臨床路徑聯(lián)合案例教學(xué)法對(duì)神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生操作考核和理論成績(jī)的影響

余益群，王志軍

黃州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北黃岡 438000

傳統(tǒng)的教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)知識(shí)的傳遞，忽略學(xué)生的動(dòng)手操作能力，無法實(shí)現(xiàn)理論和操作相結(jié)合。對(duì)神經(jīng)內(nèi)科而言，其知識(shí)涉及面復(fù)雜且抽象，僅采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式學(xué)生難以掌握龐大的知識(shí)體系。為提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，保證在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間中掌握神經(jīng)內(nèi)科的知識(shí)，對(duì)現(xiàn)有的教學(xué)方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變十分重要。臨床路徑所指的是對(duì)某一個(gè)單獨(dú)疾病的診斷、治療等方案的規(guī)劃，為臨床工作提供完整且科學(xué)的診療計(jì)劃[1]。案例教學(xué)法（case study based learning，CBL）是一種通過真實(shí)案例模擬，培養(yǎng)學(xué)生操作能力的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，對(duì)不同問題需要采用不同解決方案。該教學(xué)方式能夠加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高解決問題能力，學(xué)會(huì)如何溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作，是綜合培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的有效教學(xué)方式[2]。 故本文分別選擇黃州區(qū)人民醫(yī)院于2020 年4—8 月的30 名實(shí)習(xí)生和2021 年3—7 月的30 名實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，分析兩種教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4—8 月于本院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的30 名實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組， 選擇2021 年3—7 月的30 名實(shí)習(xí)生作為觀察組。 對(duì)照組中男18 名，女12 名；年齡21~25歲。 觀察組中男17 名，女13 名；年齡22~24 歲。 兩組實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組實(shí)習(xí)生均由同一組的5 名教師完成教學(xué)工作。對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方式，由一名教師對(duì)學(xué)生完成授課，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容講解神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)知識(shí)和操作要點(diǎn)。

觀察組選擇臨床路徑聯(lián)合案例教學(xué)法。①教師以急性腦出血作為臨床路徑，并通過案例說明、材料準(zhǔn)備、分組學(xué)習(xí)、課后總結(jié)的方式進(jìn)行授課。②案例說明：教師結(jié)合教學(xué)內(nèi)容選擇真實(shí)案例，并根據(jù)案例的選擇撰寫教學(xué)大綱，在教學(xué)過程中切合教學(xué)內(nèi)容制定多個(gè)問題。 在進(jìn)行案例舉例前，需引導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成病史采集、體格檢查及影像學(xué)資料等，要求其掌握疾病的診斷完整過程。 ③材料準(zhǔn)備：教師根據(jù)所選擇的急性腦出血案例制定可供參考的臨床路徑規(guī)范，包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方法及預(yù)后等，并根據(jù)臨床路徑規(guī)范內(nèi)容適當(dāng)提出多個(gè)問題，包括急性腦出血的臨床癥狀、與其他類型腦出血的鑒別診斷、該疾病的輔助檢查流程、診斷原則、藥物的注意事項(xiàng)等。 實(shí)習(xí)生結(jié)合教師提出的問題，自行選擇資料查閱等方式得出結(jié)論，將知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。④分組學(xué)習(xí)：在完成查閱資料后，教師將實(shí)習(xí)生分為多個(gè)小組，以小組的形式對(duì)自身所搜集的資料、得出的結(jié)論進(jìn)行討論，也可多個(gè)成員對(duì)掌握的資料進(jìn)行集中整理，總結(jié)出對(duì)案例的診療方案，教師根據(jù)每一個(gè)小組或不同學(xué)生的每一個(gè)階段進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，并提出相關(guān)問題貫穿于整個(gè)分組學(xué)習(xí)過程中。需要注意的是，在討論過程中，教師應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，不可過多干預(yù)學(xué)生的整理和總結(jié)。 ⑤課后總結(jié)：教師根據(jù)每一個(gè)小組所得出的結(jié)論，引導(dǎo)其進(jìn)行匯報(bào)整理，再針對(duì)整理的信息進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，說明其中存在的問題和優(yōu)化的方向， 通過自身的知識(shí)對(duì)每一個(gè)結(jié)論進(jìn)行補(bǔ)充或完善，促使學(xué)生了解自身的不足，以此方式提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率。

