48例兒童肺動(dòng)靜脈瘺臨床分析

李凌禹,朱荻綺,李 奮,傅立軍,張玉奇,高 偉,劉廷亮,郭 穎,鐘玉敏,沈 捷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科，上海200120)

肺動(dòng)靜脈瘺(pulmonary arteriovenous fistula,PAVF)是一種罕見(jiàn)的肺血管畸形疾病，是指肺動(dòng)脈及其分支與相對(duì)性的靜脈之間形成了擴(kuò)大迂曲的血管瘤，使未經(jīng)肺毛細(xì)血管氧合的肺動(dòng)脈血直接進(jìn)入肺靜脈回到左心進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)紺等一系列癥狀的一種疾病。肺動(dòng)靜脈瘺雖然罕見(jiàn)，但是如果不積極干預(yù)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如咯血、血栓栓塞等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本文收集了上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的48例PAVF患兒的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)和治療情況，旨在為兒童PAVF的治療提供依據(jù)。

1 病例資料

收集2012年11月至2021年3月上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的PAVF患兒共48例，納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：(1)年齡<18歲；(2)通過(guò)X線(xiàn)胸片、胸部CT、心導(dǎo)管造影診斷為肺動(dòng)靜脈瘺。

采用回顧性分析的方法，用Excel對(duì)研究對(duì)象的年齡、性別、臨床癥狀、體征、血氧飽和度、影像學(xué)資料、手術(shù)資料等進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，病例數(shù)據(jù)用IBM SPSS Statistics 24分析。分類(lèi)變量采用交叉表卡方檢驗(yàn)分析組間的差異及治療前后的差異。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組見(jiàn)比較采用ANOVA檢驗(yàn)；組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比及率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究收集的48例患兒中男性29人(60.4%)，女性19人(39.6%)。發(fā)病的平均年齡為6.2歲(年齡范圍4個(gè)月-15歲)。原發(fā)性PAVF共19人(39.6%)，其中2例合并遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(4.2%)；繼發(fā)性PAVF共29人(60.4%),其中先天性心臟病術(shù)后患兒13人(27.1%)，先天性門(mén)體靜脈分流患兒16人(33.3%)。原發(fā)和繼發(fā)性PAVF患兒在性別、身高、體重等方面沒(méi)有明顯差異；繼發(fā)性PAVF患兒的平均發(fā)病年齡(84.21月)高于原發(fā)性PAVF患兒(66.89月)。由于繼發(fā)性PAVF患兒通?；加袕?fù)雜型先天性心臟病、門(mén)體靜脈分流等原發(fā)疾病，并且接受過(guò)外科手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)展為PAVF通常需要一定時(shí)間，可以解釋兩組患兒發(fā)病年齡上存在的差異。

臨床表現(xiàn)及體征方面，出現(xiàn)發(fā)紺者共42例(87.5%)，氣促、乏力18例(37.5%)，杵狀指18例(37.5%)，活動(dòng)耐量下降12例(25%)，反復(fù)感染12例(25%)，心臟雜音8例(16.67%)，胸痛、胸悶5例(10.42%)，較少見(jiàn)的癥狀包括生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、黑曚、暈厥等。原發(fā)性和繼發(fā)性PAVF患兒在臨床癥狀體征上無(wú)明顯差異。繼發(fā)性PAVF患兒中確診肺動(dòng)脈高壓的共有8例(27.5%)，原發(fā)性PAVF患兒中確診肺動(dòng)脈高壓的有1例(5.2%)。繼發(fā)性PAVF患兒的平均肺動(dòng)脈壓力為23.16 mmHg，明顯高于原發(fā)性PAVF患兒的15.79 mmHg。在原發(fā)性PAVF患者中，合并HHT的患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，目前兩例原發(fā)性PAVF合并HHT的患兒尚未出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。

胸部CT、DSA等檢查是PAVF診斷及分類(lèi)的依據(jù)。48例患者中有47例進(jìn)行了血管造影檢查，1例未行造影，而全部患者進(jìn)行了胸部CT檢查。根據(jù)肺動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}數(shù)量和形態(tài)可將其分為3種類(lèi)型：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜型、彌漫型。原發(fā)性和繼發(fā)性PAVF患兒在影像學(xué)表現(xiàn)上存在顯著差異：原發(fā)性PAVF患兒以單純型和復(fù)雜型PAVF為主，部分患兒出現(xiàn)彌漫型表現(xiàn)；而繼發(fā)性PAVF患兒未發(fā)現(xiàn)單純型病例，大多數(shù)均為彌漫型病例。各類(lèi)型PAVF患者的DSA表現(xiàn)見(jiàn)圖1-3。

圖1 單純型PAVF 圖2 復(fù)雜型PAVF 圖3 彌漫型PAVF

本研究收治的48例患兒中，有47例接受了血管造影檢查，1例繼發(fā)性PAVF患兒未行血管造影，僅由胸部CT診斷。其中接受介入栓塞封堵治療者18例，其余采取保守治療。本研究中未發(fā)現(xiàn)通過(guò)外科手術(shù)治療PAVF的病例。18例患兒術(shù)后的平均血氧飽和度水平為89.78%，較術(shù)前的79.28%有顯著提高。17例患兒術(shù)后血氧飽和度較術(shù)前增加，但仍有1例復(fù)雜先心行右側(cè)Glenn術(shù)后患兒術(shù)后血氧飽和度較術(shù)前降低。對(duì)該患兒行造影時(shí)見(jiàn)右下肺小肺動(dòng)靜脈瘺，側(cè)枝血管豐富，對(duì)其中2處分支血管行封堵術(shù)。由于存在較多側(cè)枝，該患兒術(shù)后血氧飽和度無(wú)明顯提升。

