甘露醇聯(lián)合高壓氧對腦水腫療效及神經(jīng)功能的影響*

馬建平 鐘福香 楊先坤 梁水平 鄭云

（江西省興國縣中醫(yī)院 興國 342499）

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧發(fā)生[1]，并伴隨神經(jīng)功能損傷、致殘致死[2]。我國疾病死亡原因中腦血管疾病位居首位[3～5]。腦卒中繼發(fā)腦水腫引起顱內(nèi)壓升高，加重?fù)p傷神經(jīng)細(xì)胞的死亡。因此，控制腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕神經(jīng)功能缺損意義重大。甘露醇是臨床常用降顱內(nèi)壓藥物之一，經(jīng)靜脈輸注后可于短時(shí)間內(nèi)起效，促進(jìn)腦組織脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[6]。但臨床甘露醇長期大劑量用藥不良反應(yīng)較多。近年研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧作為腦血管疾病治療手段之一，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但目前臨床對于腦水腫應(yīng)用甘露醇與高壓氧聯(lián)合治療的研究較少，尚需明確其聯(lián)合治療效果。本研究探討甘露醇聯(lián)合高壓氧治療腦出血/腦梗死繼發(fā)腦水腫的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取興國縣中醫(yī)院于2020年1月至2022年1月收治的腦出血/腦梗死繼發(fā)腦水腫患者40例，按治療方案不同分為對照組與觀察組，各20例。對照組男11例，女9例；年齡34～81歲，平均年齡（58.26±2.25）歲。觀察組男12例，女8例；年齡35～82歲，平均年齡（58.39±2.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[7]中腦出血繼發(fā)腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[8]中腦梗死繼發(fā)腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT、MRI 等檢查確診；年齡＞18歲；均為首次發(fā)??；發(fā)病至入院時(shí)間＜12 h；患者及家屬對本研究知情同意；患者影像學(xué)檢查及病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；中途退出者；既往有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷史、濫用藥物史及腦血管疾病史者；對本研究藥物過敏者；存在高壓氧治療禁忌證者；多病灶出血者；出血性腦梗死者。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療包括調(diào)整血壓、降糖、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、降顱內(nèi)壓及補(bǔ)充體液等，參照《中國腦出血診治指南（2014）》[7]予以神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜及糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療，取腦苷肌肽注射液（國藥準(zhǔn)字H22025046）4～8 ml 加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)治療2 周。對照組在此基礎(chǔ)上給予甘露醇注射液（國藥準(zhǔn)字H2003374）0.25～1.0 g/kg，經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管在10～20 min內(nèi)靜脈滴注，1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧艙（TY08A-2100A 型高壓氧艙操縱臺，煙臺冰輪高壓氧艙有限公司）治療，壓力設(shè)置為2.2 ATA，時(shí)間＜2 h，1 次/d。連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 參照《中國腦出血診治指南（2014）》[7]及《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[8]中療效標(biāo)準(zhǔn)評估治療14 d 后臨床療效。顯效：患者腦功能障礙明顯緩解，腦室擠壓變形程度明顯減輕；有效：患者相應(yīng)神經(jīng)缺損癥狀有所緩解（語言、肌力、感覺），腦室擠壓變形程度有所減輕；無效：腦水腫癥狀加重、MRI 顯示腦水腫明顯?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 神經(jīng)功能 參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）于治療前1 d、治療后1個(gè)月評估神經(jīng)功能，包括面癱、意識、凝視、視野、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、感覺、語言及忽視11個(gè)維度，總分0～42 分，評分與神經(jīng)功能成反比。

1.3.3 昏迷程度 參照格拉斯哥昏迷量表（GCS）于治療前1 d、治療后1個(gè)月評估昏迷程度，共計(jì)3個(gè)維度，總分15 分，評分與昏迷程度成反比。

1.3.4 恢復(fù)程度 參照改良Rankin 量表（mRS）于治療前1 d、治療后1個(gè)月評估恢復(fù)情況，總分5 分，評分與恢復(fù)程度成反比。無癥狀計(jì)0 分，有癥狀但無明顯殘疾，可獨(dú)立完成日常工作與生活計(jì)1 分；輕度殘疾但可獨(dú)立處理個(gè)人事務(wù)，無法獨(dú)立完成日常生活計(jì)2 分；殘疾程度為中度，日常生活需依靠他人幫助計(jì)3 分；殘疾程度為重度，需在他人協(xié)助下進(jìn)行行走，并由他人照顧身體需要計(jì)4 分；嚴(yán)重殘疾、臥床不起，需他人照顧日常生活計(jì)5 分。