1.3 觀察指標(biāo)

采用考核的方式評(píng)估兩組實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力和病例分析能力，每項(xiàng)50 分，總分150 分。 考試完成后，由教師下發(fā)調(diào)查問卷，收集本次教學(xué)工作對(duì)兩組實(shí)習(xí)生自身能力的培養(yǎng)，調(diào)查問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、臨床分析問題能力、臨床知識(shí)掌握、溝通能力及協(xié)同合作能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力以及病例分析能力成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比[（）,分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比[（）,分]

組別理論知識(shí)臨床實(shí)踐能力病例分析能力觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值43.53±9.78 37.09±12.71 2.199 0.031 42.39±14.66 34.68±13.80 2.097 0.040 45.20±7.37 40.06±10.71 2.165 0.034

2.2 教學(xué)內(nèi)容對(duì)實(shí)習(xí)生自身能力的培養(yǎng)對(duì)比

觀察組學(xué)習(xí)興趣、臨床分析問題能力、臨床知識(shí)掌握、溝通能力及協(xié)同合作能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 教學(xué)內(nèi)容對(duì)實(shí)習(xí)生自身能力的培養(yǎng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科作為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科， 醫(yī)學(xué)知識(shí)抽象，所收治的患者疾病嚴(yán)重，且高齡患者居多，故診治的難度相對(duì)較高，也覆蓋了較多的知識(shí)內(nèi)容。 但從實(shí)際情況分析，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)時(shí)間有限，難以在短時(shí)間內(nèi)完成龐大知識(shí)的學(xué)習(xí)[3]。

在傳統(tǒng)的教學(xué)方法中， 雖然可以起到一定教學(xué)作用，但在時(shí)間的約束下，無法全面地對(duì)神經(jīng)病學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)和完整的學(xué)習(xí)[4]。 主要原因在于神經(jīng)病學(xué)包含的內(nèi)容較多，不同位置損傷的表現(xiàn)也存在較大的區(qū)別，臨床綜合征、神經(jīng)傳導(dǎo)路徑相對(duì)抽象，難以理解，專業(yè)詞語(yǔ)過于晦澀，出現(xiàn)教師難以教學(xué)，學(xué)生無法下手的情況。神經(jīng)病學(xué)機(jī)制復(fù)雜、疾病類型眾多，各個(gè)系統(tǒng)和神經(jīng)均有不同程度的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)和其他系統(tǒng)之間也存在相互影響的關(guān)系[5]。在神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)過程中，要求學(xué)生具備扎實(shí)的神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理基礎(chǔ)，還要掌握各個(gè)系統(tǒng)的生理病理變化。因此這也決定了神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)枯燥無趣，在這種因素的影響下，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情普遍不高。 神經(jīng)病學(xué)對(duì)學(xué)生的邏輯性提出更高的要求，具有較強(qiáng)的專業(yè)性， 在剛開始著手學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)時(shí)，學(xué)生難免會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)的情況， 無法投身于學(xué)習(xí)當(dāng)中，減緩學(xué)習(xí)節(jié)奏，導(dǎo)致所吸收的知識(shí)有限，重復(fù)如此，大大降低學(xué)習(xí)效率[6]。

