整合醫(yī)學(xué)模式在口腔顳下頜關(guān)節(jié)解剖與臨床教學(xué)中的成果初探

劉夢佳，曹威，宣愛國，張清彬

1.廣州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，廣東廣州 511436；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科（廣東省口腔組織修復(fù)與重建工程技術(shù)研究中心，廣州市口腔再生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點實驗室），廣東廣州 510182

口腔醫(yī)學(xué)作為重要的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科之一，得到了越來越多醫(yī)學(xué)院校的重視， 但隨著口腔醫(yī)學(xué)生的擴招， 傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能滿足當前口腔醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，其教學(xué)質(zhì)量也面臨很大挑戰(zhàn)，如何將整合醫(yī)學(xué)的理念融入口腔教學(xué)，改革教學(xué)形式，提高教學(xué)效果是醫(yī)學(xué)教育亟須解決的問題[1]。 顳下頜關(guān)節(jié)是口腔頜面部特有的聯(lián)動關(guān)節(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率高，且因解剖因素復(fù)雜、發(fā)病機制不明，對該疾病的講授更是口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點之一[2]。

整合醫(yī)學(xué)(holistic integrated medicine，HIM)是將醫(yī)學(xué)中各個亞學(xué)科、相關(guān)領(lǐng)域中最先進的知識理論和最有效的治療經(jīng)驗加以有機整合，構(gòu)建更加全面、系統(tǒng)、符合自然規(guī)律的醫(yī)學(xué)體系， 也更加契合人類疾病的預(yù)防、診斷和治愈，實現(xiàn)人體健康的最終目標[3]。整合醫(yī)學(xué)理念貫穿于口腔的臨床教學(xué)， 既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，也是口腔醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然需求[4]，本研究選取2020年9 月—2021 年8 月廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院62 名本科生，在教學(xué)中通過將口腔顳下頜關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)解剖知識，與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)相整合，探索新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019、2020 級的本科在讀學(xué)生62 名， 以年級進行分組，2019 級為對照組，2020 級為研究組。 其中研究組31 名，對照組31 名，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 分組前進行一次解剖學(xué)、口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)及口腔頜面外科學(xué)為主要內(nèi)容的口腔基本知識測試，用以排除研究兩組受試對象學(xué)習(xí)能力的異質(zhì)性。

表1 兩組學(xué)生基本資料比較(±s)

表1 兩組學(xué)生基本資料比較(±s)

組別年齡（歲） 成績（分）對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值19.774±0.805 20.065±0.929 1.316 0.193 31.677±18.021 31.323±18.354 0.077 0.939

1.2 方法

顳下頜關(guān)節(jié)的局部解剖是口腔頜面部解剖中的難點，選擇人民衛(wèi)生出版社第八版《口腔解剖生理學(xué)》第5章節(jié)、《口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第11 章節(jié)、《口腔頜面外科學(xué)》第10 章節(jié)作為本研究的目標章節(jié)，授課學(xué)時共計12 學(xué)時，分6 次授課進行，2 學(xué)時/次。在對照組中，將上述3 本教材中的目標授課章節(jié)采用常規(guī)教學(xué)，即依次對《口腔解剖生理學(xué)》第5 章節(jié)、《口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第11 章節(jié)、《口腔頜面外科學(xué)》第10 章節(jié)進行授課，每個章節(jié)授課4 學(xué)時。研究組教師在授課前，首先運用整合教學(xué)的方法，將上述3 個目標章節(jié)的全部知識點進行內(nèi)容整合，整合后按照顳下頜關(guān)節(jié)概述、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、脫位、炎性疾病，外傷及腫瘤6 個主題依次授課，每個主題授課2 學(xué)時，授課時采用整合教學(xué)模式，將該主題涉及的顳下頜關(guān)節(jié)解剖知識、相關(guān)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療進行逐一講授，由點及面，圍繞授課主題進行發(fā)散式教學(xué)。兩組授課結(jié)束后，課后均要求學(xué)生不進行復(fù)習(xí)，從而避免因課后主動復(fù)習(xí)而影響兩種教學(xué)模式的直接效果評估。

