損害醫(yī)保基金行為類型化的模式比較與選擇

楊 華 YOLLYBAYEVA YAZGUL

一、損害醫(yī)?；鹦袨轭愋突饬x

醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保障基金的簡(jiǎn)稱，在我國(guó)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金和醫(yī)療救助基金，而在國(guó)外通常指公共醫(yī)療保障基金。作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)?；鸬陌踩褂檬俏覈?guó)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的根本保障。實(shí)踐中，影響醫(yī)?；鸢踩褂玫男袨槲寤ò碎T，常變常新，其規(guī)范屬性的模糊性給法律規(guī)制的應(yīng)對(duì)帶來(lái)極大的困惑：合理抑或不合理？合規(guī)合法抑或違規(guī)違法？何種行為當(dāng)由何種規(guī)制應(yīng)對(duì)？凡此種種亟待學(xué)界的厘清和回應(yīng)。鑒于規(guī)范性概念的嚴(yán)謹(jǐn)性和行文的漸進(jìn)性，本文所謂損害醫(yī)保基金行為是源自經(jīng)驗(yàn)世界的描述性概念，非理念規(guī)整的規(guī)范性概念，泛指一切危害醫(yī)?；鸢踩褂玫牟划?dāng)行為。2021年國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(下文簡(jiǎn)稱《管理?xiàng)l例》)將損害醫(yī)?；鹦袨閰^(qū)分為違反管理制度、欺詐、賄賂、侵占、挪用等類型，分別設(shè)置不同的追責(zé)方式，體現(xiàn)了分類施策的合理性。相較于《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條、第88條對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐框架性的規(guī)制內(nèi)容，《管理?xiàng)l例》沒(méi)有僅限于欺詐騙保的法律規(guī)制，而是基于醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用的廣譜視角來(lái)規(guī)制多種損害醫(yī)?；鸬男袨?。雖然廣譜視角的全領(lǐng)域規(guī)制有助于醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用的源頭治理，但是，《管理?xiàng)l例》對(duì)損害醫(yī)?；鹦袨榈牧信e存在著直觀描述有余，類型規(guī)整不足的問(wèn)題，在時(shí)下深化醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)程中，難以避免百密一疏的弊端。而且，就內(nèi)容而言，《管理?xiàng)l例》的重點(diǎn)在于醫(yī)?；鹨?guī)范使用的行政監(jiān)管，而有效規(guī)制損害醫(yī)?；鹦袨槭轻t(yī)療保障法治化建設(shè)中的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，行政監(jiān)管是重點(diǎn)但并非全部。作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，我們面臨的首要問(wèn)題是如何將損害醫(yī)?；鹦袨榈膶?shí)踐樣態(tài)與法規(guī)范相勾連。

綜上，類型化進(jìn)路是損害醫(yī)保基金行為法律規(guī)制的妥適選擇，而隨即面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是：怎樣對(duì)損害醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行類型化的構(gòu)建？或許比較分析的視角能夠帶來(lái)有益的啟示。

二、比較視域下?lián)p害醫(yī)?；鹦袨轭愋突哪Ｊ脚c評(píng)價(jià)

(一)不當(dāng)支付類型模式

表1 美國(guó)不當(dāng)支付類型模式的具體類型、含義和示例

就法律規(guī)制而言，由于錯(cuò)誤與浪費(fèi)都沒(méi)有主觀上的惡性，因此對(duì)二者以合規(guī)規(guī)制為主。而濫用的本質(zhì)是曲解規(guī)則，即故意利用診療規(guī)則的漏洞或彈性解釋導(dǎo)致不必要的醫(yī)療支出。嚴(yán)重的濫用行為與欺詐無(wú)異，皆屬于嚴(yán)重的違法行為，將面臨民事、行政和刑事制裁。實(shí)踐中，由于欺詐與濫用常常難以區(qū)分，通常要綜合考量具體事實(shí)、主觀心理狀態(tài)和認(rèn)知等因素。美國(guó)執(zhí)法實(shí)務(wù)界乃至學(xué)術(shù)界往往將醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用合并稱呼，泛指一切違反誠(chéng)信導(dǎo)致醫(yī)?；鸩划?dāng)支付的違法行為。

