某院全自動藥品分包機應(yīng)用情況分析

王燕文

白城中心醫(yī)院藥劑科，吉林白城 137000

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院等級評審》的規(guī)定要求，住院（病房）藥品調(diào)劑室對口服制劑藥品要實行單劑量調(diào)劑配發(fā),而口服單劑量擺藥工作的實施為落實此項工作提供了保障。白城中心醫(yī)院于2017 年6 月引進了由韓國生產(chǎn)的RPM-A360 系列全自動藥品分包機（單劑量擺藥機），通過近5 年來的應(yīng)用，極大地減輕了臨床護士和藥師的工作負(fù)擔(dān)，節(jié)省了藥師的人力成本，也降低了藥品擺藥差錯引起的醫(yī)療糾紛、藥品污染的概率，促進合理用藥、安全用藥、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]，同時也提高了工作效率，滿足了患者的用藥知情權(quán)，增加了患者的用藥依從性，提升了本院在白城市的綜合競爭力。

1 全自動藥品分包機的工作原理及工作流程

全自動藥品分包機由主機RPM-A360、電腦控制系統(tǒng)、 內(nèi)置藥盒、 數(shù)據(jù)顯示屏及包裝耗材等組成。 主機RPM-A360 內(nèi)最多可裝儲300 種不同的片劑及膠囊，目前本院擺藥品種共有130 余種。

分包機系統(tǒng)自帶電腦軟件，病區(qū)的醫(yī)囑通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）錄入后，藥師進行住院醫(yī)囑前置審核，合理后給予指令確認(rèn)發(fā)藥，不合理醫(yī)囑藥師和病區(qū)醫(yī)生溝通后，發(fā)回重新修改，重新審核合理后進入確認(rèn)發(fā)藥界面。 分包機收到發(fā)藥指令后，自動在藥袋上打印出患者個人信息包括姓名、 年齡、病區(qū)、床號、藥品名稱、數(shù)量、用法用量等信息，同時一次性落下醫(yī)囑對應(yīng)的單次口服的藥品品種和數(shù)量，自動封口藥袋，完成一次單劑量操作。

工作流程：在HIS 系統(tǒng)打印醫(yī)囑擺藥單-藥師審方-分包機系統(tǒng)讀取醫(yī)囑-藥師核對醫(yī)囑信息-分包-兩名藥師核對-護士核對-護士交給患者。

2 擺藥機應(yīng)用的優(yōu)點

本院在2013 年以前住院患者長期醫(yī)囑口服藥一直采用傳統(tǒng)的人工擺藥方式，用藥杯擺藥，雙人核對，500張床患者每天需要6～8 名藥師手工擺藥并核對，需耗時2 h 以上，對藥品有污染的可能，差錯率高，一旦看似藥品擺放完成后出現(xiàn)差錯難以區(qū)分，已不適宜臨床工作需要， 醫(yī)院經(jīng)過多方考察論證于2017 年6 月引進新的全自動擺藥機，具有安全、快捷、高效等優(yōu)點，使用全自動擺藥機進行擺藥可極大地提高藥房的工作效率和工作質(zhì)量，節(jié)省人力、縮短取藥等待的時間[2]，能很好解決手工擺藥出現(xiàn)的問題。

2.1 減少藥品的污染

手工擺藥時藥品和藥杯長時間處于暴露環(huán)境中，藥師擺藥、護士核對發(fā)藥全流程均存在污染的可能，而全自動藥品分包機使用專用藥用塑料袋，在密閉的過程中進行單劑量調(diào)配，在核對、運輸、存放、發(fā)藥的全流程中，藥師和護士均不會裸手接觸到藥品，降低了藥品被污染的可能。

2.2 減少了發(fā)藥差錯

每年由于給藥錯誤所引起的風(fēng)險事故發(fā)生率為2.4%，占所有風(fēng)險事件的發(fā)生率的38%[3]，全自動藥品分包機由計算機和特殊機械裝置精確地控制包裝，每個藥盒上都貼有藥品名稱、劑量，分包機內(nèi)部也有每個藥品所對應(yīng)的編號，方便藥師加藥時人工核對，機器運行時會自動比對，這樣就最大限度地避免了藥品混淆和分包差錯的發(fā)生。

