腹橫肌平面阻滯及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展*

陳 貝 綜述 史成梅 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯(TAPB)通過阻斷腹壁區(qū)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而顯著改善腹部手術(shù)后疼痛，因此廣泛應(yīng)用[1,2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用，而術(shù)后疼痛仍較為常見，影響康復(fù)[3]。本文對近年TAPB在LC中應(yīng)用有效性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TAP解剖學(xué)基礎(chǔ)及TAPB技術(shù)

腹部前外側(cè)肌肉由外到內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，前腹壁還包括腹直肌，肌肉之間為筋膜層，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為TAP。TAP內(nèi)主要有T6～L1胸腰段脊神經(jīng)的前支穿過。

TAPB技術(shù)是把局麻藥物注射到腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙內(nèi)，阻滯走行于此平面的腹壁神經(jīng)，以達(dá)到前外側(cè)腹壁鎮(zhèn)痛效果的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。2001年Rafi[4]首次提及此技術(shù)，但最初阻滯多在Petit三角部盲探操作。2007年，Hebbard等[5]將超聲技術(shù)應(yīng)用于TAPB，顯著提高了阻滯的成功率及安全性。

根據(jù)超聲引導(dǎo)穿刺路徑的不同，TAPB分為以下5種(圖1、2)[6,7]：①上肋緣下TAPB，主要阻滯T7～T8神經(jīng)支配區(qū)域。將探頭橫向放置在劍突正下方，定位成對的腹直肌和白線，然后旋轉(zhuǎn)探頭并橫向移動，使探頭長軸與肋緣平行，沿肋緣向外側(cè)移動探頭，超聲下可顯示淺層的腹直肌和深層的腹橫肌聲像，兩肌肉間的間隙即為上肋緣下TAP。②下肋緣下TAPB，主要阻滯T9～T11支配區(qū)域。探頭在上肋緣下TAP的位置沿肋緣繼續(xù)向外移動，直至腹直肌聲像消失，從淺到深可見腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的間隙即為下肋緣下TAP。③外側(cè)TAPB，主要阻滯T11～T12支配區(qū)域。探頭置于腋中線附近或在腋中線上，在肋緣和髂嵴之間，調(diào)整探頭從淺到深可清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的間隙即為TAP。④髂腹股溝TAPB，主要阻滯T12～L1支配區(qū)域。探頭置于髂前上棘外側(cè)的髂嵴附近。⑤后側(cè)TAPB，探頭置于肋緣和髂嵴間，腋中線稍后，腹橫肌向后延伸形成腱膜，在腱膜后內(nèi)側(cè)可見腰方肌，藥物注射在腱膜附近的TAP(Petit三角)。

超聲定位后，經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)針，多采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，針尖至TAP后，回抽無血、無氣即可注射局麻藥，超聲下可見藥物在腹橫肌平面成梭形擴(kuò)散。

2011年，Chetwood等[8]報道外科醫(yī)師在腹腔鏡直視下完成TAPB，即腹腔鏡輔助腹橫肌平面阻滯(laparoscopic-assisted transversus abdominis plane block，Lap-TAPB)技術(shù)，建立氣腹，置入腹腔鏡器械，鏡下暴露前側(cè)腹壁視野，經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針感到落空感且鏡下觀察到針尖微隆起時，注入一定量的局麻藥物，局麻藥物推動壁層腹膜向內(nèi)形成隆起，即“Doyle內(nèi)凸征”，且無藥物外滲，標(biāo)志局麻藥物已成功注入TAP。

2 常用藥物

2.1 局麻藥

局麻藥包括布比卡因、左布比卡因、羅哌卡因。在LC手術(shù)中，布比卡因和左布比卡因在TAPB中的療效相當(dāng)[9]。超聲引導(dǎo)下TAPB常使用0.25%～0.50%羅哌卡因或布比卡因每側(cè)15～30 ml[10]。局麻藥達(dá)到最大血漿濃度平均時間范圍為10～35 min[11]。

