，促進(jìn)患者疾病和生活的改善。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6 個(gè)月的認(rèn)知和日常生活能力訓(xùn)練，試驗(yàn)組BEHAVE-AD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的訓(xùn)練總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一效果主要體現(xiàn)在康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者認(rèn)知和生活能力的改善。吳仕英等研究指出，阿爾茨海默病患者的認(rèn)知受損表現(xiàn)為多個(gè)方面，因此對(duì)患者的認(rèn)知干預(yù)應(yīng)面面俱到、綜合干預(yù)。在本研究中，認(rèn)知訓(xùn)練從定向力、記憶力、語言、執(zhí)行能力等方面全面開展，循序漸進(jìn)，且各種訓(xùn)練方式簡(jiǎn)單易學(xué)，可行性高，易于陪護(hù)人員、家屬和患者執(zhí)行，認(rèn)知功能和日常生活能力的訓(xùn)練在一定程度上能夠提高患者的腦細(xì)胞興奮性，改善大腦的能量代謝，延緩癡呆進(jìn)展。

綜上所述，對(duì)阿爾茨海默病患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練，可有效改善患者認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，訓(xùn)練效果顯著，值得臨床應(yīng)用。