1.3 觀察指標

全部課程結(jié)束后，通過不記名問卷形式統(tǒng)計學(xué)生對授課的滿意程度，0 分為不滿意，10 分為十分滿意；此外，課程結(jié)束后1 個星期內(nèi)對所有受試學(xué)生進行教學(xué)測試，本研究設(shè)立百分制，終末考試評估學(xué)生對課程中知識點的掌握程度，考試采用理論考試形式，內(nèi)容分為顳下頜關(guān)節(jié)解剖學(xué)、 影像學(xué)以及口腔頜面外科學(xué)3個部分，每部分分值分別占總分值的30%、30%及40%。本研究中的測試結(jié)果僅限于本研究的教學(xué)效果評估，不作為學(xué)生在本課程的結(jié)業(yè)成績。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生課程滿意度比較

研究組課程滿意度為（8.323±0.909）分，高于對照組的（7.548±1.028）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學(xué)生課程滿意度比較[(±s)，分]

表2 兩組學(xué)生課程滿意度比較[(±s)，分]

組別滿意度對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值7.548±1.028 8.323±0.909 3.142 0.003

2.2 兩組學(xué)生課程考核成績比較

研究組課程考核成績得分為（83.194±8.018）分，高于對照組的（77.065±8.222）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學(xué)生課程考核成績比較[(±s)，分]

表3 兩組學(xué)生課程考核成績比較[(±s)，分]

組別考核成績對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值77.065±8.222 83.194±8.018 2.971 0.004

3 討論

口腔醫(yī)學(xué)兼具臨床醫(yī)學(xué)、 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的雙重特點，既要求口腔醫(yī)學(xué)生熟記基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論，也要求熟練掌握口腔臨床操作[5]。相對于臨床教學(xué)而言，傳統(tǒng)的口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)記憶量大，較難掌握，醫(yī)學(xué)理論部分的授課往往是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，國內(nèi)大部分院校著重發(fā)展口腔臨床教學(xué)， 為社會不斷培養(yǎng)技術(shù)過硬的口腔醫(yī)學(xué)人才，但往往在基礎(chǔ)教學(xué)上有所忽視。在口腔醫(yī)學(xué)生的就業(yè)方向來看， 更多的學(xué)生畢業(yè)后傾向于從事臨床診療工作，也進一步加劇了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育工作師資的匱乏，如何全面提升口腔基礎(chǔ)與臨床教育，提高口腔醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論水平和從業(yè)興趣， 是口腔醫(yī)學(xué)高等教育亟須解決的問題[6-7]?？谇唤馄噬韺W(xué)是口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的核心課程之一，口腔頜面部血管豐富，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)密集，骨及附近的肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如何將口腔解剖生理學(xué)的知識更高效地教授給學(xué)生是解剖老師需要解決的難題[8]。 我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式沿襲了“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)，即醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)，臨床專業(yè)課程教學(xué)及臨床實習(xí)課程教學(xué)[9-10]。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式可以實現(xiàn)分段、系統(tǒng)、高效地梳理醫(yī)學(xué)理論知識與實踐經(jīng)驗，但缺點在于傳統(tǒng)模式的醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中，出現(xiàn)嚴重脫節(jié)現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中過分依賴于“死記硬背”， 無法做到“學(xué)以致用”，從而忽略了醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的整體觀，沒有將人體作為一個全面的有機體進行學(xué)習(xí)、理解和識記，常出現(xiàn)“管中窺豹”“盲人摸象”的問題，進一步限制了對疾病的全面認識和診療[11]。

