電切鏡聯(lián)合亞甲藍在腺性膀胱炎中尋找困難輸尿管開口中的應用*

胡 超 段靈星 魯雄兵

(南昌大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330000)

腺性膀胱炎(cystitis glandularis，CG)是膀胱黏膜的化生性病變，好發(fā)于膀胱三角區(qū)，病變侵及輸尿管口首選在內(nèi)鏡下放置雙J管進行治療，但此類患者置管成功率不高，因為病變組織的掩蔽常導致輸尿管口觀察不清，增加手術難度[1～3]。靜脈應用有色試劑、電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡等方法可提高發(fā)現(xiàn)輸尿管開口的成功率[4,5]。2019年6月～2021年9月我們對13例CG合并困難輸尿管開口采用電切鏡聯(lián)合亞甲藍放置雙J管，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡23～71歲，平均46.6歲。膀胱刺激癥狀8例，血尿3例，腰部不適1例和排尿困難1例。初次診斷CG 11例，既往CG手術史2例。泌尿系彩超示9例無腎積水，4例腎積水(右側3例，雙側1例)腎集合系統(tǒng)分離8～14 mm。靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)明確病變組織侵犯輸尿管口是導致腎積水的唯一原因(圖1)。膀胱鏡檢查見病變均位于膀胱三角區(qū)，且侵犯輸尿管口(10例雙側，3例右側)，呈濾泡樣改變11例，乳頭狀瘤樣改變2例，均取活檢，病理診斷CG(圖2)。3例合并原發(fā)性高血壓，口服降壓藥物控制良好。

病例選擇標準：術前膀胱鏡活檢病理診斷CG，且CG病變組織遮擋、侵犯輸尿管口導致窺視不清。排除標準：合并膀胱惡性腫瘤；合并泌尿系結核；合并膀胱纖維化；患有精神類疾病；合并嚴重心血管，肝腎疾病和凝血功能障礙。

1.2 方法

靜吸復合麻醉，截石位。電切從膀胱底部和三角區(qū)開始，直至肌層，最后處理輸尿管口周圍的病變。術中適當使用利尿劑，對目標輸尿管開口區(qū)薄層電切，顯露外翻的壁內(nèi)段輸尿管黏膜(圖3)。緩慢排空膀胱，注射器經(jīng)電切鏡入口通道將0.01%亞甲藍溶液150 ml灌注膀胱。在亞甲藍染色視野中觀察輸尿管口噴尿情況，可見目標輸尿管開口區(qū)肌肉呈脈沖式蠕動，初步確定噴尿清亮的部位為輸尿管口(圖4)。將亞甲藍溶液保留5 min排出，用生理鹽水反復沖洗膀胱，直至引流液清亮。內(nèi)鏡下觀察可明確電切后外翻的壁內(nèi)段輸尿管黏膜，與周圍手術區(qū)膀胱黏膜分界清楚(圖5)。確認目標輸尿管口后，將電切鏡更換為輸尿管鏡進行操作。在親水導絲引導下留置F6雙J管，另一側以相同方式置入輸尿管支架。

2 結果

13例(23側)采用亞甲藍染色明確輸尿管口，在導絲引導下成功置入雙J管。手術時間(主刀開始電切操作至留置導尿管完成時間)37～178 min，中位時間72 min。術中出血量15～40 ml。術后1～2 d腹部平片示雙J管位置良好，無異位、扭曲(圖6)。術后4～6 d拔除尿管。術后2～3個月拔除雙J管，復查泌尿系超聲示4例腎積水腎集合系統(tǒng)分離<7 mm。13例術后3個月膀胱鏡檢查見術區(qū)瘢痕組織形成，輸尿管開口噴尿正常(圖7)。

3 討論

CG是膀胱移行上皮的化生性病變，結締組織的包裹和分離使增生上皮組織化生形成囊腔，腔內(nèi)柱狀上皮包繞進而引起病變[6]。該病病因和發(fā)病機制尚未明確，可能與梗阻、長期炎癥以及結石等異物的慢性刺激有關[7]。CG病變好發(fā)于膀胱三角區(qū)及輸尿管口周圍，形態(tài)多樣[8]。由于術中無法確切觀察輸尿管開口位置，經(jīng)尿道電切病變往往不徹底，全切容易損傷輸尿管口，存在輸尿管口瘢痕狹窄及腎功能損害的風險[9]。因此，積極顯露和保護輸尿管口對完整切除病變，保證手術效果具有重要意義。

