基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)的探索

朱大偉，王亞平，施澆建，孫棟梁

江蘇省南通市如東縣人民醫(yī)院院辦室，江蘇南通 226400

近年來我國推進公立醫(yī)院改革工作， 尤其是隨著“急慢分治”“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“上下聯(lián)動” 等分級診療核心政策的提出，及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推行及普及，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的外部環(huán)境發(fā)生重大變化，而基層醫(yī)療機構(gòu)不僅承擔(dān)著多發(fā)病診療職能，還需要負(fù)責(zé)慢性病管理、恢復(fù)期康復(fù)等多項工作[1]。但從整體來看，我國各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員普遍存在著技術(shù)水平差距大、學(xué)歷偏低等問題，不僅對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生不利影響，還導(dǎo)致我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才稀缺，難以提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。 由此，不斷推進并加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)工作，是確保我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保障?？h級人民醫(yī)院是縣域內(nèi)綜合實力最強的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，需充分發(fā)揮龍頭作用，積極探索符合縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況的人才培養(yǎng)模式。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍的現(xiàn)狀

新醫(yī)改以來，江蘇省為緩解基層衛(wèi)生機構(gòu)人才薄弱問題，陸續(xù)實施許多人才培養(yǎng)計劃，如萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)、全科醫(yī)生培訓(xùn)計劃等，均取得一定成績，使得基層衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍數(shù)量、結(jié)構(gòu)等均發(fā)生重大改變。 從江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計提要中可知，2021 年社區(qū)衛(wèi)生服中心的衛(wèi)生技術(shù)人員共有10 548 名，相比較2018 年增長將近110%； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有30 652 名衛(wèi)生技術(shù)人員，相比2018 年增長近40%。 在基本醫(yī)療方面，2021 年江蘇省基層衛(wèi)生機構(gòu)診療人數(shù)多達11 000 萬人次， 其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人數(shù)將近1 500 萬人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人數(shù)接近2 500 萬人次。 由此可見，經(jīng)新醫(yī)改后江蘇省基層衛(wèi)生機構(gòu)無論是在軟件建設(shè)方面還是在硬件建設(shè)方面均取得重大進展。以如東縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員為例，其學(xué)歷、職稱分布見表1、表2。2018—2021 年如東縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量雖有增加，但幅度不大，仍無法滿足實際診療需求。 其次，2018年衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷為本科及以上占比為40.21%，2021 年提升至42.27%，但學(xué)歷水平總體仍偏低。 再次，2018 年該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱為中級及以上占比為32.28%，2021 年提升至42.73%， 但整體素質(zhì)仍不高。由此可知，由于人才保障機制較為落后，如東縣基層衛(wèi)生機構(gòu)雖在新醫(yī)改背景下人才隊伍建設(shè)工作取得一定進展，但仍，普遍存在人才隊伍結(jié)構(gòu)不合理、整體素質(zhì)不高及人員編制緊張等問題。

表1 2018 年和2021 年如東縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷分布[n(%)]

表2 2018 年和2021 年如東縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱分布[n(%)]

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)所面臨的問題

2.1 人才隊伍建設(shè)機制不完善

基層衛(wèi)生機構(gòu)在人才隊伍建設(shè)過程中存在不穩(wěn)定問題，多體現(xiàn)于區(qū)域失衡方面。由于我國國土面積較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在建設(shè)人才隊伍時是建立于經(jīng)濟基礎(chǔ)上的，難以避免因地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平存在的差異而發(fā)生失衡，具體體現(xiàn)為城鄉(xiāng)失衡、地域失衡兩個方面，其中地域失衡情況體現(xiàn)在注冊護士、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師等數(shù)量方面，我國東部地區(qū)明顯領(lǐng)先于中部與西部地區(qū)，導(dǎo)致在人才培養(yǎng)方面出現(xiàn)階梯差異，而城鄉(xiāng)失衡主要是由于受制于我國城鄉(xiāng)二元體制的影響，國家對衛(wèi)生資源的分配中出現(xiàn)兩極分化，大量醫(yī)療衛(wèi)生資源流向城市，使農(nóng)村成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)[3-5]。 此外，雖然我國各基層衛(wèi)生機構(gòu)均認(rèn)識到績效考核在人才隊伍建設(shè)中的重要作用，但仍缺乏有效的薪酬激勵機制。 當(dāng)前多數(shù)基層衛(wèi)生機構(gòu)尚未構(gòu)建完善、可行的績效考核制度，發(fā)放工資時僅依靠崗位級別、職稱級別等進行劃分，績效工資多以“平均分”形式進行分配[6]。 部分工作人員長時間處于同一崗位，所從事業(yè)務(wù)較為單一，無法發(fā)揮出工作潛力，不利于醫(yī)護人員之間的工作交流，阻礙工作人員的全面發(fā)展。 同時，部分專業(yè)性較強的科室相比普通科室所需處理事情更多，任務(wù)繁重，但衛(wèi)生機構(gòu)未能根據(jù)科室業(yè)務(wù)實際工作量等合理安排人員，出現(xiàn)科室人員配備不均衡問題，且工作量存在不平衡情況，無法落實考核工作，不利于提高工作人員熱情，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生一定影響[7]。

