高蛋白比例的營養(yǎng)管理在顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者中的應用效果

鐘友娣 汪興玲 潘朝勇

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院危重癥醫(yī)學科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東肇慶 526060

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）并發(fā)中樞性低鈉血癥的發(fā)生率約為33.04%，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱為低鈉性腦病，分為腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）和抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），均具有低鈉血癥、意識障礙、頭痛頭暈及惡心嘔吐等特點。CSWS 是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，腎臟保鈉功能下降，血容量下降引起的低鈉血癥。SIADH 是指丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損，促腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素分泌異常，尿鈉排出增加，腎對水的重吸收增加，導致低血鈉、低血漿滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床表現(xiàn)。顱腦損傷并發(fā)血鈉異常的發(fā)生率與患者損傷部位相關(guān)，罹患硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫及彌漫性軸索損傷的比例較高，同時患者死亡率也較高。也有報道顯示，顱腦損傷程度越重，中樞性低鈉血癥發(fā)病時間縮短，持續(xù)時間延長。因此，低鈉血癥一經(jīng)確診臨床醫(yī)生應立即予以補液補鈉以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，此時患者往往有明顯的血容量下降，先給予等滲葡萄糖鹽水快速補充血容量。對于伴有低蛋白血癥患者，為了更快地糾正膠體滲透壓常靜脈輸注人血白蛋白。但白蛋白價格昂貴，來源受限，與目前醫(yī)?？刭M的大趨勢相背；另一方面，靜脈輸注白蛋白的總量有限，難以長期維持血漿白蛋白水平，隨著骨骼肌蛋白庫的消耗，患者體重下降，負氮平衡明顯，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，延緩創(chuàng)傷修復。為減低醫(yī)療費用，改善患者營養(yǎng)狀況，從腸內(nèi)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）兩種方式提高這類患者的蛋白質(zhì)供給量，由常規(guī)1.0～1.5 g/（kg·d）提升到2.0～2.2 g/（kg·d）。同時給予足夠的熱量應對高代謝。本研究旨在探討高蛋白比例的營養(yǎng)支持對顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者短期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的98 例顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組（49 例）和對照組（49 例），兩組患者多有2 種以上損傷類型。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、損傷類型、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、改良危重患者營養(yǎng)風險篩查（modified nutrition risk in the critically ill score，mNu tric）評分、格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查證實顱腦損傷診斷；②血鈉水平＜135 mmol/L；③腎臟功能正常。排除標準：①伴脊髓損傷、心肺損傷、腹部損傷、腎功能損害患者；②有心肺復蘇術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批文號：肇慶市第二人民醫(yī)院20171220）。參與者家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者營養(yǎng)干預前一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予原發(fā)病相應治療、補鈉治療和不同蛋白比例方案的營養(yǎng)管理，兩組營養(yǎng)干預均持續(xù)14 d。

1.2.1 補鈉方案 補鈉公式為補充量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性0.5）。對于診斷為SIADH 引發(fā)低鈉血癥的患者，對其限水，調(diào)整脫水藥劑量，同時補鈉，具體細節(jié)由主管醫(yī)師按補鈉原則進行；同時亦注重原發(fā)腦損傷的治療，并積極防治并發(fā)癥。此外，補鈉過程不能太快。

1.2.2 營養(yǎng)篩查和評定 入科后24 h 內(nèi)應用mNutric評分標準進行營養(yǎng)風險篩查，使用主觀全面營養(yǎng)評定法（subjective globel assessment，SGA）進行營養(yǎng)狀況評估。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、監(jiān)測、評估 兩組患者均采用短肽類營養(yǎng)素經(jīng)鼻胃管或鼻腸管管飼，采用營養(yǎng)泵滴注；滴注時抬高床頭15°～30°，注意營養(yǎng)液的溫度、濃度；滴注速度為40～120 ml/h。依據(jù)患者胃腸耐受情況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度、濃度、總量，對胃腸不耐受情況進行相應處理；重復評估、實施、監(jiān)測等綜合處理流程，確保營養(yǎng)治療進行。1.2.4蛋白供給量 對照組的蛋白供給量為1.0～1.5 g/（kg·d），試驗組蛋白供給量為2.0～2.2 g/（kg·d）；兩組患者均給予等熱量。