不當(dāng)支付類型模式屬于規(guī)范性理念類型，具有規(guī)范分類、區(qū)別規(guī)制的特點(diǎn)。該類型模式的優(yōu)勢(shì)在于規(guī)范性理念類型很好地連接了不當(dāng)支付的實(shí)踐樣態(tài)與法規(guī)范，其對(duì)不當(dāng)支付行為按照違反誠(chéng)信的輕重程度分層級(jí)規(guī)制具有合理性和公平性。不過(guò)，該種模式也有其自身的不足。首先，分層級(jí)法律規(guī)制的關(guān)鍵取決于主觀惡性的判斷，而這并非易事；其次，由于美國(guó)打擊醫(yī)療保障不當(dāng)支付的法律法規(guī)、專項(xiàng)計(jì)劃繁多龐雜，內(nèi)容交互重疊，致使錯(cuò)誤、浪費(fèi)、濫用與欺詐四種具體類型的界限模糊，表現(xiàn)為欺詐和濫用的認(rèn)定過(guò)于泛化，呈現(xiàn)一刀切式的嚴(yán)苛規(guī)制，使分層規(guī)制的優(yōu)勢(shì)難以體現(xiàn)。

(二)浪費(fèi)類型模式

浪費(fèi)類型模式以浪費(fèi)作為總括性概念，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)歸納兩種子類型：違反規(guī)則的不正確服務(wù)賬單、不遵守循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine,EBM)指南或善良家父(bonus pater familias,BPF)原則的不合理服務(wù)或過(guò)度消費(fèi)，而在兩個(gè)子類型下根據(jù)主觀善惡及行為輕重程度按照規(guī)范性理念類型依序排列錯(cuò)誤、濫用、欺詐和腐敗四種違規(guī)違法行為。相關(guān)定義和示例見(jiàn)表2。

表2 EHFCN浪費(fèi)類型模式的子(具體)類型、含義和示例

(三)廣義欺詐類型模式

表3 英國(guó)廣義欺詐類型模式的具體類型、含義和示例

英國(guó)的廣義欺詐類型模式是典型的描述性經(jīng)驗(yàn)類型模式，具有以主體為標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容龐雜的特點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)在于能夠包羅醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中所有侵害NHS利益的違法行為，從虛假賬單等典型的醫(yī)療支付欺詐到NHS退休雇員對(duì)退休金的詐騙等各種獲取不當(dāng)利益的違法行為，具體類型數(shù)量高達(dá)123種。此外，將醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中的具體欺詐行為予以描述性的類型呈現(xiàn)，有助于執(zhí)法實(shí)操，民眾能夠按圖索驥式地識(shí)別和舉報(bào)欺詐行為。不過(guò)，這種經(jīng)驗(yàn)類型模式也存在明顯的不足，即經(jīng)驗(yàn)描述有余，理論抽象不足，相當(dāng)于定制了NHS雇員、NHS供應(yīng)商、NHS病人、第三方以及NHS制度的5個(gè)大抽屜，實(shí)踐中各種損害NHS的行為都可以塞進(jìn)去，難以實(shí)現(xiàn)連接欺詐行為樣態(tài)與法規(guī)范的類型化功能。

(四)腐敗類型模式

近年來(lái)，歐盟層面日益重視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域腐敗的研究和打擊，歐洲委員會(huì)(European Commission)先后于2013年、2017年發(fā)布《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域腐敗研究》的報(bào)告，確立了以腐敗為總括性概念，醫(yī)療服務(wù)賄賂、采購(gòu)腐敗、不正當(dāng)?shù)臓I(yíng)銷關(guān)系、濫用職位和關(guān)系網(wǎng)、不當(dāng)?shù)难a(bǔ)償申請(qǐng)、欺詐和貪污為具體類型的類型化研究進(jìn)路。相關(guān)定義見(jiàn)表4。

