CT腦灌注成像聯(lián)合平均動脈壓在重癥顱腦外傷患者中的診斷價值及與預(yù)后的關(guān)系

李世清 宋增亮

南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌 330000

重癥顱腦外傷屬于神經(jīng)外科臨床急危癥，由于社會各類車輛的持續(xù)增多，安全意識有待提高，導(dǎo)致意外事故發(fā)生率呈逐年上升趨勢，增加重癥顱腦外傷發(fā)生率。重癥顱腦外傷發(fā)病急且突然，主要是由于遭受外界暴力直接或間接作用而發(fā)病，導(dǎo)致臨床診斷、治療難度較大，患者病死率高，臨床癥狀嚴(yán)重，后遺癥多，使得患者及家屬對臨床救治工作提出更高要求。既往研究表明，重癥顱腦外傷患者格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow coma index score，GOS）與CT 腦灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）聯(lián)合分析病情，能為臨床治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。當(dāng)前，國內(nèi)單純CTP 用于重癥顱腦外傷患者中相對較多，而聯(lián)合MAP 用于臨床研究較少。國外學(xué)者研究表明，重癥顱腦外傷患者發(fā)病后由于血-腦屏障已破壞，導(dǎo)致CTP 受MAP 影響較大，從理論上來看，二者聯(lián)合對重癥顱腦外傷患者的診治、預(yù)后評估價值更大。因此，本研究以重癥疑似顱腦外傷患者為研究對象，探討CTP 聯(lián)合MAP 在重癥顱腦外傷患者中的診斷價值及與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2021年2月南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)外科收治的90 例重癥疑似顱腦外傷患者作為研究對象，其中男54 例，女36 例；年齡19～70 歲，平均（57.83±5.62）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～31 kg/m，平均（24.34±5.32）kg/m；外傷到入院時間1～6 h，平均（2.53±0.71）h；受傷原因：高空墜落32例，鈍物擊打17 例，交通事故41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均為重癥；②雙側(cè)后一側(cè)瞳孔三大，對光反射消失；③能完成CTP、MAP檢查，并完成6 個月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、嚴(yán)重肝腎功能異?；蜻^敏體質(zhì)者；②伴有肺心病、呼吸抑制及煩躁不安者；③受傷時間難以明確，術(shù)后顱內(nèi)再次出血或無法完成CTP 檢查者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：L-KY-2022001），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

①所有患者入院后均常規(guī)行頭顱CTP 檢查，具體方法如下。采用飛利浦Brilliance iCT256 層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，檢查前詢問患者/家屬基本情況，包括：藥物過敏史、禁忌癥等。檢查時取仰臥位姿勢，先行常規(guī)頭顱CT 平掃，設(shè)定層厚9 mm、間隔9 mm，管電壓為120 kV、管電流為125 mAs，掃描速度為0.27 s/轉(zhuǎn)。待上述操作完畢后對患者行CTP 檢查，借助高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺注射液[拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字H20000494，生產(chǎn)批號：201843151，規(guī)格：75 ml∶22.5 g（I）]30 ml（370 mgI/ml），生理鹽水（陜西誠信制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61023 395，生產(chǎn)批號：20178716，規(guī)格：100 ml∶0.9 g）20 ml，控制注射速度為5.0 ml/s，延遲5 s 后開始灌注掃描，采用Brain standard 掃描模式，設(shè)定管電壓為80 kV、管電流125 mAs，探測器為64 mm×1.25 mm，掃描轉(zhuǎn)速為0.4/轉(zhuǎn)，間隔為5.5 s，設(shè)定層厚5 mm，間距5 mm，掃描速度為130 mm，連續(xù)完成15 次掃描，共獲得幀圖像390 個。②圖像后處理。將最終獲得的數(shù)據(jù)與圖像傳輸?shù)絇hilips 計算機(jī)斷層圖像后處理工作站（extended brilliance workspace，EBW）4.0 中，常規(guī)完成腦血流灌注率（cerebral blood perfusion rate，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）及對比劑達(dá)峰時間（time to peak contrast，TTP），并將獲得的圖片轉(zhuǎn)變?yōu)椴噬珗D片，以臨床最終檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析其診斷價值。采用有創(chuàng)動脈壓通過計算獲得患者M(jìn)AP 水平。根據(jù)CTP 與MAP 結(jié)果指導(dǎo)臨床治療，密切觀察患者病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①預(yù)后評估?；颊哌M(jìn)行6個月隨訪，并以格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（Glasgow coma index score，GOS）作為預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)，其中1 分為死亡；2 分為植物生存，且患者長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；3 分：重殘，需他人照顧；4 分：中殘，但是患者能自理生活；5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。②相關(guān)性分析。采用Pearson相關(guān)性分析軟件對確診的重癥顱腦外傷患者CTP 參數(shù)、MAP 水平與預(yù)后GOS 評分進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 頭顱CTP 檢查在重癥顱腦外傷患者中的診斷價值

