蔡宇平 陳育人 陳 曉 許德明 林新強
莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,福建莆田 351100
目前經(jīng)開腹肝部分切除術(shù)是肝癌的重要治療手段,經(jīng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,疼痛強,應(yīng)激反應(yīng)大,免疫功能被抑制,并發(fā)癥多,影響術(shù)后快速康復(fù)。因此充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)由Blanco 等提出常用于乳腺及胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛并取得良好效果,而在圍手術(shù)期上腹部手術(shù)中應(yīng)用較少。另腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)其阻滯腹直肌與腹直肌后鞘之間的T肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)前皮支神經(jīng)可有效阻斷前腹壁正中切口的疼痛傳導(dǎo)。而對于圍手術(shù)期經(jīng)開腹肝癌切除術(shù)術(shù)后快速康復(fù)而言,完善的區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉以及聯(lián)合使用阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略尤為重要,其可以完善鎮(zhèn)痛效果,有效減少應(yīng)激及并發(fā)癥,促進患者快速康復(fù)。本研究旨在探究前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯在開腹肝癌切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,為臨床提供參考。
選取2019年10月至2021年5月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60 例擇期行肋緣下開腹肝癌切除術(shù)患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為S 組和C 組,每組各30 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、手術(shù)時間等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批,患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。
表1 兩組患者臨床資料的比較
納入標(biāo)準(zhǔn):符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);性別不限;年齡45~70 歲;體重50~75 kg,BMI 19~28 kg/m;ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級;術(shù)前血紅蛋白濃度>90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肺、腦系統(tǒng)疾??;明顯凝血功能異常;對羅哌卡因等局麻藥有過敏史者;穿刺部位有炎癥等。
入室后均予開放靜脈通道,并常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、呼氣末CO分壓、心率(heart rate,HR)、Narcotrend 指數(shù)、手術(shù)體積描計指數(shù)(surgical pleth index,SPI)等。
S 組行SAPB 復(fù)合RSB 聯(lián)合全身麻醉。在麻醉誘導(dǎo)30 min 前由同一位高年資麻醉醫(yī)師行神經(jīng)阻滯操作。RSB:取仰臥位,予以消毒鋪巾,使用線性超聲探頭(美國GE 公司LOGIQ e)水平放置于右肋緣下腹直肌處,使用神經(jīng)封閉針(八光株式會社,注冊編號20163151785,規(guī)格:22 G)平面內(nèi)進針置于右腹直肌與腹直肌后鞘之間,回抽確認(rèn)無血無氣,先后分次予以0.5%羅哌卡因(AstraZeneca,產(chǎn)品批號:NBGL,規(guī)格:100 mg:10 ml)15 ml。SAPB:參照Blanco 等操作方法,取左側(cè)臥位,予以消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)下穿刺針針尖經(jīng)背闊肌和前鋸肌后達第8 肋骨表面(即前鋸肌深面),先后分次予以0.5%羅哌卡因30 ml。在操作完成30 min 后,采用針刺及消毒棉簽測定感覺阻滯平面,明確具阻滯效果后再行全身麻醉,無確切效果考慮阻滯失敗將其剔除研究。C 組不予神經(jīng)阻滯。
兩組均予全憑靜脈麻醉,誘導(dǎo)均予丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,產(chǎn)品批號:20190405,規(guī)格:200 mg∶20 ml)2 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,產(chǎn)品批號:11A2011A2,規(guī)格:50 μg∶1 ml)0.5 μg/kg,羅庫溴胺(浙江仙琚制藥股份有限公司,產(chǎn)品批號:EA2170,規(guī)格:50 mg∶5 ml)1.0 mg/kg,待Narcotrend 指數(shù)在40~50、肌松可行氣管內(nèi)插管,術(shù)中均予肺保護通氣策略通氣。靶控維持調(diào)整丙泊酚2~8 mg/(kg·min)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,產(chǎn)品批號:10A05021,規(guī)格:1 mg)0.05~0.30 μg/(kg·min),麻醉深度維持Narcotrend 指數(shù)在40~60,持續(xù)泵注順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,產(chǎn)品批號:20052403,規(guī)格:5 mg)維持肌松。術(shù)中血壓超術(shù)前基礎(chǔ)值20%則追加瑞芬太尼、丙泊酚,術(shù)中若血壓下降超術(shù)前基礎(chǔ)值20%,則予間羥胺(北京永康制藥藥業(yè)有限公司,產(chǎn)品批號:21050938,規(guī)格:1 ml∶10 mg)0.5 mg,當(dāng)心率<50 次/min則予山莨菪堿(安徽長江藥業(yè)有限公司,產(chǎn)品批號:21042905,規(guī)格:10 mg∶1 ml)2 mg 處理。手術(shù)結(jié)束蘇醒拔出氣管導(dǎo)管后行靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。PCIA 配方:舒芬太尼3 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司,產(chǎn)品批號:3E011S,規(guī)格:50 mg∶5 ml)250 mg+帕洛諾司瓊(南京先聲東元制藥有限公司,產(chǎn)品批號:95-190101,規(guī)格:0.25 mg∶5 ml)1.0 mg+生理鹽水稀釋至150 ml。PCIA 參數(shù):負(fù)荷量3 ml,持續(xù)輸注量2 ml/h,單次追加量2 ml,鎖定時間15 min。