1.3.5 腦血腫、 腦水腫情況 設(shè)備選用1.5 T 超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，治療前1 d 和治療后1個(gè)月行頭部MRI 檢查，于掃描所得圖像上設(shè)定感興趣區(qū)，測定腦血腫及腦水腫外緣體積，再對腦血腫及腦水腫絕對體積、腦血腫及腦水腫相對體積進(jìn)行計(jì)算。腦水腫相對體積=腦水腫體積/腦血腫體積；腦水腫絕對體積=腦水腫外源體積－腦血腫體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組的65.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組NIHSS、GCS、mRS 評分比較 觀察組治療后1個(gè)月NIHSS、mRS 評分均低于對照組，GCS評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS、GCS、mRS 評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS、GCS、mRS 評分比較（分，±s）

?

2.3 兩組腦血腫及腦水腫指標(biāo)比較 治療前1 d、治療后1個(gè)月兩組腦血腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前1 d 兩組絕對腦水腫體積、相對腦水腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個(gè)月觀察組絕對腦水腫體積、相對腦水腫體積均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦血腫及腦水腫指標(biāo)比較（cm3，±s）

表3 兩組腦血腫及腦水腫指標(biāo)比較（cm3，±s）

?

3 討論

腦梗死、腦出血是高死亡率和致殘率，低生存質(zhì)量疾病。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者發(fā)病后1 h 可發(fā)生組織早期缺血缺氧損傷及細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹及細(xì)胞死亡，MRI 彌散系數(shù)（ADC）降低持續(xù)3～4 d，血腦屏障損傷嚴(yán)重，引起血管源性水腫[9]。由于腦卒中部位持續(xù)缺血缺氧，致使壞死范圍逐漸增大，并存繼發(fā)腦水腫，壓迫正常腦組織，進(jìn)一步加重腦水腫程度，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步促使腦組織缺氧。因此，如何有效緩解患者腦水腫程度是當(dāng)前臨床治療腦卒中，挽救神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)功能，減少致殘性后遺癥的關(guān)鍵[10]。以往臨床多采用脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，但無法解決水腫腦組織缺氧的關(guān)鍵問題。此外，常規(guī)脫水藥物雖然可減輕腦水腫所引起的繼發(fā)腦損傷，但長時(shí)間、大劑量用藥，可引起相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，故療效欠佳。高壓氧是近年腦水腫治療的新方法之一，可促進(jìn)顱內(nèi)血管收縮，并增加腦細(xì)胞氧供，利用氣體誘導(dǎo)滲透原理，打破水腫與缺氧之間所形成的惡性循環(huán)，有利于減輕腦水腫損傷程度[11～13]。

滲透性利尿劑甘露醇的作用機(jī)制在于通過血漿高滲透壓作用，達(dá)到消除水腫目的。有研究發(fā)現(xiàn)，對腦出血繼發(fā)腦水腫患者甘露醇靜脈注射0.6～1.1 g/kg 可提高患者血漿滲透壓至37 mmol/L，促進(jìn)排出腦組織水分，緩解腦水腫程度，改善氧供作用，增加血容量，有利于血管收縮，迅速降低顱內(nèi)壓。甘露醇對于體循環(huán)發(fā)揮促進(jìn)血管擴(kuò)張作用，增加血流速度，對抗利尿激素合成及分泌產(chǎn)生抑制作用，但單用甘露醇無法獲得足夠滿意療效[14～17]。為彌補(bǔ)甘露醇的不足，本研究觀察組采用甘露醇與高壓氧聯(lián)合治療，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率（95.00%）顯著高于對照組（65.00%）。治療后1個(gè)月，觀察組NIHSS、mRS 評分均低于對照組，GCS 評分高于對照組；且絕對腦水腫體積、相對腦水腫體積也均顯著低于對照組；提示二者聯(lián)用不僅可縮小腦水腫體積，也可顯著減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷、改善神經(jīng)功能，提高了預(yù)后效果。分析原因可能是高壓氧促進(jìn)動脈血氧濃度迅速升高，提高水腫部位氧分壓，改善腦水腫組織氧供狀態(tài)。高壓氧治療對腦血管收縮具有促進(jìn)作用，降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫程度。高壓氧也促進(jìn)腦組織內(nèi)氧氣彌散而改善水腫的腦組織供氧，促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善[18～20]。此外，高壓氧還可促進(jìn)α-腎上腺素的收縮血管作用，減少顱內(nèi)血流總量，進(jìn)一步減輕腦水腫程度[21～23]。綜上所述，甘露醇聯(lián)合高壓氧治療腦水腫，不僅可減輕水腫程度，也可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善，故有利于患者預(yù)后的改善。