互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響研究

劉燕汝

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)部，陜西西安 710061

自2009 年國(guó)家實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)， 政府衛(wèi)生支出總費(fèi)用雖呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，但支出效率究竟如何卻存在較大爭(zhēng)議。金榮學(xué)等[1]基于中國(guó)2009—2010 年數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平較高且總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。劉玉文[2]則采用中國(guó)2009—2015 年數(shù)據(jù)得出了完全相反的結(jié)論。 從現(xiàn)有的研究來(lái)看，有學(xué)者運(yùn)用不平衡指數(shù)、加權(quán)離差系數(shù)、個(gè)體相對(duì)剝奪指數(shù)方法從財(cái)政衛(wèi)生支出的區(qū)域差異分析我國(guó)地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生支出差異呈遞減趨勢(shì)[3-5]，區(qū)域財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在著顯著差異， 西部市級(jí)政府支出效率更傾向于中低收入水平[6-7]。

那么，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率究竟如何；更為重要的是，如何才能有效提升醫(yī)療衛(wèi)生支出效率；對(duì)于這一問(wèn)題，學(xué)術(shù)界從財(cái)政分權(quán)[8]、教育水平[9]、城市化水平[10]、人均GDP 等方面提出了寶貴意見(jiàn)。 然而，鮮有研究考慮到互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響。

1 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率測(cè)算及分析

1.1 效率測(cè)算方法

使用DEA-Malmquist 生產(chǎn)率指數(shù)法對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平（tfpch）及其變動(dòng)進(jìn)行測(cè)度。具體測(cè)算模型如下。

根據(jù)公式①，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率可分為技術(shù)效率(effch)和技術(shù)進(jìn)步(techch)兩部分，其中effch 又可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率(pech)和規(guī)模效率(sech)。 如果某一分解值<1 時(shí)， 表明其是導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率降低的源泉，反之則反是。

1.2 變量選取和數(shù)據(jù)說(shuō)明

因2009 年國(guó)家啟動(dòng)了新醫(yī)改，為剔除政策變化的潛在影響并確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑的一致性， 這里最終選取2009—2018 年30 省份作為研究對(duì)象。借鑒李郁芳等[11]、崔志坤等[7]的做法，本文選取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（張）3 個(gè)變量作為產(chǎn)出指標(biāo)，選取地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出（億元）作為投入指標(biāo)。

1.3 測(cè)算結(jié)果及分析

基于上述投入產(chǎn)出指標(biāo)，運(yùn)用Deap2.1 軟件可測(cè)算出以產(chǎn)出為導(dǎo)向的省際醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，具體結(jié)果見(jiàn)表1。從表1 可知，2009—2018 年間，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的Malmquist 指數(shù)均值為0.907，說(shuō)明考察期內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率總體是下滑的。 從變動(dòng)趨勢(shì)上看，“十二五”期間， 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率呈現(xiàn)緩慢的變動(dòng)改善趨勢(shì)，進(jìn)入“十三五”后，醫(yī)療衛(wèi)生支出效率則開(kāi)始呈現(xiàn)穩(wěn)步的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。 考察期內(nèi)的Malmquist 指數(shù)都<1，說(shuō)明醫(yī)療資源的配置水平與持續(xù)增加醫(yī)療衛(wèi)生支出強(qiáng)度并不匹配。 從技術(shù)效率來(lái)看，均值水平為1.008，表明新時(shí)代下政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的管理能力是有所改善的。從技術(shù)進(jìn)步來(lái)看，均值水平為0.901，說(shuō)明考察期內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)步的降低對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生的抑制作用。正是由于技術(shù)進(jìn)步的這種負(fù)面作用遠(yuǎn)大于技術(shù)效率的促進(jìn)作用，從而導(dǎo)致考察期內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率總體呈下降態(tài)勢(shì)。