表4 歐洲委員會(huì)腐敗類型模式具體類型與含義

在腐敗類型模式中，醫(yī)療服務(wù)賄賂、欺詐和貪污這三種具體類型在歐洲各國(guó)通常被認(rèn)定為經(jīng)濟(jì)犯罪，其法律規(guī)制既有普通刑法的規(guī)制，例如英國(guó)的《反欺詐法》《反賄賂法》，波蘭的《刑法典》，亦有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一般法規(guī)制，如荷蘭的《醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)規(guī)制法》，還有專項(xiàng)立法規(guī)制，例如比利時(shí)《社會(huì)刑法典》規(guī)定的社會(huì)欺詐犯罪。采購(gòu)腐敗、不正當(dāng)?shù)臓I(yíng)銷關(guān)系、濫用職位和關(guān)系網(wǎng)、不當(dāng)?shù)难a(bǔ)償申請(qǐng)四種具體類型皆處于類型化內(nèi)部體系的灰色區(qū)域，個(gè)人腐敗與機(jī)構(gòu)腐敗交織混同，難以區(qū)分合法與非法、道德與不道德的明確界限。如何結(jié)合實(shí)踐中的具體樣態(tài)，明確不同具體類型的法律屬性和法律規(guī)制尚處于探索階段。

腐敗類型模式屬于規(guī)范性理念類型，具有視野的宏觀性、責(zé)難的多層次性以及認(rèn)定的模糊性等特點(diǎn)。其優(yōu)勢(shì)在于全面考量損害醫(yī)?；鸬母鞣N因素，以確定相應(yīng)的治理對(duì)策；其不足亦明顯，由于關(guān)涉了法律、規(guī)則乃至觀念價(jià)值等多層次考量，極易陷入道德與法律、合法與非法的界分困惑中。

鑒于世界各國(guó)關(guān)于損害醫(yī)保基金行為類型化進(jìn)路的法律規(guī)制尚處于探索階段，上述四種類型模式只是典型化的呈現(xiàn)，不具有窮盡性。因此，對(duì)損害醫(yī)?；鹦袨轭愋湍Ｊ降膰?guó)別選擇既要考慮損害醫(yī)保基金行為實(shí)踐樣態(tài)在各國(guó)之間的共性，也要兼顧本國(guó)損害醫(yī)?；鹦袨閷?shí)踐樣態(tài)的特殊性。

三、我國(guó)損害醫(yī)?；鹦袨閷?shí)踐樣態(tài)的考察

(一)損害醫(yī)?；鹦袨閷?shí)踐樣態(tài)與特點(diǎn)

由于醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系復(fù)雜，涉及主體眾多，實(shí)踐中損害醫(yī)保基金行為可謂五花八門，不勝枚舉。筆者梳理了國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》與《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》等地方立法、各級(jí)醫(yī)療保障局打擊醫(yī)保欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)中公布的典型案例以及最高法院裁判文書(shū)網(wǎng)上搜索到的相關(guān)裁判文書(shū)，從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人/患者與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主體角度，將我國(guó)損害醫(yī)?；鹦袨榈湫偷膶?shí)踐樣態(tài)整理如下：

表5 我國(guó)損害醫(yī)?；鹦袨榈湫蛯?shí)踐樣態(tài)

我國(guó)損害醫(yī)保基金行為的實(shí)踐樣態(tài)在表現(xiàn)形式多樣、主觀惡性不一、危害程度不同等方面與歐美國(guó)家存在共性，同時(shí)也有自身的特殊性，表現(xiàn)為：

1.合謀行為突出。

2.某些行為易成為潛規(guī)則。

隨著我國(guó)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)以及按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式在我國(guó)各城市的試點(diǎn)，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用與推廣，損害醫(yī)保基金行為的實(shí)踐樣態(tài)勢(shì)必翻新。

(二)我國(guó)規(guī)制損害醫(yī)?；鹦袨轭愋突M(jìn)路的缺失

損害醫(yī)?；鹦袨閷?shí)踐樣態(tài)復(fù)雜多變，對(duì)其進(jìn)行類型化規(guī)整有助于連接損害醫(yī)?；鹦袨榕c法規(guī)范，實(shí)現(xiàn)法治化治理。然而，從我國(guó)當(dāng)前的立法、實(shí)務(wù)和學(xué)界研究來(lái)看，損害醫(yī)?；鹦袨轭愋突M(jìn)路尚未真正開(kāi)啟。