1.2.5 每例患者每日所需總熱量和總蛋白計算 ①理想體重：理想體重=身高-105，當理想體重與實際體重有差別時，按以下方法校正。BMI＜18.5 kg/m，校正體重=實際體重；BMI≥18.5 kg/m，校正體重=理想體重。②每日總熱量估算：總熱量=校正體重（kg）×（20～25）kcal/（kg·d）。③總蛋白供給量：總蛋白供給量=腸內(nèi)供給量+腸外供給量。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 ①記錄兩組患者住院期間低鈉血癥糾正所需時間和總住院時間；②檢測兩組患者的腎功能，包括24 h 尿量、尿素氮、血肌酐；③比較兩組患者干預前后的血清指標，包括血清白蛋白水平、淋巴細胞計數(shù)；④記錄兩組患者住院期間的低鈉血癥復發(fā)率和住院期間的死亡率。

1.3.2 評價標準 低鈉血癥糾正所需時間=低鈉血癥恢復正常血鈉水平時住院天數(shù)-首次發(fā)現(xiàn)低鈉血癥時住院天數(shù)。低鈉血癥復發(fā)率=血鈉恢復正?；颊咴俅纬霈F(xiàn)低鈉血癥的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)干預后低鈉血癥糾正所需時間及住院時間的比較

試驗組的低鈉血癥糾正所需時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者營養(yǎng)干預后低鈉血癥糾正所需時間及住院時間的比較（d，±s）

2.2 兩組患者營養(yǎng)干預前后腎功能的比較

兩組患者干預前的尿素氮、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組患者營養(yǎng)干預后的24 h 尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。營養(yǎng)干預后，兩組患者的尿素氮水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。營養(yǎng)干預后，試驗組患者的肌酐水平高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者干預后的尿素氮、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者營養(yǎng)干預前后腎功能的比較（±s）

2.3 兩組患者營養(yǎng)干預前后血清指標的比較

營養(yǎng)干預前，兩組患者的血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。營養(yǎng)干預后，試驗組患者的血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者營養(yǎng)干預后的血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)水平高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者營養(yǎng)干預后的血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)水平與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者營養(yǎng)干預前后血清指標的比較（±s）

2.4 兩組患者營養(yǎng)干預后低鈉血癥復發(fā)率和住院死亡率的比較

營養(yǎng)干預后，試驗組患者的低鈉血癥復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者低鈉血癥復發(fā)率和住院死亡率的比較[n（%）]