表1 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出平均效率變化及分解的時(shí)序特征

2009—2018 年， 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率排名前五位的省份分別是，遼寧、黑龍江、云南、北京和吉林，遼寧醫(yī)療系統(tǒng)的產(chǎn)出效率最高，為0.957；醫(yī)療衛(wèi)生支出效率排名后三位的省份分別是江西、河北和廣東。以上表明，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在明顯空間差異現(xiàn)象。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)省份的純技術(shù)效率和規(guī)模效率指數(shù)>1，表明這些省份對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的組織管理水平在持續(xù)改善。 所有省份技術(shù)進(jìn)步指數(shù)均<1，表明技術(shù)進(jìn)步阻礙了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的改善，主要原因可能在于當(dāng)前地方政府在醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生技術(shù)創(chuàng)新方面的投入強(qiáng)度還不夠高、資源配置還不夠合理有關(guān)。 從增長(zhǎng)動(dòng)力來(lái)看， 技術(shù)效率是醫(yī)療衛(wèi)生支出效率改善的重要原因，而技術(shù)進(jìn)步則對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率改善產(chǎn)生了消極影響。因此，地方政府應(yīng)在持續(xù)改善醫(yī)療衛(wèi)生資源組織管理水平的同時(shí)，重點(diǎn)加大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域先進(jìn)設(shè)備、前沿技術(shù)等的資本投入，不斷優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置水平。 具體見(jiàn)表2。

表2 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出平均效率變化及分解的省際特征

2 互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響分析

2.1 計(jì)量模型構(gòu)建

為客觀地揭示互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響情況，構(gòu)建如下計(jì)量模型：

公式②中，tfpchit表示i 省份t 時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平，intit表示i 省份t 時(shí)期的互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展水平，λi是不可觀測(cè)的個(gè)體效應(yīng)，c 為截距項(xiàng)，εit為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

為盡可能得到無(wú)偏的估計(jì)結(jié)果，這里在上述模型的基礎(chǔ)上，還控制了城市化(urb)、金融支持(fin)、技術(shù)引進(jìn)(tei)和財(cái)政透明度(tm)等因素的影響，進(jìn)一步將公式②擴(kuò)展為以下模型：

2.2 數(shù)據(jù)說(shuō)明與變量設(shè)計(jì)

考慮到數(shù)據(jù)的連貫性和可獲性， 這里選取2009—2018 年為研究時(shí)段，故最終選取中國(guó)30 省份為研究對(duì)象。 本文涉及的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來(lái)自《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)金融年鑒》《中國(guó)科技統(tǒng)計(jì)年鑒》和上海財(cái)經(jīng)大學(xué)編制的《中國(guó)財(cái)政透明度報(bào)告》，具體變量的設(shè)計(jì)如下：①被解釋變量：醫(yī)療衛(wèi)生支出效率(tfpch)。具體采用上文基于投入產(chǎn)出角度測(cè)算的Malmquist 指數(shù)來(lái)衡量。 ②核心解釋變量：互聯(lián)網(wǎng)(int)。 借鑒韓先鋒等[12]的做法，這里選取各省市互聯(lián)網(wǎng)普及率指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)。 ③控制變量：城市化(urb)，選取歷年的年末城鎮(zhèn)人口在總?cè)丝谥兴嫉谋戎貋?lái)表征。金融支持(fin)，運(yùn)用金融機(jī)構(gòu)年末存貸款余額與GDP 比值來(lái)表示。 技術(shù)引進(jìn)(tei)，這里選取歷年的國(guó)外技術(shù)引進(jìn)合同金額占GDP 比重來(lái)體現(xiàn)。財(cái)政透明度(tm)采用上海財(cái)經(jīng)大學(xué)發(fā)布的省級(jí)財(cái)政透明度得分來(lái)反映。

