加速康復(fù)外科麻醉管理在老年卵巢癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

吳園園 涂立剛 呂志瑞

（河南省信陽市中心醫(yī)院麻醉科 信陽 464000）

加速康復(fù)外科策略（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）最早是1997年丹麥學(xué)者Kehlet 等基于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)提出的，是指通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，減少圍術(shù)期患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到快速康復(fù)、縮短住院時間和節(jié)省住院費(fèi)用的目的[1]。目前由于麻醉在整個圍術(shù)期的環(huán)節(jié)中，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理和術(shù)后恢復(fù)中均有貫穿，并不只局限于術(shù)中對患者的安全進(jìn)行保障以及為其提供良好的手術(shù)條件，因此，認(rèn)為ERAS 在麻醉管理過程中也具有十分重要的作用[2]。圍繞ERAS 的核心理念，目前多項研究[3～4]推薦麻醉方式的選擇采取全身麻醉+局部或區(qū)域麻醉的聯(lián)合麻醉方式，主要因為該方式不僅有利于減少麻藥用量、減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時還有利于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，對腸功能恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用。ERAS 麻醉術(shù)后疼痛管理部分強(qiáng)調(diào)預(yù)防性、多模式、按時全程的疼痛管理理念。婦科惡性腫瘤手術(shù)中，尤其是卵巢癌根治術(shù)，往往具有高齡患者居多、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)麻醉時間長、圍術(shù)期并發(fā)癥多等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)緩慢，因而延長住院時間，同時增加醫(yī)療費(fèi)用[5]。目前在我國臨床上ERAS 以結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用最為成功，經(jīng)過20 多年的發(fā)展，ERAS 的有效性和安全性已得到證實(shí)，在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科等多個外科領(lǐng)域開展[6～7]。鑒于此，本研究應(yīng)用ERAS策略對老年卵巢癌根治術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期麻醉管理，通過對術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)的比較，評價ERAS 理念指導(dǎo)下圍術(shù)期麻醉管理對患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響，為今后優(yōu)化卵巢癌根治手術(shù)臨床路徑提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年10月信陽市中心醫(yī)院婦科擇期行開腹卵巢癌根治術(shù)的老年患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERAS組（E 組）和對照組（C 組），每組40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理明確診斷[8]，行開腹卵巢癌根治術(shù)；（2）年齡60～80歲；（3）受教育年限≥6年；（4）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；（5）預(yù)計生存期＞3個月；（6）既往未接受過類似神經(jīng)心理測試，但經(jīng)簡易精神量表評分（MMSE）測試，且分值＞23 分；（7）患者及家屬自愿簽署醫(yī)學(xué)臨床試驗知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往行子宮或卵巢相關(guān)手術(shù)史者；（2）精神表現(xiàn)異常疾病史者；（3）嚴(yán)重心肺疾患或肝腎功能損害者；（4）對酒精或藥物具有依賴史者；（5）嚴(yán)重視聽障礙者；（6）有硬膜外麻醉禁忌證者；（7）圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重過敏、大出血、重度感染等不良事件者；（8）不愿意或各種原因?qū)е挛茨車?yán)格執(zhí)行本研究者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師操作。