小劑量艾司氯胺酮對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

陳永旺 唐 霓 肖萬莉 段曉霞 劉玉林

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是治療肺癌的主要方式[1]，具有微創(chuàng)和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后疼痛來源復(fù)雜，睡眠障礙發(fā)生率較高[2-3]。區(qū)域阻滯聯(lián)合術(shù)后自控鎮(zhèn)痛是目前的主流鎮(zhèn)痛方法，但仍不完善[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，心血管和精神方面不良反應(yīng)輕[5-6]。研究表明，艾司氯胺酮可明顯減輕術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，改善抑郁情緒[7]，但最佳給藥時(shí)機(jī)及劑量尚不清楚。麻醉誘導(dǎo)后小劑量艾司氯胺酮單次靜脈注射能否減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，改善睡眠質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)，有待進(jìn)一步探討。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)小劑量艾司氯胺酮對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及睡眠的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批號(hào)：KY2021 163），獲得受試者及家屬知情同意。選擇2021 年3 月至10 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～64 歲；②體重指數(shù)21.2～30.0 kg/m2；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④臨床診斷為肺鱗癌或腺癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并3 級(jí)高血壓或神經(jīng)精神疾病；②有胸部手術(shù)史；③有睡眠呼吸暫停綜合征；④對(duì)艾司氯胺酮輔料過敏；⑤術(shù)中失血量≥500 ml；⑥術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為艾司氯胺酮組（E 組）和對(duì)照組（C 組），每組48 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、TNM 分期及術(shù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后行心電、血壓、脈搏氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)。兩組麻醉誘導(dǎo)方案相同：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.3 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。E 組在最后靜脈注射艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 ml∶50 mg）0.2 mg/kg，C 組靜脈注射等量生理鹽水，所用藥物由專人配制。雙腔支氣管插管后麻醉維持用藥：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入2%七氟醚，氧流量2 L/min，維持BIS 值40～60。術(shù)畢患者清醒后拔管，接靜脈鎮(zhèn)痛泵后送入麻醉恢復(fù)室。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：氫嗎啡酮0.1 mg/kg+格拉司瓊0.15 mg/kg+生理鹽水至100 ml，輸注速率為2 ml/h，0.5 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min。若術(shù)后患者有中度以上疼痛感受，靜脈注射曲馬多50 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間。于術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后24 h（T1）及48 h（T2）采用40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（40-items quality of recovery score，QoR-40）[8]進(jìn)行評(píng)估。QoR-40 涵蓋5 個(gè)方面40 個(gè)問題：①情緒狀態(tài)；②身體舒適度；③自理能力；④心理支持；⑤疼痛感受。每個(gè)問題5 分，總分40～200 分，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)質(zhì)量越好或疼痛越輕。記錄兩組T1時(shí)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及譫妄、惡心嘔吐、視力模糊、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況，采用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（insomnia severity index，ISI）評(píng)價(jià)兩組T2時(shí)失眠的發(fā)生率，ISI 評(píng)分為0～28 分，≥8 分時(shí)認(rèn)為患者有失眠癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后失眠發(fā)生率比較

兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；E 組術(shù)后失眠率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后失眠發(fā)生率比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40 評(píng)分比較

整體比較：兩組QoR-40 總分、身體舒適度、自理能力、心理支持的時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組情緒狀態(tài)、疼痛感受的時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：與T0時(shí)比較，兩組T1時(shí)QoR-40 總分及情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持、疼痛感受評(píng)分下降（P＜0.01）；C 組T2時(shí)QoR-40 總分及疼痛感受評(píng)分下降（P＜0.01）。組間比較：與C 組比較，E 組T2時(shí)QoR-40 總分、情緒狀態(tài)評(píng)分增加；T1、T2時(shí)疼痛感受評(píng)分增加（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)QoR-40 評(píng)分比較（分，）

注 與本組T0 時(shí)比較，aP＜0.01；與C 組同期比較，bP＜0.01。QoR-40：40 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表

2.3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較

E 組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于C 組（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