2.2 人才隊伍總數(shù)不足

基層衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)階段普遍存在“招人難”“留人難”等困境，盡管每年均通過編制考試對外公開招聘大量衛(wèi)生技術(shù)人員，并逐漸放寬招聘條件，將所招收人員學(xué)歷由本科及以上降低至?？埔陨?，同時為穩(wěn)定新聘人才隊伍，機構(gòu)也制訂并提出多種福利政策。 如對于定向委培人員，南通市要求其于基層衛(wèi)生機構(gòu)最低服務(wù)年限為5年，但從實際情況來說，基層衛(wèi)生機構(gòu)每年所招收衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量仍與計劃招收數(shù)量存在較大差異。江蘇省每年計劃招收的衛(wèi)生技術(shù)人員多為影像醫(yī)生如超聲醫(yī)生、放射醫(yī)生、臨床醫(yī)生及檢驗科醫(yī)生等，這些崗位均存在人才緊缺現(xiàn)象， 但多數(shù)崗位仍無法招到符合要求人員，而緊缺崗位如B 超醫(yī)生、臨床醫(yī)生等多個崗位甚至無人報考。

2.3 人才隊伍結(jié)構(gòu)不合理

如東縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱分布中以無職稱、初級職稱占比較高，而中級、高級職稱比例偏低。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)在對外招聘人員時，均為事業(yè)單位編，對于員工薪資待遇在很大程度上取決于職稱等級，而目前職稱比例存在不合理情況，高級職稱人員緊缺，限制了醫(yī)護人員發(fā)展空間[8]。 調(diào)查顯示，我國多數(shù)基層衛(wèi)生機構(gòu)的高級職稱、 中級職稱崗位均已聘滿。 受到中級、高級職位數(shù)的限制，大量衛(wèi)生技術(shù)人員在考取高級職稱、中級職稱后卻面臨著難以評聘上崗問題[9-10]。 由此可見，我國基層衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)行針對職稱所規(guī)定的職位數(shù)較少，而初級、中級及高級職稱比例也存在不合理情況， 不僅對醫(yī)護人員工作積極性產(chǎn)生不利影響，也無法實現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

3 推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)的對策

3.1 建立基層全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

為留住基層衛(wèi)生機構(gòu)人才，需制訂完善的激勵保障制度，適度允許基層衛(wèi)生機構(gòu)將收支結(jié)余作為績效發(fā)放給工作人員， 可將業(yè)務(wù)總收入的5%用于人才培養(yǎng)、選拔、引進及獎勵等多方面，以完善機理保障機制，提高醫(yī)技人才工作積極性。 同時，對基層醫(yī)護人員的生活提供更多保障如配偶工作安排、子女入學(xué)等，讓其在基層工作時無后顧之憂，促使更多骨干人員愿意扎根基層[11]。 此外，在基層衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)中全科醫(yī)生是核心力量，加強對全科醫(yī)生的培養(yǎng)可從根本上解決醫(yī)務(wù)人員不足的問題，以真正落實小病在基層治療。一方面，需依托國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地組織開展全科醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范全科醫(yī)師“5+3”培養(yǎng)模式，即先接受5 年臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后實施3 年全科醫(yī)師培養(yǎng)[12]。 同時，為健全基層全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，還需繼續(xù)深化并完善“3+2”模式，即農(nóng)村地區(qū)定向培養(yǎng)3 年制醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生，再實施2 年助理全科醫(yī)師培訓(xùn)。 另一方面，基層衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)開展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展為期1 年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，經(jīng)多學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后培養(yǎng)出更多的全科醫(yī)師[13]。

3.2 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職稱比例

一方面，基層衛(wèi)生機構(gòu)需增加中級、高級職稱職位數(shù)，以實際工作需要為依據(jù)，不斷提高編制標(biāo)準(zhǔn)，以滿足實際醫(yī)療需求。 若編制長時間處于零增長狀況，建議臨時聘用專技人員與在編在崗員工享受相同待遇，工資福利等均按照在職在崗員工相同職稱每年的標(biāo)準(zhǔn)工資發(fā)放，并給予經(jīng)費補助，將其納入到每年的財政預(yù)算中。另一方面，基層衛(wèi)生機構(gòu)需構(gòu)建靈活用人政策，為吸引人才、留住人才，允許其以崗位需求為依據(jù)，結(jié)合個人表現(xiàn)， 在通過考核的基礎(chǔ)上以單位內(nèi)聘形式招聘中級職稱、高級職稱的醫(yī)技人員，并為其提供相同職稱在崗在編人員同等的待遇，所需經(jīng)費由財政專項補助提供。

3.3 實施基層衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍提升規(guī)劃

為不斷提升基層衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍整體素質(zhì)，一方面，需依托各個平臺如衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會、黨員遠(yuǎn)程教育及醫(yī)藥院校等，以實用技術(shù)、全科醫(yī)學(xué)知識及臨床用藥等諸多方面內(nèi)容為基礎(chǔ)開展輪訓(xùn)。每5 年組織基層衛(wèi)生機構(gòu)人員進行1 次全員培訓(xùn)，以培訓(xùn)結(jié)果為依據(jù)，對崗位聘任、職稱晉升及年度考核等進行調(diào)整[14-15]。 另一方面，針對基層衛(wèi)生機構(gòu)人員開展定期進修學(xué)習(xí)，確?；鶎有l(wèi)生技術(shù)人員每5 年到縣級及以上機構(gòu)進行1 次臨床進修，學(xué)習(xí)新項目、新技術(shù)等，進修時間控制在6 個月/次，并將進修學(xué)習(xí)情況作為依據(jù)對晉升職位進行判定。 此外，鼓勵社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等工作人員主動參與學(xué)歷教育，進一步提高學(xué)歷水平，以改善人才隊伍建設(shè)的學(xué)歷結(jié)構(gòu)。

4 結(jié)語

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍在質(zhì)量、數(shù)量、結(jié)構(gòu)及培養(yǎng)等多方面均存在一定問題，無法適應(yīng)現(xiàn)階段我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建議采取宏觀思考、整體設(shè)計，多舉措吸引人才，并為其提供廣闊平臺，給予上升渠道，爭取將人才留在基層，以實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。