通過上述分析， 在掌握神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)后，針對(duì)其特點(diǎn)提出臨床路徑聯(lián)合案例教學(xué)的方式，將學(xué)習(xí)重點(diǎn)從知識(shí)的傳遞轉(zhuǎn)化到動(dòng)手實(shí)踐中，以此方式將抽象晦澀的神經(jīng)病學(xué)知識(shí)，通過學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐操作的方式完成學(xué)習(xí)和吸收，一定程度上促進(jìn)學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)質(zhì)量[7]。 這種教學(xué)方式在發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性的同時(shí)，還能加強(qiáng)其臨床專業(yè)能力，培養(yǎng)臨床思維，鞏固基礎(chǔ)。案例教學(xué)法在應(yīng)用中強(qiáng)調(diào)學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)， 和傳統(tǒng)教學(xué)方式對(duì)比，著重點(diǎn)不同。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的教學(xué)方法中，在實(shí)踐環(huán)節(jié)上學(xué)生在教師的帶領(lǐng)下完成臨床工作，教師忽略學(xué)生的主導(dǎo)地位，參與感較差，故使得學(xué)習(xí)效率降低，正因?yàn)椴煌瞬煌脑\療思路，教師自身的思路也并不是完全適合所有學(xué)生。 案例教學(xué)法則是通過真實(shí)案例，引導(dǎo)學(xué)生親自進(jìn)入實(shí)踐中，教師僅在教學(xué)中起到引導(dǎo)作用，沒有過多地干涉學(xué)生的思考和整個(gè)學(xué)習(xí)過程，能夠促使其形成獨(dú)立的診療思路，經(jīng)過案例分析，提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力[8]。在教學(xué)當(dāng)中，案例教學(xué)法的啟發(fā)性對(duì)學(xué)生具有積極影響，不僅能夠鍛煉其實(shí)踐能力，還能有效地將學(xué)生所掌握的知識(shí)和操作相結(jié)合， 發(fā)揮鞏固知識(shí)、鍛煉操作的雙重作用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[9]。 臨床路徑聯(lián)合案例教學(xué)能夠進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果，分析其優(yōu)勢(shì)主要在于，通過臨床路徑的應(yīng)用，教師在進(jìn)行案例教學(xué)的過程中， 可以提高教學(xué)活動(dòng)的規(guī)范性，改善教學(xué)質(zhì)量[10]。

在案例教學(xué)中， 學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性發(fā)揮重要作用，雖然在正式教學(xué)前，教師會(huì)提前做好教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱的準(zhǔn)備， 但學(xué)生的診療思路可能依舊會(huì)存在問題，尤其是在案例的輔助檢查階段， 每一名學(xué)生的思路不同，所得出的輔助檢查也均不相同， 故在臨床路徑的使用下，能夠促進(jìn)學(xué)生思維的連貫性[11]。 并且在臨床路徑當(dāng)中，具有更多的變化，這種變化能夠擴(kuò)展案例分析的內(nèi)容，使得診療更具有真實(shí)性，可詳細(xì)準(zhǔn)確地反饋患者時(shí)機(jī)情況，正因?yàn)檫@種變化的存在，使得學(xué)生的思維更加靈活，不會(huì)出現(xiàn)局限的情況，進(jìn)一步證明臨床路徑的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)[12]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)生在采用臨床路徑聯(lián)合案例教學(xué)后，理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力及病例分析能力成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05）；學(xué)習(xí)興趣、臨床分析問題能力、臨床知識(shí)掌握、溝通能力及協(xié)同合作能力均高于對(duì)照組 （P＜0.05）。 說明隨著案例教學(xué)方法的使用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果及學(xué)習(xí)效率，聯(lián)合臨床路徑能夠培養(yǎng)其邏輯思維和創(chuàng)新思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，提高解決實(shí)際問題的能力。

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作中，聯(lián)合臨床路徑和案例教學(xué)法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣，提高臨床分析問題的能力，鞏固已經(jīng)掌握的知識(shí)， 加強(qiáng)溝通水平和團(tuán)隊(duì)寫作能力，尤其是在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)中具有重要作用。