2.3 實(shí)證結(jié)果及分析

2.3.1 互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響的總體特征 經(jīng)Hausman 檢驗(yàn)，本文選擇固定效應(yīng)模型估計(jì)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響的總體特征。 同時(shí),為了盡可能克服潛在的異方差現(xiàn)象， 這里采用固定效應(yīng)下的GLS 回歸法對(duì)截面單元異方差性進(jìn)行修正。 具體結(jié)果見(jiàn)表3。其中，模型1 是不考慮控制變量的估計(jì)結(jié)果，模型2-模型5 是依次加入城市化、金融支持、技術(shù)引進(jìn)和財(cái)政透明度等控制變量的估計(jì)結(jié)果。 由表3 可知，互聯(lián)網(wǎng)變量的估計(jì)系數(shù)為0.508， 且通過(guò)了1%的顯著性水平檢驗(yàn)，這說(shuō)明在本文選取的考察期和省份樣本條件下，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了顯著的促進(jìn)作用，即互聯(lián)網(wǎng)普及率每提高1%， 將會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提升0.508%，表明在互聯(lián)網(wǎng)的作用下，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平將會(huì)得到較大程度的改善；城市化水平、技術(shù)引進(jìn)和財(cái)政透明度均對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了一定程度的驅(qū)動(dòng)效果。 在考慮控制變量的情形下，互聯(lián)網(wǎng)的估計(jì)系數(shù)具有較好的一致性，印證了本文基本結(jié)論的穩(wěn)健性。

表3 總體特征估計(jì)結(jié)果

2.3.2 互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響的時(shí)序特征 為了揭示互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響的時(shí)序差異，對(duì)各年份中互聯(lián)網(wǎng)影響醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的具體情況進(jìn)行了估計(jì)，具有估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表4。 由表4 分年度的估計(jì)結(jié)果可知，多數(shù)年份內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了顯著的促進(jìn)影響，但各年度互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響程度存在較大差異，2010、2014 和2015年等個(gè)別年度互聯(lián)網(wǎng)的作用并不明顯。其他年份互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率則產(chǎn)生了明顯的積極影響， 且在2018 年互聯(lián)網(wǎng)的貢獻(xiàn)系數(shù)最大，達(dá)到0.186，這表明互聯(lián)網(wǎng)對(duì)該年度醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的貢獻(xiàn)最明顯。接下來(lái)是2017 年， 互聯(lián)網(wǎng)的驅(qū)動(dòng)效果為0.170。 進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，“十二五”期間，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的貢獻(xiàn)存在劇烈波動(dòng)，但進(jìn)入“十三五”時(shí)期，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的促進(jìn)效果則開(kāi)始呈現(xiàn)明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)?？傮w看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的促進(jìn)影響整體呈現(xiàn)波動(dòng)增大趨勢(shì)，但存在顯著的時(shí)序差異。

表4 時(shí)序特征估計(jì)結(jié)果

2.3.3 互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響的空間特征 進(jìn)一步，本文還對(duì)不同省份互聯(lián)網(wǎng)影響醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的情況進(jìn)行了估計(jì)，具體結(jié)果見(jiàn)表5。 由表5 可知，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響存在顯著的空間差異現(xiàn)象。 具體表現(xiàn)如下：一方面，從省際層面看，所有省份互聯(lián)網(wǎng)變量的估計(jì)系數(shù)為正且顯著，表明考察期內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)所有省份醫(yī)療衛(wèi)生支出效率均產(chǎn)生了顯著的促進(jìn)影響。 互聯(lián)網(wǎng)驅(qū)動(dòng)貢獻(xiàn)度排名前五的省份依次為：云南、黑龍江、安徽、貴州和甘肅，均位于中西部地區(qū)?；ヂ?lián)網(wǎng)驅(qū)動(dòng)貢獻(xiàn)度排名后3 位的省份依次為：廣東、上海和福建，均為東部地區(qū)省份。 其余省份互聯(lián)網(wǎng)均對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率改善產(chǎn)生了積極影響，表明當(dāng)前地方政府依托互聯(lián)網(wǎng)手段提升醫(yī)療衛(wèi)生支出效率是完全可行的。另一方面，從地區(qū)層面看，東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)變量的估計(jì)系數(shù)分別為0.378、0.527 和0.528，說(shuō)明互聯(lián)網(wǎng)對(duì)西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的促進(jìn)效應(yīng)最大，中部地區(qū)次之，東部地區(qū)最差，存在明顯的“西高東低”特征。 也就是說(shuō)，相對(duì)于東部發(fā)達(dá)地區(qū)，中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展能從互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展中獲取更多的溢出紅利，存在明顯的“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”。 之所以會(huì)出現(xiàn)以上現(xiàn)象，原因可能在于，東部地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展水平較高，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展對(duì)互聯(lián)網(wǎng)賦能具有更高的要求，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的溢出紅利可能已提前釋放。