3 討論

TBI 患者機體代謝的基本特征是高代謝，分為落和漲兩個階段，漲落反應的程度和持續(xù)時間受損傷嚴重程度的影響。傷后12～24 h 為消落期，表現(xiàn)為低分解和低合成代謝，此時血糖升高、外周血管收縮、外周組織灌注量減少，優(yōu)先保障心腦臟器血供，以維持生命及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；3～4 d 后進入第二期，為高合成和高分解代謝并存，且分解代謝大于合成代謝，因兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌，促使炎癥介質(zhì)釋放，肌肉蛋白分解，供應急性期蛋白合成，而白蛋白合成被抑制。其可消耗約20%的機體骨骼肌蛋白，發(fā)生負氮平衡。對于TBI 患者，營養(yǎng)支持前均要進行營養(yǎng)風險篩查，此類患者多處于昏迷狀態(tài)，指南推薦應用mNutric 評分進行營養(yǎng)風險篩查，其涵蓋了患者疾病的嚴重程度和營養(yǎng)狀況；推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，EEN優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。因EEN 能對腸道黏膜滋養(yǎng)，減少細菌移位，提高腸道耐受性和免疫力，更符合腸道生理。但因TBI 患者能量需求變化大，研究顯示其代謝率為132%～300%，對蛋白的需求高，且因顱腦損傷導致下丘腦-垂體功能紊亂，患者嘔吐、腹脹發(fā)生率高；腦腸軸調(diào)節(jié)異常，對EN 的耐受性差；存在高分解代謝，肌肉蛋白分解增多，手術(shù)治療和創(chuàng)口丟失蛋白組織多，患者的血清白蛋白水平普遍下降。此時給予TBI 患者高蛋白比例的營養(yǎng)支持可以及時補充外源性氨基酸以減少機體自身肌肉和內(nèi)臟蛋白分解，最好的首選補充途徑是EN。本研究的營養(yǎng)支持途徑主要以EN 為主，當mNutric 評分≥5 分時，在患者血流動力學穩(wěn)定的前提下立即啟動EN；在EN 給予的熱量不足60%，持續(xù)5～7 d 后，才給予輔助性腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，SPN），符合TBI 患者營養(yǎng)管理指南推薦。

為減少TBI 并發(fā)的低鈉血癥復發(fā)，必須恢復患者的血容量正常。正常血漿和組織間液的滲透壓中的90%～95%來源于單價離子Na、Cl、HCO，正常血漿含有7%蛋白質(zhì)，而組織間液僅含有0.05%～0.35%，血漿蛋白不能自由透過毛細血管，對維持血管內(nèi)外液體的交換和血容量具有十分重要作用。提升TBI 患者血漿蛋白至正常就能維持血容量的穩(wěn)定。TBI 患者原發(fā)病危重，EN 實施中胃腸耐受性差，本研究優(yōu)先選擇短肽類營養(yǎng)素，避免整蛋白加重胃腸道的消化吸收負擔，促進營養(yǎng)素經(jīng)腸道吸收，在肝臟合成更多的血漿白蛋白，以維持患者血容量的穩(wěn)定，減少TBI 并發(fā)的低鈉血癥復發(fā)。短肽類每100 克提供18.1 g 蛋白質(zhì)，試驗組和對照組按20%～25%的濃度配制，總量為500～2000 ml/d，能提供18～68 g 蛋白質(zhì)；試驗組依據(jù)每日蛋白總需要量額外在營養(yǎng)液中分3 次添加乳清蛋白，增加蛋白供給量；由營養(yǎng)醫(yī)師、主管醫(yī)師、床位主管護士三者聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測患者的胃腸耐受性，對胃腸不耐受情況進行相應的處理，逐漸滴定，緩慢達到目標熱量，保證每日蛋白質(zhì)的供給達標；維持患者的膠體滲透壓和血容量的穩(wěn)定。在這種綜合治療模式管理下，試驗組低鈉血癥糾正需要的時間短于對照組，復發(fā)率低于對照組，血鈉糾正后24 h 尿量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示TBI 患者的內(nèi)環(huán)境快速趨向穩(wěn)定；復查血清白蛋白水平、淋巴細胞計數(shù)水平更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示營養(yǎng)狀況改善，機體免疫力改善，提示高蛋白比例的營養(yǎng)支持可以改善低鈉血癥患者的短期療效。隨著住院時間延長，兩組患者的尿素氮、肌酐、住院時間和住院的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），顯示其不會增加患者的腎臟損害，提示高蛋白比例的營養(yǎng)支持相對安全。對患者住院時間和住院死亡預后改善不明顯的主要原因還是患者本身的顱腦損傷類型對疾病轉(zhuǎn)歸的影響起決定作用，尤其是重型顱腦損傷患者的預后更差。

綜上所述，高蛋白比例的營養(yǎng)支持可以改善顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥患者的短期療效，適當改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于免疫力的恢復，短時期的高蛋白比例供給不會引發(fā)腎臟損害。