對于最佳局麻藥劑量仍存在爭議。Ra等[12]納入54例LC，用0.25%或0.5%左布比卡因30 ml(每側(cè)15 ml)進(jìn)行TAPB，均能顯著減輕術(shù)后疼痛，2組之間鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ahin等[13]對60例LC行右側(cè)TAPB，隨機(jī)分為A組(50 mg布比卡因+10 ml生理鹽水)和B組(50 mg布比卡因+20 ml生理鹽水)，結(jié)果顯示，與A組相比，B組術(shù)中瑞芬太尼用量較少(300 μg vs. 250 μg，P=0.002)，術(shù)后20 min、12 h、24 h視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)較低(均P<0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用比例較低(14/30 vs. 21/30，P<0.05)。Abdallah等[14]對18個臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，認(rèn)為與較小的局麻藥容量相比，TAPB每側(cè)使用15 ml或更大容量的局麻藥時鎮(zhèn)痛效果更佳。以上研究結(jié)果[12～14]表明，高容量局麻藥鎮(zhèn)痛效果更好，而局麻藥濃度對阻滯效果并無顯著影響。然而，F(xiàn)orero等[15]的前瞻性隨機(jī)對照研究納入31例經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，結(jié)果表明，當(dāng)局麻藥物劑量恒定時，增加局麻藥的容量并不能增加TAPB范圍。這表明，局麻藥的總劑量比單獨的濃度或容量更重要，但有待于更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實。

2.2 佐劑

佐劑添加到局麻藥中可以延長TAPB的作用時間，常見佐劑包括地塞米松、右美托咪定、鎂、腎上腺素、阿片類藥物及脂質(zhì)體制劑等[11]。近年來，地塞米松及右美托咪定等藥物在TAPB佐劑的研究中逐漸成為熱點[16]。Chen等[17]的meta分析顯示，神經(jīng)周圍使用地塞米松能使TAPB的平均作用時間延長2.98 h(95%CI：2.19～3.78，I2=95%，P<0.00001)，并且術(shù)后2 h、6 h和12 h的疼痛評分均顯著降低(P=0.02、0.0003、0.00001)，此外，神經(jīng)周圍使用地塞米松者惡心、嘔吐發(fā)生率較未使用者降低72%(95%CI：0.16～0.49，I2=0%，P<0.00001)。但Huang等[18]認(rèn)為，神經(jīng)周圍使用地塞米松與肋緣下TAPB對腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果并無協(xié)同作用。Sarvesh等[19]將60例LC隨機(jī)分為2組各30例，均接受雙側(cè)肋緣下TAPB，第1組使用0.375%羅哌卡因18 ml和生理鹽水2 ml，第2組為0.375%羅哌卡因18 ml和0.5 μg/kg右美托咪定2 ml，結(jié)果顯示，右美托咪定作為在TAPB中的佐劑，可顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間(485.6 min vs. 289.8 min，P<0.0001)，且顯著減少24 h內(nèi)嗎啡用量(14.5 mg vs. 28.5 mg，P<0.00001)。Sun等[20]的meta分析顯示，應(yīng)用右美托咪定作為TAPB的佐劑，顯著降低術(shù)后8 h靜息疼痛評分(WMD=-0.78，95%CI：-1.27～-0.30，P=0.001)和術(shù)后4 h運動疼痛評分(WMD=-1.13，95%CI：-1.65～-0.60，P<0.001)，顯著減少術(shù)后阿片類藥物用量(WMD=-13.71，95%CI：-17.83～-9.60，P<0.001)，并顯著延長TAPB的作用時間(WMD=3.33，95%CI：2.85～3.82，P<0.001)。綜上，右美托咪定作為局麻藥佐劑可延長TAPB的作用時間，降低術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，是一種有利的局麻藥佐劑。