90 例重癥疑似顱腦外傷患者經(jīng)臨床檢查最終確診62 例，確診率為68.89%。頭顱CTP 檢查最終確診57 例，與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷符合率為85.56%（77/90）。診斷靈敏度為85.48%（53/62），特異度為85.71%（24/28），陽性預(yù)測值為92.98%（53/57），陰性預(yù)測值為72.73%（24/33）（表1）。

表1 頭顱CTP 檢查在重癥顱腦外傷患者中的診斷價值（例）

2.2 重癥顱腦外傷與非重癥顱腦外傷患者CTP 參數(shù)及MAP 水平的比較

重癥顱腦外傷患者均完成CTP 與MAP 檢測，結(jié)果顯示，重癥顱腦外傷CBF、CBV、MAP 水平低于非重癥顱腦外傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MTT、TTP時間長于非重癥顱腦外傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 重癥顱腦外傷與非重癥顱腦外傷患者CTP 參數(shù)及MAP 水平的比較（±s）

2.3 預(yù)后評估及相關(guān)性分析

62 例確診的重癥顱腦外傷患者均完成GOS 評分，得分在1～4 分，平均（3.13±0.63）分。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，重癥顱腦外傷患者GOS 評分與CBF、CBV、MAP 水平呈負(fù)相關(guān)，與MTT、TTP 呈正相關(guān)（P＜0.05）（表3）。

表3 重癥顱腦外傷患者GOS 評分與CTP、MAP 的相關(guān)性

3 討論

顱腦外傷屬于臨床常見病，損傷嚴(yán)重者可引起較高的致殘率與致死率。由于顱腦外傷患者病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏典型性，再加上部分患者伴有昏迷，導(dǎo)致臨床診療難度較大。近年來，CTP 聯(lián)合MAP 在重癥顱腦外傷患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究結(jié)果顯示，90 例重癥疑似顱腦外傷患者經(jīng)臨床檢查最終確診62 例，確診率為68.89%。頭顱CTP 檢查最終確診57 例，與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷符合率為85.56%（77/90）。診斷靈敏度為85.48%（53/62）、特異度為85.71%（24/28），提示CTP 聯(lián)合MAP 用于重癥顱腦外傷患者中具有較高的診斷效能，能為臨床診療提供參考依據(jù)。CTP 是臨床上常用的影像學(xué)檢查方法，通過對患者外周靜脈注射造影劑后，采用設(shè)備對相關(guān)區(qū)域進(jìn)行連續(xù)動態(tài)掃描，可獲得CBF、CBV、MAP 參數(shù)，均能反映腦組織的血液動力學(xué)特征，能通過腦血液灌注情況對腦部疾病做出準(zhǔn)確的評估與分析。既往研究表明，腦組織缺血缺氧是重癥顱腦外傷患者常見的病理生理改變，亦是重癥顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷的主要原因。CBF 是指單位時間內(nèi)流經(jīng)特定腦區(qū)的血液容量，能反映該區(qū)域腦組織低灌狀態(tài)；而CBV 是指特定腦區(qū)內(nèi)包括毛細(xì)血管與大血管內(nèi)的血液總?cè)萘?，其表達(dá)水平降低說明區(qū)域容量血管血容量不足而處于缺血狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，重癥顱腦外傷CBF、CBV、MAP 水平低于非重癥顱腦外傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MTT、TTP 時間長于非重癥顱腦外傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示重癥顱腦外傷患者發(fā)病后外傷區(qū)域腦灌注下降，全腦區(qū)域灌注下降，處于低灌注狀態(tài)，腦組織處于不同程度缺血缺氧，并引起腦缺血損害。

MAP 是指一個心動周期中的平均動脈壓，正常人MAP 為70～105 mmHg。但是，重癥顱腦外傷患者由于大部分血-腦屏障被破壞，導(dǎo)致患者M(jìn)AP 水平降低，所以二者聯(lián)合檢查用于重癥顱腦外傷患者中，能發(fā)揮不同優(yōu)勢，對臨床診治和預(yù)后評估具有更好的價值。本研究結(jié)果顯示，所有患者均完成GOS 評估，并對CTP 與MAP 水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，重癥顱腦外傷患者平均GOS 評分為（3.13±0.63）分；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，重癥顱腦外傷患者GOS 評分與CBF、CBV、MAP 水平呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與MTT、TTP 呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示重癥顱腦外傷患者能獲得良好的預(yù)后，且與CTP與MAP 水平存在強(qiáng)相關(guān)性。因此，臨床上對于重癥顱腦外傷患者，應(yīng)加強(qiáng)患者CTP 檢查，并動態(tài)監(jiān)測MAP水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，CTP 用于重癥顱腦外傷患者中均具有較高的診斷價值，與MAP 聯(lián)合檢查可指導(dǎo)臨床治療，且與患者預(yù)后存在強(qiáng)相關(guān)性，能為臨床診療提供參考依據(jù)。