將整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式用于口腔基礎(chǔ)與臨床教學(xué)中，是指對口腔醫(yī)學(xué)的各個亞學(xué)科中的相關(guān)理論、治療方案、臨床經(jīng)驗等深入整合，實現(xiàn)觸類旁通，避免死記硬背[12]。 在前期研究中，課題組運用整合醫(yī)學(xué)思維，在教學(xué)方法中通過指導(dǎo)學(xué)生操作三維重建軟件（Mimics）將顳下頜關(guān)節(jié)的解剖與數(shù)字化示教方法進行整合， 見圖1，在教學(xué)中充分調(diào)動了學(xué)生的手、眼、腦交互記憶，取得了較好的教學(xué)效果，實現(xiàn)了整合醫(yī)學(xué)在改良口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)方法中的初探。 在本研究中，研究組通過采用整合教學(xué)模式，將知識點進行逐一串聯(lián)，把相關(guān)的解剖學(xué)、影像學(xué)及疾病的特征知識點進行發(fā)散教學(xué)，由點及面，讓學(xué)生更加全面地學(xué)習(xí)和理解，以髁突學(xué)習(xí)為例，學(xué)生在學(xué)習(xí)髁突時，以髁突為中心，分別學(xué)習(xí)其解剖形態(tài)、影像學(xué)特點，并進一步擴展到顳下頜關(guān)節(jié)疾病中髁突的特征表現(xiàn)及在注射治療、外科治療時如何利用髁突獲取臨床標記點等，由扁平化的理論授課變成立體式、發(fā)散式教學(xué)，加深學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶，提高學(xué)生的教學(xué)參與感。結(jié)果表明，研究組課程考核成績及學(xué)生對課程的滿意度均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），其根本原因是整合醫(yī)學(xué)模式教學(xué)充分調(diào)動了學(xué)生思維的主觀能動性， 一方面從多角度、多個場景中加深學(xué)習(xí)印象，另一方面也增加了老師與同學(xué)，理論與應(yīng)用之間的交互性，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。

圖1 基于數(shù)字化三維重建的顳下頜關(guān)節(jié)示教圖（1a：顳下頜關(guān)節(jié)重建圖；1b：顳骨關(guān)節(jié)面重建圖；1c：下頜骨重建圖）

相較于國外著名的醫(yī)學(xué)院校，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的整合醫(yī)學(xué)課程起步較晚，涉及的教學(xué)領(lǐng)域也較為局限[13]。 我國整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍處于局部整合的階段，沒有形成完整、完善的課程體系，仍存在基礎(chǔ)理論教學(xué)和臨床教學(xué)脫節(jié)，局部與整體學(xué)習(xí)視野的欠缺等問題[14-15]。我國醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)階段的課程學(xué)習(xí)以“學(xué)科為中心”，教學(xué)與考核的側(cè)重點較為局限，而在臨床實習(xí)階段，各臨床帶教教師因?qū)？茖２?，診療繁忙等原因，盡管能滿足日常的帶教課程，但對于涉及多器官，多系統(tǒng)的疑難雜癥的診療示教效果往往不佳[16]。 這也直接影響了醫(yī)學(xué)生在診療中的全身觀、大局觀[17-18]。 基于以上兩點不足，整合課程的進一步實踐與推廣較為重要。 隨著我國數(shù)字化、多媒體化、智能化的不斷發(fā)展，新的教學(xué)理念和現(xiàn)代化信息技術(shù)被越來越多的用于醫(yī)學(xué)高等教學(xué)中，將平面知識立體化，理論知識實踐化，虛擬知識可視化，都是整合教學(xué)模式推陳出新的體現(xiàn)[19]。 在未來的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師的角色不再僅僅是傳統(tǒng)教學(xué)中的傳授者和管理者，而逐漸向整合教學(xué)的發(fā)起者和引導(dǎo)者進行轉(zhuǎn)變；學(xué)生則由被動參與逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃诱?，在這種思路下，大大提高了教學(xué)效果。