2.3 降低了退藥率

退藥問題一直是住院藥房不可避免的，單劑量擺藥的實施從根本上解決了患者轉(zhuǎn)科或更改醫(yī)囑引起的退藥問題，也減少了更換藥品引起的浪費。

2.4 減少了人員投入，提高了工作質(zhì)量和效率

使用單劑量擺藥機每天只需要2 名藥師操作， 節(jié)省了人力成本，提高了工作效率，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計，針對相同的擺藥數(shù)量，擺藥機的工作實際僅為手工擺藥的35%～60%，減少了藥師的工作量，并且其電腦核對擺藥和取藥，減少了人工誤差的發(fā)生率，提高了給藥的準(zhǔn)確性[4]。目前本院全自動藥品分包機設(shè)定的擺藥速度是70 包/min，有時出現(xiàn)卡頓、儲備不足臨時上藥和需要外擺藥盤（detachable table adapter，DTA）外擺等因素，實際正常擺藥速度基本控制在25～30 包/min 左右，1 000 多袋單劑量擺藥工作基本在2 h 內(nèi)完成，提高了工作效率，減少了人力成本投入和工作強度。

2.5 滿足了患者的用藥知情權(quán)， 提高了用藥依從性，增強了醫(yī)院的綜合競爭力

全自動片劑單劑量擺藥機用于住院藥房擺藥管理，可改善醫(yī)護人員及患者的滿意度，提高藥事服務(wù)質(zhì)量[5]。全自動藥品分包機分包的藥袋上打印有患者姓名、年齡、病區(qū)、床號、服藥時間、藥品名稱、數(shù)量等信息，便于護士核對發(fā)藥， 提高了患者用藥的依從性和知情權(quán)，同時也防止了患者誤服、錯服、漏服等現(xiàn)象的發(fā)生，大大提高了患者的滿意度。

2.6 提高了藥事管理水平

應(yīng)用擺藥機能夠很好地解決住院單劑量配發(fā)的要求，不僅節(jié)約了人力成本，還改善了調(diào)配環(huán)境，與此同時，應(yīng)用擺藥機后藥師有充足的時間參與合理用藥工作和前置醫(yī)囑審核；系統(tǒng)設(shè)定必須是規(guī)范、完整的醫(yī)囑才能進入擺藥界面，這就從技術(shù)層面約束了醫(yī)生開具醫(yī)囑的規(guī)范性，提高了醫(yī)囑的合理率。 全自動藥品擺藥機提高了藥學(xué)服務(wù)水平，是醫(yī)院自動化進展的趨勢，值得臨床推廣和使用[6]。

2.7 節(jié)約了醫(yī)保資金，符合醫(yī)保政策

單劑量配發(fā)避免了整包裝發(fā)藥，能夠做到按需給藥。

3 全自動分包機應(yīng)用中存在的不足、 原因分析及應(yīng)對措施

3.1 異形片、大的膠囊劑等不宜在分包機進行分包

根據(jù)擺藥機的使用規(guī)則，只有片劑和膠囊劑能夠進行機器分包，有許多藥，如異形片、易碎的、大的膠囊劑、易吸潮的等不適宜在分包機擺藥，這些品種在藥盒里落下時經(jīng)常出現(xiàn)卡藥、串包、少藥、落藥不順暢等情況，差錯的發(fā)生率比較高，例如本院之前自動分包的藥品苯磺酸氨氯地平片，由于藥片形狀不規(guī)則，造成卡藥現(xiàn)象，藥品經(jīng)?？ㄔ谒幒欣锊荒茼樌侣?。