E 組于圍術(shù)期采用ERAS 策略進(jìn)行麻醉管理：（1）術(shù)前進(jìn)行ERAS 管理宣教，介紹卵巢癌根治術(shù)的重要性、ERAS 理念及圍術(shù)期注意事項，通過全面采集病史、與患者仔細(xì)交談、體格檢查等方式初步評估麻醉風(fēng)險，不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物；（2）無胃腸動力障礙患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h；（3）麻醉方案采取全麻+硬膜外阻滯，術(shù)中維持采用丙泊酚（50 ml:1 g）+瑞芬太尼（1 mg/瓶）泵注+硬膜外羅哌卡因（100 mg/10 ml）間斷注射，順式阿曲庫銨按需間斷靜注，術(shù)中使用CSI 腦電深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，腦電深度指數(shù)（CSI）控制在50～70；（4）術(shù)中使用Vigileo 系統(tǒng)監(jiān)測每搏量變異度（SVV）指導(dǎo)補(bǔ)液，目標(biāo)值（10±2）%，首選晶體液，容量補(bǔ)充適當(dāng)晶膠結(jié)合；（5）術(shù)中對患者進(jìn)行呼吸管理，以促進(jìn)早期拔管為目標(biāo)，維持術(shù)中有效通氣量及氧合，采取保護(hù)性肺通氣策略，不常規(guī)使用低呼氣末正壓通氣（PEEP）；（6）術(shù)中輸液及沖洗液加溫至37℃，術(shù)中術(shù)后使用電熱毯保溫；（7）術(shù)后1～2 d 拔除導(dǎo)尿管；（8）術(shù)后早期鼓勵飲水、進(jìn)食，術(shù)后6 h 即可飲水，飲用少量溫水聯(lián)合咀嚼口香糖，依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加飲水量并逐步進(jìn)食；（9）切皮前30 min 預(yù)防性使用抗生素一次，另外于手術(shù)3 h 后，追加一次；（10）術(shù)后采取非甾體類抗炎藥和硬膜外多模式方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。C 組采用常規(guī)處理方案進(jìn)行圍術(shù)期處理：（1）術(shù)前未進(jìn)行ERAS 管理宣教，術(shù)前常規(guī)磷酸鈉鹽口服行腸道準(zhǔn)備，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥物；（2）術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h；（3）麻醉方案采取常規(guī)插管全麻，術(shù)中維持采用丙泊酚+瑞芬太尼泵注，順式阿曲庫銨按需間斷靜注，不進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測；（4）術(shù)中液體管理采取傳統(tǒng)“4-2-1”法則指導(dǎo)補(bǔ)液，適量輸血及補(bǔ)充膠體液；（5）術(shù)中呼吸管理采取常規(guī)正壓通氣；（6）術(shù)后3 d 拔尿管；（7）術(shù)后靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，待通氣后方可進(jìn)食；（8）切皮前30 min 使用抗生素一次，常規(guī)靜滴至術(shù)后3 d；（9）術(shù)后鎮(zhèn)痛采取常規(guī)靜脈泵自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對兩組患者術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后12 h（T2）、24 h（T3）認(rèn)知功能進(jìn)行評估，其中認(rèn)知功能主要參考簡易精神量表（MMSE）進(jìn)行評價，并記錄MMSE 評分，評分越高，認(rèn)知功能越好；（2）在T0、術(shù)后6 h（T1）、T3 抽取兩組患者晨間空腹靜脈血，離心分離血清，采用雙抗體夾心ELISA 法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行；（3）在術(shù)后不同時間點(diǎn)（T1、T2、T3）應(yīng)用數(shù)字疼痛分級量表（NRS）對兩組患者疼痛情況進(jìn)行評估，并記錄NRS評分，評分越高，疼痛程度越劇烈；（4）記錄兩組患者術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間（術(shù)畢至拔管的時間）、復(fù)蘇室停留時間、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)、下床活動時間、首次排氣時間（術(shù)畢至首次排氣的時間）以及住院時間；（5）記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（如惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中不同時間點(diǎn)MMSE 評分、NRS 評分以及CRP 水平和術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)等計量資料均用（±s）表示，兩獨(dú)立樣本間比較采用成組t檢驗，方差不齊時用Satterthwaite 校正t檢驗。組間不同時間點(diǎn)的多重比較采用重復(fù)測量方差分析。術(shù)后并發(fā)癥各項發(fā)生率均用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)MMSE 評分比較 T0 時刻，兩組患者M(jìn)MSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T0 時刻相比，T2 和T3 時刻C 組MMSE評分顯著降低（P＜0.05），T2 和T3 時刻E 組MMSE評分并未發(fā)生顯著變化（P＞0.05）；T2 和T3 時刻E組MMSE 評分顯著高于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)MMSE 評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間點(diǎn)MMSE 評分比較（分，±s）

