急診留觀老年社區(qū)獲得性肺炎患者病原學分析

王 嬌

北京京煤集團總醫(yī)院急診科，北京 102300

老年患者社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）發(fā)病率高，死亡率高。某研究發(fā)現(xiàn)，平均年齡為67 歲的CAP 患者，其30 d 病死率可達8.2%，80 歲以上患者高達16.1%。這與老年肺炎患者癥狀不典型，病情迅速進展、容易累及多臟器、易于并發(fā)藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。準確的初始經(jīng)驗性用藥對提高治愈率、迅速扭轉(zhuǎn)病情、改善預(yù)后具有重要作用。近年來，由于老年患者多有長期、反復(fù)使用抗生素病史，致使CAP 中病原學出現(xiàn)多樣性。為提高預(yù)后，需要了解當?shù)爻Ｒ娭虏【≡瓕W分布特點，準確初始經(jīng)驗性治療，并依據(jù)病原學回報結(jié)果，及時調(diào)整，特別是對于基層醫(yī)院，更需要實時掌握病原學動向。故本研究對北京京煤集團總醫(yī)院診斷為CAP 的急診留觀老年患者共79 例病原學進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京京煤集團總醫(yī)院2020年3月至2021年10月診斷為CAP 的79 例急診留觀住院老年患者進行回顧性分析，其中男48 例（60.7%），女31 例（39.3%）；年齡60～100 歲，中位年齡84 歲。CAP 診斷標準符合中華醫(yī)學會胸科學會2016年臨床實踐指南。納入標準：①年齡＞60 歲；②住院24 h 以上；③臨床資料如病例人口學資料、病史、實驗室檢查、影像學、治療方案、病情轉(zhuǎn)歸等資料完整。排除標準：病例資料不完整。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

采用回顧性分析，對于符合納入標準的患者，綜合分析其一般資料、既往病史、吸煙史、臨床表現(xiàn)、痰培養(yǎng)結(jié)果、影像學資料、住院期間呼吸機使用情況、此次入院前1年是否有抗生素濫用，并進行統(tǒng)計學分析。

1.3 觀察指標及評價標準

痰培養(yǎng)符合下述標準：清醒患者晨起清水漱口后，用力咳深部痰液于無菌痰杯中送檢；昏迷患者行口腔護理后，采用無菌吸痰管進入氣道吸痰送檢；需要行纖維支氣管鏡的病人則經(jīng)支氣管鏡取單套管痰液送檢；以上標本均為取入院后第1、2、3日清晨痰液，連續(xù)送檢；痰標本涂片檢查每低倍鏡下鱗狀上皮細胞＜10 個、多核白細胞＞25 個，或二者比例＜1∶2.5 為合格標本，進行細菌培養(yǎng)，如果兩次培養(yǎng)為同一細菌，則認為是致病病原菌?；旌细腥径x為1 種以上致病菌感染。多重耐藥菌感染是指對抗菌譜范圍內(nèi)，3類或3 類以上的抗菌藥物不敏感的細菌，通常不敏感包括耐藥和中介兩種情況。抗生素濫用定義為超量、未嚴格按照指征使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P，P）]表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。對混合感染與單細菌感染進行單因素分析；采用條件向前法對篩選出的單因素指標進行多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 79 例患者的基礎(chǔ)疾病分布情況

79 例患者存在基礎(chǔ)疾病如下：合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病23 例（29.1%），病程10～50年，中位病程23（14，44）年；合并糖尿病27 例（34.2%），病程5～50年，中位病程30（10，40）年；合并腦血管病變20 例（25.3%），病程3～20年，中位病程8（5，17）年；合并高血壓病38 例（48.1%），病程8 ～28年，中位病程16（12，24）年；合并冠心病24 例（30.4%），病程4～39年，中位病程22（9，30）年；合并肝腎功能損害的18例（22.8%），病程5～14年，中位病程8（6，12）年；合并類風濕性關(guān)節(jié)炎等風濕免疫病3 例（3.8%），病程10～19年，中位病程15（10，19）年；無其他任何合并癥的2例（2.5%）。

2.2 79 例患者的臨床表現(xiàn)分布情況

79 例患者中，重癥肺炎10 例（10.1%），以咳嗽癥狀起病18 例（22.8%），呼吸困難起病24 例（30.4%），意識障礙起病10 例（12.6%），發(fā)熱起病24 例（30.4%），其他癥狀起病3 例（3.8%）。

2.3 79 例患者的病原學資料情況

2.3.1 細菌培養(yǎng)結(jié)果 所有病例中，67 例有痰培養(yǎng)結(jié)果，12 例痰培養(yǎng)陰性。在痰培養(yǎng)陽性病例結(jié)果中，混合感染27 例（34.2%），單細菌感染40 例（50.6%）。菌種分布為：鮑曼不動桿菌17 例（21.5%），其中多重耐藥8 例（47.1%）；肺炎克雷伯菌21 例（26.6%），其中多重耐藥2 例（9.5%）；大腸埃希菌2 例（2.5%）；銅綠假單胞菌24 例（30.4%），其中多重耐藥4 例（16.7%）；其他菌種14 例（17.7%）；真菌培養(yǎng)陽性21 例（26.6%），其中白色念珠菌14 例（17.7%）。