艾司氯胺酮是新型靜脈麻醉藥物，安全劑量為0.5～1.0 mg/kg，圍手術(shù)期使用艾司氯胺酮可發(fā)揮鎮(zhèn)痛及抗抑郁作用[9-10]。艾司氯胺酮對(duì)N-甲基-D 天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）的親和力是氯胺酮的2 倍[11]，0.3～0.4 mg/kg 氯胺酮是常用的小劑量，研究表明艾司氯胺酮0.2 mg/kg 術(shù)后抗抑郁效果與0.4 mg/kg 相當(dāng)，不良反應(yīng)減少，患者耐受性更高[12-13]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛可能更有效，因此，本研究選擇0.2 mg/kg 艾司氯胺酮于麻醉誘導(dǎo)時(shí)用藥。

本研究結(jié)果顯示，小劑量艾司氯胺酮可改善患者術(shù)后情緒狀態(tài)。艾司氯胺酮經(jīng)鼻吸入可產(chǎn)生快速確切的抗抑郁作用[14]。另有研究表明，艾司氯胺酮術(shù)前預(yù)處理，可降低乳腺癌患者術(shù)后抑郁評(píng)分，血漿中5-羥色胺水平較氯胺酮組明顯上升[15]。艾司氯胺酮作用于NMDA 受體，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，促進(jìn)單胺能物質(zhì)釋放[16]，改善抑郁情緒。

本研究結(jié)果顯示，E 組術(shù)后疼痛感受減輕，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低。小劑量艾司氯胺酮術(shù)前使用，有超前鎮(zhèn)痛的效果。Nielsen 等[17]研究顯示，0.2 mg/kg 艾司氯胺酮增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。一項(xiàng)meta 分析表明，艾司氯胺酮圍手術(shù)期運(yùn)用減少阿片類藥物消耗，可作用于不同來源的疼痛，包括內(nèi)臟痛[18]。艾司氯胺酮圍手術(shù)期減輕疼痛體驗(yàn)的可能的機(jī)制如下[7,19]：①預(yù)防疼痛中樞敏化，抑制傷害性沖動(dòng)的產(chǎn)生及傳入；②抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，激活疼痛下行抑制通路；③作用于一氧化氮合酶，減輕炎癥因子白細(xì)胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白等釋放；④阻礙鈣離子釋放，提高環(huán)磷酸腺苷水平。艾司氯胺酮還可以減輕瑞芬太尼停藥后的爆發(fā)痛和呼吸抑制[20]。本研究采用的艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛，聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，患者術(shù)后疼痛大為減輕。

本研究結(jié)果顯示，E 組術(shù)后失眠率低于C 組。疼痛、情緒、睡眠三者具有疊加作用，有學(xué)者認(rèn)為睡眠障礙是疼痛與抑郁的啟動(dòng)因子[21]，目前艾司氯胺酮對(duì)睡眠影響的相關(guān)研究報(bào)道較少。既往實(shí)驗(yàn)表明，氯胺酮和丙泊酚對(duì)麻醉后的大鼠睡眠結(jié)構(gòu)的影響是相反的[22]，氯胺酮降低下丘腦食欲素含量，蘇醒期誘導(dǎo)清醒，抑制非快動(dòng)眼睡眠，增加腦褪黑素濃縮激素，在麻醉后第一天的黑暗階段，氯胺酮抑制清醒，增強(qiáng)非快動(dòng)眼睡眠，這可能是氯胺酮改善術(shù)后睡眠的機(jī)制。氯胺酮單次給藥可起到1～2 周的抗抑郁效應(yīng)和改善睡眠[23]，這可能與氯胺酮改善突觸的可塑性有關(guān)[24]。另有研究證實(shí)，氯胺酮的抗抑郁作用和改善晝夜節(jié)律可能同Homer 1a 介導(dǎo)的突觸內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控有關(guān)[25]。艾司氯胺酮可能同時(shí)具有類似氯胺酮維持正常睡眠節(jié)律，超前鎮(zhèn)痛、改善抑郁及睡眠的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能是因?yàn)榘韭劝吠獎(jiǎng)┝科?。另外，本研究?jī)H納入96 例患者在誘導(dǎo)后用藥進(jìn)行了探討，對(duì)最佳的給藥劑量及時(shí)機(jī)，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮可減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，改善情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。