3 TAPB的臨床應(yīng)用

3.1 TAPB在LC中的有效性

多數(shù)研究顯示TAPB能顯著提高LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Grape等[1]的meta分析顯示，TAPB可降低術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥物用量，提高患者滿意度。Khan等[21]對126例LC進(jìn)行雙盲隨機(jī)對照研究，比較超聲引導(dǎo)下行肋緣下TAPB和后側(cè)入路TAPB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示肋緣下TAPB術(shù)后6、24 h靜息疼痛評分低于后側(cè)入路TAPB(P=0.005、0.001)。Vrsajkov等[22]將76例LC隨機(jī)分為2組各38例，肋緣下TAPB組術(shù)前行雙側(cè)肋緣下TAPB，每側(cè)注入0.33%布比卡因20 ml，術(shù)后若疼痛評分≥6分則靜脈給予曲馬多1 mg/kg，對照組術(shù)后每6 h給予曲馬多1 mg/kg，結(jié)果顯示，肋緣下TAPB組術(shù)后10 min、30 min、2 h、4 h、8 h、12 h和16 h疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)，認(rèn)為超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下TAPB可提供有效的LC圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。Ramkiran等[23]的前瞻性研究將61例LC分為3組，第1組術(shù)畢行右肋緣下TAPB聯(lián)合腹直肌鞘阻滯(n=20，0.125%布比卡因肋緣下TAPB和腹直肌鞘阻滯各20 ml)，第2組術(shù)畢行右肋緣下TAPB(n=21，0.25%布比卡因20 ml)，第3組為對照組(n=20)，術(shù)畢行切口局部麻醉(0.5%布比卡因10 ml)。結(jié)果顯示，術(shù)后2 h，第1組靜息VAS評分顯著低于第3組(P=0.045)，第1組運動VAS評分顯著低于第2組和第3組(P=0.003、0.03)；術(shù)后6 h，第1組和第2組靜息VAS評分均顯著低于第3組(P=0.02、0.003)，第1組運動VAS評分顯著低于第3組(P=0.002)；術(shù)后12 h，第1組和第2組靜息VAS評分和運動VAS評分均顯著低于第3組(P<0.05)，第1組和第2組之間差異無顯著性；術(shù)后24 h，第1組靜息VAS評分顯著低于第3組(P=0.01)，運動VAS評分各組間差異無顯著性。該研究認(rèn)為右肋緣下TAPB聯(lián)合腹直肌鞘阻滯在LC術(shù)后能提供有效的鎮(zhèn)痛。

但也有研究顯示TAPB并不能提高LC術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果。Jung等[24]的隨機(jī)安慰劑對照研究將76例LC隨機(jī)分為TAPB組和對照組。TAPB組用0.25%羅哌卡因行雙側(cè)肋緣下TAPB及雙外側(cè)TAPB，每個部位注入15 ml(共60 ml)；對照組用生理鹽水代替羅哌卡因每個部位注入15 ml(共60 ml)，2組圍術(shù)期均采用相同的多模式止痛方案。結(jié)果顯示，2組術(shù)后24 h 40項術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查問卷(Quality of Recovery-40，QoR-40)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.427)，QOR-40中的疼痛評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.770)。該研究結(jié)果不支持LC常規(guī)使用TAPB。Houben等[25]的隨機(jī)安慰劑對照研究也認(rèn)為雙側(cè)肋緣下TAPB并不能改善多模式鎮(zhèn)痛對LC術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

綜上，目前對TAPB對LC鎮(zhèn)痛效果的報道并不一致，還需要更多前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

3.2 TAPB與切口局部麻醉

切口局麻是LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的簡單有效的方法，是緩解LC術(shù)后疼痛的選擇之一。Ark等[26]將72例LC隨機(jī)分為T組[單側(cè)肋緣下TAPB+患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)]，I組(切口局麻+PCIA)及對照組C組(PCIA)3組。結(jié)果顯示，T組術(shù)后1 h、12 h靜息疼痛評分和術(shù)后1 h咳嗽時疼痛評分均顯著低于其他2組(P=0.007、0.016、0.004)，24 h曲馬多總用量T組最少[T組(229±33)mg，I組(335±95)mg，C組(358±66)mg，P=0.01]。Suseela等[27]納入80例LC進(jìn)行雙盲隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示，與切口局麻組相比，TAPB組首次止痛使用時間較晚[(510.3±154.5)min vs.(292.7±67.0)min，P=0.001]，24 h內(nèi)曲馬多用量較少[(48.7±36.1)mg vs.(141.8±60.0)mg，P=0.001]，1、2、3、6、12和24 h疼痛評分較低(P<0.05)，認(rèn)為TAPB可提供比切口局麻更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Grape等[1]的meta分析顯示，與切口局麻相比，TAPB對LC具有更好的止痛效果。然而，Wang等[10]納入23項研究的meta分析顯示，TAPB和切口局麻對LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果并無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，大部分研究結(jié)果表明，對LC而言，TAPB可提供比切口局部麻醉更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