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2.2 兩組不同時間點(diǎn)CRP 水平比較 T0 時刻，兩組患者CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T0 時刻相比，T1 和T3 時刻C 組、E 組CRP 水平均顯著升高（P＜0.05）；T1 和T3 時刻E 組CRP 水平顯著低于C 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)CRP 水平比較（mg/L，±s）

表3 兩組不同時間點(diǎn)CRP 水平比較（mg/L，±s）

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2.3 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較 T1、T2 和T3時刻E 組NRS 評分均顯著低于C 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較（分，±s）

表4 兩組不同時間點(diǎn)NRS 評分比較（分，±s）

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2.4 兩組術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)比較 E 組鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)顯著少于C 組，術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間、復(fù)蘇室停留時間、下床活動時間、首次排氣時間均顯著早于C 組，住院時間顯著短于C 組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

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2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 E 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C 組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

由于卵巢癌根治術(shù)為外科手術(shù)，通常會對患者造成創(chuàng)傷，創(chuàng)傷一般又會引起炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌等變化，而一些臟器功能又可能因嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和代謝改變導(dǎo)致其發(fā)生改變，引起術(shù)后并發(fā)癥，甚至造成患者死亡[9]。通過常規(guī)圍術(shù)期處理措施來減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，其效果并不十分令人滿意。近十年來，ERAS 理念在國內(nèi)有了較為迅速的普及，以減少圍術(shù)期手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為主要目的，通過多途徑、多模式以及集成綜合的方法優(yōu)化圍手術(shù)期處理的臨床路徑，從而減少創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥[10]。在整個圍術(shù)期，ERAS 管理主要依賴于一個經(jīng)驗豐富以及訓(xùn)練有素的多學(xué)科團(tuán)隊，其中該團(tuán)隊通常包括以下成員：外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師以及專業(yè)護(hù)理人員等。在ERAS 的多個環(huán)節(jié)中麻醉科醫(yī)生均起到較重要的作用，主要包括：麻醉風(fēng)險評估和準(zhǔn)備、液體治療、麻醉方式以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等[11]。有研究顯示，實(shí)施ERAS 管理，不僅有利于提高患者圍手術(shù)期安全性及滿意度，同時還有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療支出[12]。

本研究將ERAS 麻醉管理策略引入老年患者卵巢癌根治術(shù)的圍術(shù)期處理中，ERAS 術(shù)前部分管理強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師早期介入，個體化宣教是ERAS 麻醉管理成功的第一步，在術(shù)前評估和準(zhǔn)備部分著重全面篩查患者心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)，如ASA 分級、改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）、代謝當(dāng)量評級等[13]。參照歐洲麻醉協(xié)會指南中關(guān)于術(shù)前禁飲禁食時間標(biāo)準(zhǔn)，要求患者術(shù)前2 h 禁水、6 h 禁食，其中有相關(guān)研究報道也顯示，術(shù)前對患者禁食時間進(jìn)行縮短，不僅有利于緩解患者術(shù)前口渴、饑餓、緊張以及煩躁等不良反應(yīng)，另外還有利于減少術(shù)后胰島素抵抗，從而緩解分解代謝，促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間[14]。此外，ERAS 麻醉管理強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和使用長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，術(shù)中管理部分圍繞ERAS 的核心理念，采用多項研究推薦的麻醉方式（全身麻醉+局部或區(qū)域麻醉的聯(lián)合麻醉方式），由于減少術(shù)中全麻藥用量，因而減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定以及促進(jìn)腸功能。針對婦科等下腹部手術(shù)而言，應(yīng)用硬膜外麻醉或腹橫肌平面阻滯復(fù)合全身麻醉，相比單純?nèi)砺樽矶裕浜粑种?、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥都有所下降[15]。術(shù)中液體管理提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療；而ERAS 麻醉術(shù)后疼痛管理部分強(qiáng)調(diào)預(yù)防性、多模式、按時全程的疼痛管理理念，即術(shù)前采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛處理[16～17]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）作為手術(shù)麻醉后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者在臨床上通?？杀憩F(xiàn)為記憶、學(xué)習(xí)、情緒、判斷力、以及情感等認(rèn)知功能下降?；颊咝g(shù)后若發(fā)生POCD，不僅會延長住院時間以及增加患者住院費(fèi)用，另外還可能會影響其生活質(zhì)量，給家庭以及社會均帶來較為沉重的負(fù)擔(dān)[18]。MMSE 為認(rèn)知功能障礙篩查簡易測試量表，主要包括以下方面：語言、記憶、注意力和計算等，由于采取該方式不僅較簡單且測試耗時短，因此常被用于反映術(shù)后認(rèn)知功能變化[19]。CRP 在炎癥反應(yīng)和組織創(chuàng)傷時大量合成，其水平在一定程度上反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度[20]。研究結(jié)果顯示，T2 和T3 時刻E組MMSE 評分顯著高于C 組，T1 和T3 時刻E 組CRP 水平顯著低于C 組，T1、T2 和T3 時刻E 組NRS 評分均顯著低于C 組，提示應(yīng)用ERAS 理念優(yōu)化麻醉管理可減輕機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，保護(hù)認(rèn)知功能。對比兩組患者術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，E 組鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)顯著少于C 組，術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時間、復(fù)蘇室停留時間、下床活動時間、首次排氣時間顯著早于C 組，住院時間顯著短于C 組，提示應(yīng)用ERAS 理念優(yōu)化麻醉管理有助于促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，并加快腸道功能的恢復(fù)和縮短住院時間。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)E 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C 組，證實(shí)了ERAS 理念優(yōu)化麻醉管理可提高手術(shù)安全性。

綜上所述，ERAS 麻醉管理可為老年患者卵巢癌根治術(shù)應(yīng)用提供優(yōu)化的臨床路徑，不僅有利于減輕機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，保護(hù)認(rèn)知功能，同時還有利于提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其術(shù)后早日恢復(fù)，縮短住院時間，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。