單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡下子宮及雙附件切除術(shù)1例*

王銘洋 葉明俠 張同樂 李 震 李立安 孟元光

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100853)

子宮切除術(shù)是婦科常見的治療手段，從開腹到微創(chuàng)的手術(shù)入路變革已經(jīng)大大改善了患者的手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后。作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2005年開始在婦科領(lǐng)域展開[1]，因其較傳統(tǒng)腹腔鏡有縮短住院時(shí)間、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、改善患者疼痛等優(yōu)勢(shì)[2]，在臨床推廣迅速。da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)是單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，2018年在美國(guó)推出。我科于2022年1月完成1例da Vinci SP機(jī)器人下子宮、雙附件切除術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，46歲，主因“發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變9天”入院?；颊?021年12月19日因陰道淋漓出血1個(gè)月于外院行診刮術(shù)，病理提示子宮內(nèi)膜非典型增生，我院病理會(huì)診：子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴非典型增生，不除外高分化腺癌可能。婦科超聲：①子宮后壁肌瘤，大小約5.4 cm×3.1 cm×5.5 cm；②單層內(nèi)膜厚約0.4 cm，宮腔積液，宮腔線分離，前后徑約0.4 cm。盆腔MRI平掃+增強(qiáng)：子宮內(nèi)膜局部增厚，最厚處約7 mm，子宮底偏后肌壁間及漿膜下見約59 mm×36 mm高低混雜信號(hào)影，盆腔未見異常腫大淋巴結(jié)。腫瘤標(biāo)記物CA125、CA19-9均正常。既往體健，順產(chǎn)2次。入院診斷：子宮內(nèi)膜非典型增生，子宮肌瘤。

經(jīng)術(shù)前評(píng)估，2022年1月14日在全麻下行單孔機(jī)器人腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)?；颊呷〗厥?，消毒鋪單，臍上緣正中做縱切口長(zhǎng)約2.5 cm，電刀逐層切開皮膚及皮下組織，彎鉗鈍銳性分離腹直肌及筋膜，剪開腹膜后，置入專用金屬trocar及多孔通道，連接SP機(jī)器人操作臂并將其固定，將trocar上抬至腹壁產(chǎn)生張力以暴露術(shù)野，建立氣腹，設(shè)置氣腹壓力14 mm Hg。裝機(jī)完成后(圖1)，依次將鏡頭、雙極、單極電剪、腸鉗置入trocar，左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處穿刺置入1個(gè)5 mm trocar輔助孔。術(shù)者調(diào)整鏡頭位置及各操作臂關(guān)節(jié)角度，使其構(gòu)成操作三角(圖2)，助手輔助排煙、吸引殘血、牽拉附件及膀胱等。手術(shù)操作：依次離斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶(圖3、4)，打開膀胱腹膜反折并下推膀胱(圖5)，凝斷兩側(cè)子宮血管及宮旁組織(圖6)，切開陰道壁(圖7)并取出標(biāo)本，縫合陰道殘端(圖8)。檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性滲血，解鎖并取出器械臂及鏡頭，撤離機(jī)器人，逐層縫合皮膚切口。手術(shù)過程順利，鏡下操作時(shí)間40 min，術(shù)中失血30 ml，術(shù)后第3天順利出院。病理診斷：子宮內(nèi)膜非典型增生(圖9)，子宮肌瘤。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，無不適，盆腔超聲未見異常。

2 討論

子宮、雙附件切除術(shù)是治療多種婦科良惡性疾病的手段之一，機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮、雙附件切除的臨床應(yīng)用逐漸增多。Alshowaikh等[2]的系統(tǒng)回顧總結(jié)25項(xiàng)研究，2016年～2021年開展的57 697例微創(chuàng)子宮切除術(shù)中，機(jī)器人腹腔鏡占比約1/3。女性患者往往希望手術(shù)切口更小、更少、更隱形，因此，單切口腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及機(jī)器人輔助單切口腹腔鏡手術(shù)(robotic laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS)應(yīng)運(yùn)而生。Gomes等[3]2017年報(bào)道11例R-LESS子宮切除術(shù)，應(yīng)用da Vinci S系統(tǒng)，借助一個(gè)塑料通道將鏡頭、器械等置入腹腔完成子宮切除術(shù)。雖然R-LESS減少了切口數(shù)，但器械通過塑料通道時(shí)出現(xiàn)擁擠和碰撞，鏡下視覺效果差，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

da Vinci SP是單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，與da Vinci XI系統(tǒng)一樣，是美國(guó)Intuitive Surgical公司在2018年推出的第Ⅳ代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)擁有配套的金屬套筒和器械，包括一個(gè)直徑2.5 cm的金屬trocar，一個(gè)塑料四孔通道，專用的軟鏡和鏡下蛇形關(guān)節(jié)器械。術(shù)者可以調(diào)整鏡頭與操作器械的彎曲度及方向，形成操作三角，順利完成電凝、電切、縫合等操作。2020年Shin等[4]報(bào)道使用da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)完成單孔子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、附件切除術(shù)、骶韌帶懸吊術(shù)等31例，出現(xiàn)1例并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱)，證實(shí)其安全性。Misal等[5]報(bào)道使用da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)完成單孔子宮切除術(shù)8例，無并發(fā)癥。Lee等[6]對(duì)48例盆腔臟器脫垂行R-LESS骶韌帶懸吊，其中da Vinci SI或XI輔助單切口腹腔鏡手術(shù)40例，da Vinci SP手術(shù)8例，認(rèn)為da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。2021年韓國(guó)Dy等[7]成功將da Vinci SP系統(tǒng)應(yīng)用于變性手術(shù)(陰道成形術(shù))，da Vinci XI系統(tǒng)47例，da Vinci SP手術(shù)53例，比較二者在并發(fā)癥方面無顯著性差異，da Vinci SP系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間有所縮短，考慮原因是單切口手術(shù)器械不遮擋會(huì)陰，使得術(shù)野更清晰。

通過本例手術(shù)，我團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是：da Vinci SP實(shí)現(xiàn)了器械的2個(gè)柔性關(guān)節(jié)的演變，增加了器械在術(shù)區(qū)的自由度，用于子宮切除術(shù)是安全的。但多次盆腔手術(shù)史、巨大子宮、子宮活動(dòng)度差的患者不適于單孔機(jī)器人手術(shù)。除了美化手術(shù)切口這一優(yōu)勢(shì)，單孔機(jī)器人也能減少多個(gè)穿刺孔造成皮下氣腫及皮下血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本例術(shù)中為暴露術(shù)野、吸引殘血等輔助操作，左下腹增加一個(gè)5 mm trocar。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，以后可嘗試無輔助孔手術(shù)。值得注意的是，由于套管具有一定長(zhǎng)度，而器械的肘關(guān)節(jié)須穿出套管后才能展開，因此，da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)更適于深部盆腔操作，對(duì)于子宮較大的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇切口位置，創(chuàng)造足夠空間，避免器械失效。

da Vinci SP手術(shù)系統(tǒng)在婦科領(lǐng)域有較好的應(yīng)用前景，但對(duì)于初涉此領(lǐng)域的醫(yī)師，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，從簡(jiǎn)單手術(shù)開始，不可操之過急，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥，萬不可將“微創(chuàng)”變成“重創(chuàng)”。