3.3 TAPB與豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)

ESPB是軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確地將局麻藥注射到豎脊肌深面，通過藥物在筋膜間隙的廣泛擴(kuò)散，阻滯同側(cè)多個節(jié)段脊神經(jīng)，并具有內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果。ESPB已被證明能為LC術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果[28]。Altparmak等[29]納入68例LC行超聲引導(dǎo)下TAPB或ESPB各34例。結(jié)果顯示，TAPB組術(shù)后24 h曲馬多平均用量比ESPB組多60.29 mg(95%CI：-72.40～-48.19，P<0.001)；TAPB組術(shù)后15 min、30 min、60 min、12 h和24 h疼痛評分均顯著高于ESPB組(P=0.016、0.018、0.005、0.028、0.009)，2組2 h疼痛評分差異無顯著性(P=0.213)。該研究認(rèn)為ESPB對LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。Ozdemir等[30]將64例LC隨機(jī)分為雙側(cè)肋緣下TAPB組和雙側(cè)ESPB組，2組局麻藥均為每側(cè)0.25%布比卡因10 ml+2%丙胺卡因10 ml。結(jié)果顯示，ESPB組術(shù)后0(進(jìn)入麻醉恢復(fù)室時)、2、4、6和12 h靜息疼痛評分以及0、2、4、6、12和24 h的運動疼痛評分均低于TAPB組(P<0.05)；ESPB組術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥物時間長于TAPB組[(76.1±21.8)min vs. (107.5±9.6)min，P=0.02]；ESPB組術(shù)中芬太尼使用率較低(68.75% vs. 12.5%，P<0.0001)；ESPB組在麻醉恢復(fù)室追加鎮(zhèn)痛藥的比例較低(31.25% vs. 9.38%，P=0.03)。該研究也證實，與TAPB相比，ESPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。

盡管與ESPB相比TAPB不能緩解內(nèi)臟痛，但TAPB緩解術(shù)后軀體疼痛的作用非常顯著，并且與ESPB相比，TAPB操作更簡單，安全性更高。

3.4 TAPB與腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)

QLB是在超聲引導(dǎo)下局部麻醉阻滯技術(shù)，其作用機(jī)制為局部麻醉藥物擴(kuò)散到圍繞腰方肌及其周圍肌肉組織的胸腰筋膜的不同層面，阻滯神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的傳導(dǎo)，達(dá)到阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛的效果。夏玉中等[31]將60例擇期全麻LC隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB組和QLB組，結(jié)果顯示，QLB組術(shù)后6、12、24和48 h嗎啡總用量較TAPB組更低(P<0.05)，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下QLB用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于TAPB。然而，Baytar等[32]認(rèn)為2種阻滯技術(shù)在LC術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果相似：該研究包括TAPB組和QLB組各60例，結(jié)果顯示2組術(shù)后0、1、6、12和24 h靜息和運動VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)中阿片類藥物用量也無統(tǒng)計學(xué)意義[(1.63±0.23)μg/kg vs.(1.67±0.27)μg/kg，P>0.05]。