應(yīng)對措施：將藥品調(diào)至人工通過DTA 外擺加藥，這樣藥品直接通過外擺托盤下落到藥袋內(nèi)進行分包，同時在DTA 外擺過程中全自動分包機自帶打印機會自動打印出外擺藥品信息，包括藥品名稱、藥品數(shù)量、對應(yīng)的外擺托盤號，同時主機顯示屏也顯示相同內(nèi)容，進一步方便藥師核對外擺信息，順利為患者擺藥。

3.2 拆零藥品批號管理和效期問題

大量藥品拆零勢必造成批號管理問題，包括醫(yī)生使用某種藥品的開藥習(xí)慣等，有些藥品開始用量大，一段時間后用量減少，造成拆零后藥品過期失效問題。

應(yīng)對措施：僅將一些常用的藥品拆包成裸片，對于不常用的藥品采用現(xiàn)用現(xiàn)加，這樣可以相對保證藥品效期；同時制訂《藥品拆零使用記錄本》，藥師詳細(xì)記錄放入藥盒內(nèi)的藥品數(shù)量、拆分日期、有效期等，方便進行有效期的盤點。

3.3 藥品拆剝及裸片存放

全自動分包機分包需要大量的裸片，使用自動剝藥機剝藥，有些藥品在拆包過程中極易破碎，而且拆包裝后的藥品裸片很容易吸潮、變色、變形、變軟，這類藥品不能加入分包機，這就造成了極大的浪費，如以下幾種藥品，見表1。

表1 易破碎吸潮變軟藥品

應(yīng)對措施： 藥師對本院口服藥藥品使用量進行統(tǒng)計，合理地控制藥品的拆包數(shù)量；拆包后的裸片用樂扣盒密封避光保存；一些極易吸潮變形變色的藥品，需要現(xiàn)用現(xiàn)剝。

3.4 藥品廠家改變導(dǎo)致藥品外觀改變

藥品更換生產(chǎn)廠家，會導(dǎo)致藥品的大小和形狀發(fā)生改變，如以下藥品，見表2。

表2 藥品廠家規(guī)格改變無法擺藥的藥品

分包機的藥盒有固定的掉藥孔，如果藥品形狀發(fā)生改變，藥盒就不能繼續(xù)使用[7]。 頻繁更換藥盒費用太高。

應(yīng)對措施：如果藥片變大或變小，可以通過簡單加工把藥盒孔變大或變小。有些不同藥品，形狀大小相似，可以通過測試看是否能夠通用[8]。例如葉酸片，藥師在反復(fù)比對藥片大小、形狀、厚度以及對其掉藥情況進行試驗后，發(fā)現(xiàn)兩個廠家藥片大小、形狀、厚度基本一致，藥盒可以通用。瑞舒伐他汀鈣片和硝酸異山梨酯片原有藥盒經(jīng)過藥師比對發(fā)現(xiàn)無法正常使用，所以將此藥品調(diào)至DTA 外擺進行擺藥。

3.5 藥片出現(xiàn)串袋、多包藥、少包藥

分包機藥盒落藥孔大就會導(dǎo)致掉藥數(shù)量過多，如果分包機出現(xiàn)卡頓，就會出現(xiàn)少掉藥或串包現(xiàn)象。

應(yīng)對措施:首先對分包機的維護，修正掉藥孔，使其正常掉藥；其次看是否是藥片形狀特殊導(dǎo)致無法正常下落。例如本院應(yīng)用的硫酸氫氯吡格雷片由于藥片四周和中間厚度不一致導(dǎo)致無法正常下落，經(jīng)過修正掉藥孔使得擺藥正常。

3.6 藥品品種繁多，藥片辨識難度大

藥品拆零后裸片根據(jù)同患者同一服藥時間包裝在一起，這就要求藥師根據(jù)每一種藥品的形狀、顏色來對藥品進行區(qū)分，藥品品種眾多，區(qū)分藥片難度很大。