①比較兩組切皮前(T),切皮后5、30、60 min(T~T),術(shù)畢(T)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR 及SPI。②比較兩組患者術(shù)中瑞芬太尼的用量,及術(shù)后12、24 h 的PCIA 按壓次數(shù);③術(shù)后2、6、12、24 h 靜息、咳嗽時的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分,總分0~10 分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。④術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈)的發(fā)生情況。
兩組患者T、T時MAP、HR、SPI 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組T~T時的HR、MAP、SPI 均高于T,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。S 組T~T的HR、MAP、SPI 低于C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2~4)。
表2 兩組患者不同時間點MAP 的比較(mmHg,±s)
表3 兩組患者不同時間點HR 的比較(次/min,±s)
表4 兩組患者不同時間點SPI 的比較(±s)
靜息狀態(tài)下,兩組術(shù)后2 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。S 組在術(shù)后12、24 h 的VAS 評分低于本組2 h,C 組術(shù)后6 h 的VAS 評分高于2 h,術(shù)后24 h 的VAS 評分低于2 h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。S 組術(shù)后6、12 h 的VAS 評分低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。
表5 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息狀態(tài)下VAS 評分的比較(分,±s)
咳嗽狀態(tài)下,兩組術(shù)后2 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6 h 的VAS 評分高于同組術(shù)后2 h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。S 組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分低于C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表6)。
表6 兩組患者術(shù)后不同時間點咳嗽狀態(tài)下VAS 評分的比較(分,±s)
S 組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA按壓次數(shù)少于C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表7)。
表7 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)的比較(±s)
S 組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表8)。
表8 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]
近年來,快速外科康復(fù)理念倡導(dǎo)全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯,減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,加速患者快速康復(fù)。區(qū)域阻滯技術(shù)愈加被用于腹部手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。
SAPB 作為一種新周圍神經(jīng)阻滯技術(shù),鎮(zhèn)痛效果確切,操作方便,并發(fā)癥少。相關(guān)研究表明,低位SAPB 通過阻滯胸壁神經(jīng)及腹壁皮神經(jīng)(T~T),同時復(fù)合RSB 通過阻滯T~T肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)前皮支神經(jīng)完善前胸壁內(nèi)1/3 的區(qū)域的阻滯,從而有效阻滯上腹部切口的疼痛刺激傳導(dǎo),減輕應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定血流動力學(xué)。對于圍手術(shù)期疼痛深度監(jiān)測,本研究應(yīng)用SPI 監(jiān)測衡量疼痛刺激強度,其是監(jiān)測傷害性刺激/抗傷害性刺激之間平衡的良好指標(biāo),其與疼痛刺激強度正相關(guān),S 組T~T的SPI 低于C 組(P<0.05),提示SAPB 復(fù)合RSB 可有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,且S 組瑞芬太尼的使用量少于C 組(P<0.05),與Gruennewald 等研究結(jié)果一致,SPI 與瑞芬太尼用量呈負(fù)相關(guān),可明顯減少阿片類藥物的使用總量。而基于HR、血壓等來判定自主神經(jīng)反應(yīng)的傳統(tǒng)指標(biāo)而言,本研究中,S 組T~T的HR 低于C 組(P<0.05),提示可有效鎮(zhèn)痛從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),使圍手術(shù)期血流動力學(xué)更平穩(wěn)。
另在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面,靜息狀態(tài)下,S 組術(shù)后6、12 h的VAS 評分低于C 組;咳嗽狀態(tài)下,S 組術(shù)后6、12、24 h 的VAS 評分低于C 組(P<0.05),可見S 組鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)越性。且S 組術(shù)后12、24 h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)少于C 組(P<0.05),亦證實了其鎮(zhèn)痛確切性。而兩組在術(shù)后24 h 靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與Chaudhary 等研究結(jié)果一致,可能因單次給藥及羅哌卡因藥效作用消退有關(guān)。在并發(fā)癥方面,S 組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C組(P<0.05),可見其完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,可有效減少阿片類藥物使用量。
本研究尚存在相關(guān)缺欠,如研究樣本量較少,可能存在偏倚,仍需要多中心、大樣本量研究來證實;本研究為低位前鋸肌平面神經(jīng)阻滯且單次給藥,持續(xù)時間短,后續(xù)仍需對前鋸肌阻滯平面的置管、局部麻藥最佳濃度及劑量等相關(guān)問題進一步探討。
綜上所述,SAPB 聯(lián)合RSB 可為開腹肝癌切除術(shù)有效減少手術(shù)應(yīng)激及圍手術(shù)期阿片類藥物的使用,穩(wěn)定血流動力學(xué),提供確切鎮(zhèn)痛效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者快速康復(fù),值得臨床上應(yīng)用。