2.3.2 混合感染與單細菌感染患者臨床特點的單因素分析 混合感染患者抗生素濫用史，既往合并呼吸系統(tǒng)疾病，合并2 型糖尿病，依賴胃管、尿管率，臥床率，合并多重耐藥菌感染率均高于單細菌感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而單純感染與混合感染患者在長時間呼吸機使用、年齡、性別、長期養(yǎng)老院居住及吸煙史等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 混合感染與單細菌感染患者臨床特點的單因素分析[n（%）]

2.3.3 混合感染與單細菌感染的多因素logistic 回歸分析 以是否為混合感染為因變量 （混合感染=1，單細菌感染=0），以依賴尿管、胃管，臥床狀態(tài)，抗生素濫用，呼吸系統(tǒng)疾病，2 型糖尿病，多重耐藥菌感染為自變量，進行l(wèi)ogistic 回歸分析，多因素分析賦值情況見表2，采用Forward：LR 法篩選變量。結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染、2 型糖尿病是老年CAP 混合感染的獨立危險因素（P＜0.05，OR＞1）（表3）。

表2 多因素分析變量賦值情況

表3 混合感染與單細菌感染的多因素logistic 回歸分析

3 討論

老年患者CAP 為常見多發(fā)病，往往進展迅速，醫(yī)療花費高，各種合并癥發(fā)生率較高。老年人的免疫功能低下，恢復(fù)能力減退，故高齡患者的CAP 病死率更高。因宿主因素、病原菌等情況極其復(fù)雜，治療需要依據(jù)病人特點、感染類型、抗生素暴露史、細菌是否定植、當?shù)亓餍胁W特點等進行個體化選擇。初始抗生素準確覆蓋病原學對于提高治愈率，改善預(yù)后具有重要作用。既往研究顯示，CAP 主要以肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌多見，其次為金黃色葡萄球菌、病毒等。近年來，由于老年患者多有長期、反復(fù)使用抗生素病史，致使CAP 中，肺炎鏈球菌已未必是主要致病菌。在本研究中，通過對北京京煤集團總醫(yī)院急診留觀CAP 患者做病原學回顧性分析，結(jié)果顯示，北京京煤集團總醫(yī)院急診住院老年CAP 患者感染病原菌以陰性桿菌感染為主，與既往研究中經(jīng)驗性CAP 病原學不一致，其中感染率最高的為銅綠假單胞菌，耐藥率最高的為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌耐藥原因考慮為其較大的獲得性克隆傳播能力及耐藥性。本研究同時發(fā)現(xiàn)真菌感染的發(fā)病率也相對較高，因此對于抗菌效果不佳的患者，需要警惕真菌感染可能，并早期留取病原學，必要時可經(jīng)驗性抗真菌治療。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，混合感染好發(fā)于存在基礎(chǔ)疾病的患者，如基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病及2 型糖尿?。换旌细腥驹诖舜瘟粲^住院前1年抗生素濫用率多于單細菌感染；混合感染依賴胃管、尿管等需要反復(fù)侵入性操作率高于單細菌感染患者；混合感染相對于單細菌感染患者，多重耐藥菌感染率更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素分析顯示，多重耐藥菌感染及2 型糖尿病是引發(fā)老年CAP 混合感染的獨立危險因素（P＜0.05）。既往研究顯示，混合感染可以加劇患者臨床癥狀，嚴重影響患者治療結(jié)局和預(yù)后。其機制可能為多細菌群落中的物種之間可能存在細菌相互作用，這可能與在涉及生物膜形成的多細菌感染中，細菌獲得了競爭優(yōu)勢相關(guān)，例如對抗菌藥物的被動耐藥性等，臨床上應(yīng)引起重視。

綜上所述，對老年CAP 患者在選擇抗生素時應(yīng)早期明確病原菌，有的放矢地合理應(yīng)用抗生素，以提高療效，減少耐藥菌的產(chǎn)生。對于痰培養(yǎng)陽性結(jié)果，首先判斷標本可信度，也要綜合判斷分離菌是定植菌還是致病菌，以達到盡量正確地診斷和治療。銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌是老年醫(yī)院獲得性肺炎的常見分離菌，多見于有基礎(chǔ)疾病，免疫功能較低，既往反復(fù)使用廣譜抗生素病史的患者。白色念珠菌感染有增加趨勢，其為口腔常見定植菌，也是侵襲性肺部真菌感染的致病菌，需要引起重視。本研究發(fā)現(xiàn)，北京京煤集團總醫(yī)院老年患者CAP 分離細菌出現(xiàn)與醫(yī)院獲得性肺炎細菌類似細菌譜，2 型糖尿病和多重耐藥菌感染是混合感染的危險因素，需要臨床醫(yī)生更加關(guān)注，在臨床工作中應(yīng)定期總結(jié)歸納本醫(yī)院最好是本科室的病原學流行病學資料，及時調(diào)整初始經(jīng)驗性抗生素選擇，積極標本送檢，依據(jù)藥敏及時調(diào)整，以達到國內(nèi)外指南對CAP 合理診療的要求。

本研究局限性在于，僅針對北京京煤集團總醫(yī)院急診住院老年患者作為研究對象，為單中心結(jié)果，可能會導(dǎo)致研究的偏差。此外，未檢出病原菌的病例，可能是受限于北京京煤集團總醫(yī)院檢測技術(shù)及檢測范圍，需要繼續(xù)提高CAP 致病菌的檢測技術(shù)及標本送檢率，重視病毒和不典型病原的檢測，提高病原的檢出率。