就立法而言，我國(guó)對(duì)損害醫(yī)?；鹦袨榈牧⒎ㄒ?guī)制一直以打擊欺詐騙保為核心。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條和第88條只是從“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)”、參保人/患者等主體與“欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取”行為兩個(gè)方面概要地描述了欺詐騙保及相應(yīng)的行政追責(zé)，初步架構(gòu)了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的法律規(guī)制框架。

行政執(zhí)法是規(guī)制損害醫(yī)保基金行為的主力軍。2019年由國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)》面向廣大群眾，起到了醫(yī)保政策宣傳的作用。其中，針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，分別從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員等主體面向列舉了17種損害醫(yī)?；鹦袨?，皆為實(shí)踐樣態(tài)的直觀呈現(xiàn)，符合政策宣傳的定位，容易為相關(guān)人員和民眾所理解。

四、我國(guó)損害醫(yī)保基金行為類型化的模式選擇與構(gòu)造

類型化不是簡(jiǎn)單的分組歸類，而是一項(xiàng)由意義脈絡(luò)和分析維度貫穿始終的基于經(jīng)驗(yàn)的類型構(gòu)造工程。是故，意義脈絡(luò)和分析維度的選擇是類型化的模式選擇與構(gòu)造的邏輯主線。

(一)違反誠(chéng)信：損害醫(yī)?；鹦袨轭愋突囊饬x脈絡(luò)和分析維度

其次，違反誠(chéng)信的分析維度能夠涵蓋損害醫(yī)?；鹦袨轭愋突w系中的不同屬性。違反誠(chéng)信對(duì)行為的評(píng)價(jià)通常要結(jié)合主觀善惡的考量。申言之，違反誠(chéng)信不僅僅貫穿不誠(chéng)實(shí)行為主觀惡性程度評(píng)價(jià)的始終，而且也在類型構(gòu)造過(guò)程中充當(dāng)了客觀評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)的劃分標(biāo)準(zhǔn)。具體言之，針對(duì)所有損害醫(yī)?；鸬男袨槭紫纫M(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，即判斷行為是否是違規(guī)違法行為，如果答案是肯定的，就進(jìn)入主觀評(píng)價(jià)階段，考察行為人的主觀意圖，如果有充分證據(jù)顯示行為人不具有主觀惡性，則該行為就不違反誠(chéng)信，可以按照錯(cuò)誤來(lái)確定其法律規(guī)制路徑。

綜上，違反誠(chéng)信既可以成為縱向不誠(chéng)實(shí)行為主觀惡性程度的評(píng)價(jià)尺度，也可以充當(dāng)橫向善惡意圖的界分標(biāo)準(zhǔn)，因此，我們把違反誠(chéng)信作為損害醫(yī)?；鹦袨轭愋突囊饬x脈絡(luò)與分析維度。

(二)浪費(fèi)類型模式的選擇與改良

就以違反誠(chéng)信為意義脈絡(luò)和分析維度對(duì)損害醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行類型化構(gòu)造而言，上文介紹的四種典型類型模式皆不出其右。是故，尚需結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行取舍選擇。相形之下，我們認(rèn)為浪費(fèi)類型模式更為可取。首先，廣義欺詐類型模式與腐敗類型模式缺陷明顯。廣義欺詐類型模式包羅萬(wàn)象，只有實(shí)踐樣態(tài)的直觀描述，缺乏規(guī)范性的抽象規(guī)整，具體類型之間缺乏層次性和流動(dòng)性，只是原始的、經(jīng)驗(yàn)的、簡(jiǎn)單的分類組合，無(wú)法勝任連接實(shí)踐樣態(tài)與法規(guī)范的作用。腐敗類型模式從宏觀政策優(yōu)化角度審度醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的敗德行為和違法違規(guī)行為，涉及道德譴責(zé)與法律責(zé)罰雙層面，偏重于政府治理的應(yīng)對(duì)，儼然是多學(xué)科共同努力下的宏大敘事，具有前瞻性、規(guī)劃性和長(zhǎng)期性的特質(zhì)，非我國(guó)當(dāng)前對(duì)損害醫(yī)保基金行為進(jìn)行法律規(guī)制亟需的應(yīng)對(duì)指南。