表5 空間特征估計(jì)結(jié)果

3 結(jié)論與政策啟示

基于2009—2018 年中國(guó)省際面板數(shù)據(jù)， 在采用Malmquist 生產(chǎn)率指數(shù)模型測(cè)度和分析中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的基礎(chǔ)上，探究了互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響及差異。研究發(fā)現(xiàn)：①考察期內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生支出效率總體出現(xiàn)了一定程度的下滑，主要原因在于醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)步的“拖累效果”較為明顯，而政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出管理能力的“驅(qū)動(dòng)效果”相對(duì)有限。②互聯(lián)網(wǎng)顯著提升了醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，可以成為“十四五”時(shí)期驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新動(dòng)能。③互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響存在明顯的時(shí)序差異， 總體呈現(xiàn)波動(dòng)增強(qiáng)的促進(jìn)效應(yīng)，且“十三五”時(shí)期的驅(qū)動(dòng)效果明顯強(qiáng)于“十二五”時(shí)期。 ④互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效率的影響存在顯著的空間差異現(xiàn)象，相較于東部地區(qū)，現(xiàn)階段中、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將能從互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展過(guò)程中獲益更多。

基于以上結(jié)論，本文提出以下建議：①加大醫(yī)療衛(wèi)生支出力度，加強(qiáng)績(jī)效管理，補(bǔ)足醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展短板。一方面，政府要加大醫(yī)療衛(wèi)生支出力度，發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)管理上的優(yōu)勢(shì)，持續(xù)為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入動(dòng)力。 另一方面，政府應(yīng)著力破解當(dāng)前制約政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率改善的技術(shù)進(jìn)步拖累，更加注重醫(yī)療衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，將更多資金用于配置高端醫(yī)療設(shè)備、鼓勵(lì)前沿醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)研發(fā)等，持續(xù)彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)步這一短板。 再者，由于各地市的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，阻礙了技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新，導(dǎo)致部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平落后[14]。 西部地區(qū)政府對(duì)于純技術(shù)效率方面應(yīng)不斷改善相關(guān)預(yù)算績(jī)效制度，以促進(jìn)西部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率[15]。 同時(shí)，需要因地制宜，制定相配套的衛(wèi)生政策，完善相關(guān)衛(wèi)生制度政策，深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高政府衛(wèi)生支出效率[16]。

②要繼續(xù)深入促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康” 的融合發(fā)展，充分利用好互聯(lián)網(wǎng)這一工具為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展賦能，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互通共享、資源上下貫通，持續(xù)減小醫(yī)療衛(wèi)生支出成本， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化使用。從近八年來(lái)國(guó)家政策對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療的態(tài)度也有了明顯的轉(zhuǎn)變，從早前的謹(jǐn)慎嘗試變?yōu)榱巳缃竦拇罅ν苿?dòng)，提出開(kāi)展“健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃”，積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)[17]，這無(wú)疑對(duì)促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的融合發(fā)展起到了積極作用，但實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互通共享、資源上下貫通還需要持續(xù)地、科學(xué)的資金投入。

③要注意到互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率改善存在的時(shí)空差異現(xiàn)象。 時(shí)間維度上，互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻(xiàn)在持續(xù)增強(qiáng)，當(dāng)前及未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注這一現(xiàn)象。 空間維度上，東部地區(qū)應(yīng)注重創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展模式，中西部地區(qū)則應(yīng)大力借助互聯(lián)網(wǎng)手段助力地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”。加強(qiáng)基層尤其是西部地區(qū)基層的互聯(lián)網(wǎng)支出無(wú)疑是重中之中。

④總體來(lái)說(shuō)， 在互聯(lián)網(wǎng)+的浪潮之下， 我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有， 并取得了相對(duì)穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢(shì)。在今后的政府購(gòu)買(mǎi)、政府補(bǔ)貼政策鼓勵(lì)之下，醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供商們應(yīng)該準(zhǔn)確把握市場(chǎng)發(fā)展態(tài)勢(shì)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在資源配置方面的優(yōu)勢(shì)，將傳統(tǒng)的看病就醫(yī)逐漸演進(jìn)為集預(yù)防、治療和康復(fù)為一體的健康干預(yù)全流程，從而真正促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升[18]。