3.5 TAP阻滯與Lap-TAPB

Lap-TAPB技術(shù)是新興的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，可在腹腔鏡直視側(cè)腹壁下，由外科醫(yī)師獨立完成操作[33]。Venkatraman等[34]的前瞻性隨機(jī)對照研究對LC行超聲引導(dǎo)TAPB和Lap-TAPB各40例，結(jié)果顯示，與Lap-TAPB相比，超聲引導(dǎo)下TAPB組成功率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(100% vs. 88%，P=0.054)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較長[(867.2±135.8)min vs.(751.3±311.2)min，P=0.033]，嗎啡用量較少[(4.72±0.94)mg vs.(5.57±2.53)mg，P=0.049]。但該研究認(rèn)為在無法使用超聲的情況下Lap-TAPB是TAPB的一種合適的替代方法。Ravichandran等[35]的研究也顯示，超聲引導(dǎo)下TAPB和Lap-TAPB阿片類藥物用量和術(shù)后疼痛緩解情況相似，且Lap-TAPB操作時間較短[(5.4±0.6)min vs.(13.6±0.6)min，P=0.008]。但Siriwardana等[36]將90例LC隨機(jī)分為Lap-TAPB加切口局部麻醉組和單純切口局部麻醉組各45例，2組均行切口浸潤麻醉(0.25%布比卡因3～5 ml)，Lap-TAPB組加行右側(cè)肋緣下Lap-TAPB(0.25%布比卡因20 ml)。研究結(jié)果顯示，Lap-TAPB組術(shù)后6 h疼痛評分顯著高于單純切口局部麻醉組[6(2～10)分vs.5(0～9)分，P=0.043]，且Lap-TAPB組術(shù)后6 h需要阿片類藥物的患者多于切口局部麻醉組(68% vs. 89%，P=0.026)，認(rèn)為Lap-TAPB并不能對LC提供有效的鎮(zhèn)痛，反而可能增加疼痛評分。

Lap-TAPB鎮(zhèn)痛效果尚存在爭議，但Lap-TAPB作為一種新興的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，由外科醫(yī)生獨立操作完成，無需麻醉科醫(yī)師及超聲設(shè)備，在無法使用超聲的情況下可推薦其作為超聲引導(dǎo)下TAPB的替代方法。

3.6 TAPB與前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)

SAPB是將局麻藥注入腋中線前鋸肌的淺層或深層筋膜平面內(nèi)，通過阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支為前外側(cè)胸壁提供鎮(zhèn)痛作用。Wu等[37]將100例LC隨機(jī)分為常規(guī)全麻組(C組)和低位SAPB復(fù)合全麻組(S組)，S組麻醉誘導(dǎo)后用0.375%羅哌卡因30 ml行低位SAPB(T8～T9)。結(jié)果顯示，與C組比較，S組術(shù)后0.5、6和12 h靜息VAS評分均低于C組(P<0.05)，2組術(shù)后24 h靜息VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；S組術(shù)中丙泊酚[(301.55±34.25)mg vs.(300.57±29.17)mg，P=0.04]和瑞芬太尼[(795.51±75.27)μg vs.(755.60±90.26)μg，P=0.02]用量均低于C組。研究表明，低位SAPB可為LC患者提供安全有效的鎮(zhèn)痛效果。Elsharkawy等[38]回顧分析21例腹部手術(shù)行雙側(cè)菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，包括T5～T6行菱形肌-肋間肌平面阻滯，T6～T9行前鋸肌平面阻滯。結(jié)果表明，皮膚節(jié)段阻滯范圍為T3～T12，患者疼痛滿意率高(18/21)。

TAPB與SAPB均是安全、有效、操作簡便、副作用小的鎮(zhèn)痛方法，但關(guān)于比較兩者對LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究較少，仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究。

4 小結(jié)

TAPB作為一項區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。雖然文獻(xiàn)對TAPB在LC中鎮(zhèn)痛效果的報道并不一致，但由于TAPB的入路選擇、局麻藥劑量以及注藥時機(jī)等可直接影響其鎮(zhèn)痛效果，研究之間存在較大的異質(zhì)性，導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。TAPB操作簡單，起效迅速，阻滯范圍較為局限，對血流動力學(xué)幾乎不影響，安全性高，受到手術(shù)患者和醫(yī)生的青睞。總體而言，TAPB對于LC具有良好的臨床應(yīng)用前景，但最佳局麻藥濃度和體積，最佳阻滯時機(jī)等問題尚無定論，需要進(jìn)一步研究。