其次，浪費(fèi)類型模式較不當(dāng)支付類型模式更為合理、成熟。不當(dāng)支付類型模式是美國(guó)《不當(dāng)支付信息法》在公共醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的具體適用，作為美國(guó)聯(lián)邦政府財(cái)務(wù)管理計(jì)劃的關(guān)鍵組成部分，《不當(dāng)支付信息法》強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)問(wèn)責(zé)，要求聯(lián)邦政府各部門定期向國(guó)會(huì)匯報(bào)不當(dāng)支付的項(xiàng)目、數(shù)額以及為減少不當(dāng)支付采取的措施?？梢?jiàn)，不當(dāng)支付類型側(cè)重于醫(yī)?；鹬Ц斗降呢?cái)務(wù)問(wèn)責(zé)，而非損害醫(yī)?；鹦袨榈娜嬉?guī)制。而且，以不當(dāng)支付類型模式來(lái)規(guī)整損害醫(yī)?；鹦袨樵诿绹?guó)執(zhí)法實(shí)務(wù)中也僅限于普法教育的資料中。當(dāng)前，欺詐和濫用仍是美國(guó)對(duì)損害醫(yī)?；鹦袨榈慕y(tǒng)稱。相形之下，浪費(fèi)類型模式以“在不降低醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的前提下可以消除的醫(yī)療衛(wèi)生支出”作為浪費(fèi)的定義，將規(guī)制對(duì)象聚焦于行為而非主體，預(yù)留了類型化中意義脈絡(luò)與分析維度得以延展的空間，是為合理；而且，浪費(fèi)類型模式是EHFCN階段性研究成果，并已在比利時(shí)、荷蘭、波蘭等國(guó)的執(zhí)法實(shí)務(wù)中踐行，取得了規(guī)制損害醫(yī)保基金行為的較好效果，是為成熟。

(三)我國(guó)改良版浪費(fèi)類型模式的具體構(gòu)造

在EHFCN浪費(fèi)類型模式中，浪費(fèi)是一個(gè)包容性很強(qiáng)的概念，考慮到本文的主旨在于保障醫(yī)?；鸢踩?，因此需要對(duì)浪費(fèi)的概念進(jìn)行范圍限定。亦即，浪費(fèi)是指在不降低醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的前提下可以消除的醫(yī)保基金支出。由此，我們以浪費(fèi)作為總括性概念，根據(jù)違反誠(chéng)信的脈絡(luò)主線，按照主觀善惡與行為輕重程度將浪費(fèi)行為劃分為錯(cuò)誤、濫用、欺詐和腐敗四種具體類型。相關(guān)定義和示例見(jiàn)表6。

表6 我國(guó)改良版浪費(fèi)類型模式具體類型、含義和示例

五、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)類型化模式的比較分析與基于國(guó)情的取舍選擇，我國(guó)損害醫(yī)保基金行為的類型化應(yīng)當(dāng)以浪費(fèi)為總括性概念，按照違反誠(chéng)信與否及輕重程度將錯(cuò)誤、濫用、欺詐和腐敗等類型次序排列，在實(shí)踐樣態(tài)的經(jīng)驗(yàn)世界與抽象法規(guī)范之間建立中等抽象程度的類型連接，從而實(shí)現(xiàn)法律規(guī)制的體系化和實(shí)效化。《孫子兵法·謀攻篇》云：“知彼知己者，百戰(zhàn)不殆；不知彼而知己，一勝一負(fù)；不知彼，不知己，每戰(zhàn)必殆。”打擊損害醫(yī)?；鹦袨楠q如一場(chǎng)戰(zhàn)役，欲求勝利，認(rèn)清行為的類型、輕重主次等乃為知彼，掌握自己擁有的法律武器及運(yùn)用實(shí)為知己，知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。