膀胱壁內(nèi)段輸尿管長約1.5 cm，由逼尿肌包繞的膀胱壁內(nèi)段和膀胱黏膜下層的黏膜內(nèi)段組成，與膀胱壁由疏松結締組織分隔，以利于其在膀胱壁內(nèi)滑動[10]。輸尿管平滑肌的電活動與輸尿管內(nèi)的壓力密切相關，當給予輸尿管壁一定的壓力時，輸尿管的長度和直徑增加[11]。因此，術中適當使用利尿劑，隨著尿流量的增加，輸尿管蠕動頻率明顯增加，使壁內(nèi)段輸尿管黏膜出現(xiàn)外翻，便于術者尋找目標輸尿管口。

應用有色試劑幫助定位輸尿管開口屢見報道，Luketic等[12]研究表明靜脈使用靛胭脂，藥物通過腎小管排泄會產(chǎn)生藍色尿液，有利于指導輸尿管開口尋找。近年來，由于原材料缺乏等因素，人們開始探索不同的基質和技術來替代靛胭脂。Espaillat-Rijo等[4]報道與口服非那吡啶相比，熒光素鈉在術中能得到更清晰的尿流噴射。因此，在后靛胭脂時代，熒光素鈉被認為具有良好的應用前景，然而尿流呈現(xiàn)高亮的黃綠色，有時會影響尿路上皮的鏡下評估，在一定程度上限制其在泌尿外科的使用。亞甲藍在泌尿外科應用有悠久的歷史，Gill等[13]研究顯示膀胱內(nèi)滴注亞甲藍可選擇性地對膀胱腫瘤表面進行染色，而不染色正常尿路上皮，增強活檢和切除移行細胞癌的內(nèi)鏡定位。安全無害的亞甲藍與活體組織的親和力取決于細胞間的黏附力，正常組織由于細胞間的黏附力較強，不易被染色[14]。CG合并困難輸尿管開口患者，術中采用適當濃度的亞甲藍染色，靶輸尿管口周圍手術創(chuàng)面出現(xiàn)淺藍色，外翻的壁內(nèi)段輸尿管黏膜上皮未著色，為快速找到輸尿管口提供指引。

近年來，隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術的發(fā)展，激光廣泛應用于治療泌尿系統(tǒng)疾病[15]。然而激光治療CG在大多數(shù)醫(yī)療中心尤其是基層醫(yī)院并沒有得到普及，經(jīng)尿道等離子電切仍是治療CG的常用術式,我們總結以下經(jīng)驗。①薄層逐步切除：為避免切除過深導致輸尿管損傷，應薄層切除輸尿管口周圍壞死組織，盡可能暴露輸尿管口形態(tài)；②適當濃度的亞甲藍：合適濃度的亞甲藍對于觀察尿流噴射及術區(qū)染色極為重要，高濃度的亞甲藍常導致視野不清，濃度過低，病變區(qū)組織著色不明顯，不利于尋找輸尿管口；③控制電凝：術中應盡量減少電凝，點狀觸發(fā)時應降低輸出能量，防止凝固時輸尿管痙攣或輸尿管口意外損傷。此外，操作要輕柔，尤其對于反復試插目標輸尿管開口不成功的患者，否則可導致黏膜出血影響視野，甚至形成假道[16]。

術后1～2 d復查腹部平片顯示雙J管位置良好，無異位、扭曲。本組13例均采用該方式成功找到輸尿管開口，其中1例壁內(nèi)段輸尿管黏膜外翻不明顯耗時較長，考慮該患者既往CG手術史，輸尿管周圍瘢痕形成。此外，膀胱纖維化患者以膀胱收縮、舒張功能減退甚至喪失為特征[17]，電切后壁內(nèi)段輸尿管黏膜外翻亦可能受影響，該研究的應用在一定程度上受到限制。

我們認為應用亞甲藍染色，指導術者識別CG患者的困難輸尿管開口，是一種微創(chuàng)、高效的手術方式，可避免部分患者實施開放手術，可作為尋找輸尿管開口方法的有效補充。