應(yīng)對措施：根據(jù)本院用藥實際情況制作了白城中心醫(yī)院口服藥一覽表，保證藥師核對工作的準(zhǔn)確性，藥師對所有進入分包機環(huán)節(jié)的單個藥品正反面拍照留樣保存到內(nèi)網(wǎng)電腦里，便于隨時查閱核對，將用量較大、長期固定的品種制作成彩色圖片上墻供藥師核對，同時也將圖片發(fā)至內(nèi)網(wǎng)公關(guān)文檔，供護士查閱核對，這樣增加了藥師和臨床護士對藥片的辨認(rèn)能力，保證了“四查十對”查對制度的執(zhí)行，提高了擺藥的準(zhǔn)確性，能夠保證臨床用藥安全。

3.7 關(guān)于出現(xiàn)包裝袋纏繞、包裝袋密封不嚴(yán)

全自動分包機在應(yīng)用中出現(xiàn)包裝袋纏繞在加熱棒上的情況， 經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)是分包機運輸齒輪出現(xiàn)故障，不能隨包隨運輸?shù)椒职鼨C外，導(dǎo)致藥袋堆積在加熱棒附近，導(dǎo)致纏繞；同時也出現(xiàn)包裝袋密封不嚴(yán)，很多藥品掉落在包裝袋以外。

應(yīng)對措施：針對包裝袋纏繞，首先要對加熱棒附近纏繞的藥袋進行清理，其次用工具把運輸齒輪的螺絲擰緊， 這樣齒輪正常工作就避免了包裝袋纏繞的情況發(fā)生。 關(guān)于包裝袋密封不嚴(yán)的情況，在本院分包初期頻繁出現(xiàn)，后研究發(fā)現(xiàn)是由于機器設(shè)定封口的溫度過低造成的，目前本院將分包機溫度設(shè)定為70℃，很好地解決了這一問題。

3.8 關(guān)于審核拒簽醫(yī)囑情況

總結(jié)各藥品品種所需規(guī)格提交藥庫， 便于工作，滿足臨床需要，如美托洛爾片（25 mg)半片使用量最大，則申請購入美托洛爾12.5 mg 規(guī)格，解決因藥品無法分割均勻而拒簽問題，此舉既可以縮短工作人員備藥時間又可保證患者用藥量準(zhǔn)確[9]。

3.9 耗材成本高

擺藥機運行維護、耗材都需要相當(dāng)大的成本，本院目前只對23 個科室進行擺藥機擺藥，藥袋和碳帶平均每3 天更換1 次， 藥袋和碳帶的價格在500 元/卷左右[10]，現(xiàn)有的價格政策又不允許收費，醫(yī)院藥品本身是零差率的， 耗材和維護費用支出勢必增加醫(yī)院的經(jīng)費支出，這一點不容忽視。

4 清潔和維護

每天藥品分包結(jié)束后，兩名藥師要對分包機進行基本的清潔和維護。每周對分包機進行一次清洗并填寫清潔記錄，用柔軟的紗布或75%酒精棉球擦去分包機內(nèi)藥槽、儲藥盒內(nèi)的藥粉和灰塵，對DTA 外擺盤進行拆卸清洗并用75%酒精棉擦拭消毒，清理分包機內(nèi)部各個感應(yīng)區(qū)。 每月分包機供應(yīng)商派工程師到院維護檢修1 次，以保證機器正常運轉(zhuǎn)。

單劑量擺藥機目前已經(jīng)在我國多家醫(yī)院應(yīng)用，取得了良好的應(yīng)用效果[11]，自動擺藥機相比以前手工擺藥，工作效率提高了、擺藥時間縮短了，差錯率降低了，既滿足了臨床需求，提高了用藥安全，又提高了藥學(xué)服務(wù)水平[12]。 隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥房自動化管理是必然趨勢，醫(yī)院藥師將有更多的時間和精力投入到“以患者為中心，以合理用藥”為核心的工作中去，服務(wù)患者、服務(wù)臨床。 雖然全自動藥品分包機在一些程度上還不夠完善，但是只要藥師在實際工作中通過積極探索、總結(jié)經(jīng)驗、制訂改進措施、建立完善的工作制度和操作規(guī)范、優(yōu)化全自動分包機的使用過程，一定能使其更好地為患者服務(wù)。