2 討論

肺動(dòng)靜脈瘺的發(fā)病率約為2/10萬(wàn)-3/10萬(wàn)，男女比例無(wú)明顯差異。根據(jù)既往研究，PAVF按照有無(wú)原發(fā)病因可分為原發(fā)性PAVF和繼發(fā)性PAVF[1]。原發(fā)性PAVF占所有PAVF患者的80%左右，其中80%的患者合并遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT)[2]；合并HHT的原發(fā)性PAVF患者癥狀更明顯，疾病進(jìn)展更快，更易出現(xiàn)多發(fā)PAVF，并發(fā)癥發(fā)生率更高。本研究所有原發(fā)性PAVF患兒中，僅有4例進(jìn)行了HHT相關(guān)致病基因檢測(cè)，2例通過(guò)基因檢測(cè)診斷為HHT。原發(fā)性PAVF合并HHT的患兒比例明顯低于既往相關(guān)研究，一方面HHT基因檢測(cè)未作為PAVF常規(guī)檢查項(xiàng)目，存在較多漏診可能；另一方面HHT的好發(fā)年齡在30-40歲左右，兒童期通常無(wú)明顯癥狀或癥狀隱匿，難以發(fā)現(xiàn)。繼發(fā)性肺動(dòng)靜脈瘺可見(jiàn)于肺部外傷、手術(shù)、長(zhǎng)期肝硬化和肝肺綜合征、系統(tǒng)性淀粉樣變性、腫瘤、感染等多種疾病[1]。在兒童當(dāng)中，因功能性單心室等原因行Fontan術(shù)、改良Fontan術(shù)、Glenn分流手術(shù)等手術(shù)的患兒術(shù)后易發(fā)展為繼發(fā)性PAVF[3]。

PAVF患兒的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括發(fā)紺、乏力、呼吸困難、頭暈、血氧飽和度下降、杵狀指等癥狀體征；畸形的血管可能破裂引起咯血、胸腔積液、空氣栓塞等，嚴(yán)重時(shí)危及生命[4-5]。PAVF畸形的血管瘤內(nèi)易形成血栓，且栓子可進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致腦缺血、腦梗死、腦膿腫等疾病，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀體征，如頭痛、暈厥、偏癱、癲癇發(fā)作等[6-7]。PAVF患者癥狀的嚴(yán)重程度與分流量密切相關(guān)，分流量超過(guò)20%-30%時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭[8-9]。合并HHT的患兒早期可有無(wú)明顯誘因的反復(fù)鼻出血，隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)其他HHT的相關(guān)表現(xiàn)。繼發(fā)性肺動(dòng)靜脈瘺患兒還會(huì)表現(xiàn)出其原發(fā)疾病相對(duì)應(yīng)的各種癥狀體征。原發(fā)性和繼發(fā)性PAVF患兒在臨床表現(xiàn)上沒(méi)有顯著差異。

PAVF的診斷，除了結(jié)合臨床癥狀體征，主要依靠影像學(xué)檢查。X線(xiàn)檢查輻射量相對(duì)較小，方便快捷，但僅能發(fā)現(xiàn)單純型和部分復(fù)雜型PAVF，彌漫型PAVF易漏診；一般的心彩超檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)PAVF，心臟超聲造影術(shù)可檢測(cè)出右向左分流，但難以定位；胸部CT、DSA等檢查可作為PAVF診斷及分類(lèi)的依據(jù)。根據(jù)肺動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}數(shù)量和形態(tài)可將其分為3種類(lèi)型：(1)單純型，即單個(gè)擴(kuò)張的血管瘤，由一條供應(yīng)動(dòng)脈和一條引流靜脈與之相連。此種類(lèi)型常見(jiàn)。(2)復(fù)雜型，即由多個(gè)大小不等的瘤囊與多只供應(yīng)動(dòng)脈和多支引流靜脈相連。此種類(lèi)型比較少見(jiàn)。(3)彌漫型：即肺內(nèi)多發(fā)細(xì)小肺動(dòng)靜脈瘺，無(wú)明顯瘤囊形成，可累及一葉、一側(cè)肺或雙肺。彌漫型相對(duì)罕見(jiàn)，預(yù)后較差[10]。部分患兒可同時(shí)兼有兩型及以上的表現(xiàn)。原發(fā)性PAVF患兒中，以單純型和復(fù)雜型為主，而繼發(fā)性PAVF患兒中則以彌漫型最常見(jiàn)。

介入封堵手術(shù)通過(guò)封堵PAVF的主要供血?jiǎng)用}，使血液回到肺部毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行氣體交換，可有效改善患者的癥狀。影響PAVF治療方案選擇的因素主要包括病因、病變類(lèi)型、肺動(dòng)脈壓力等。單純型和復(fù)雜型PAVF介入封堵手術(shù)效果較好；而彌漫型PAVF則表現(xiàn)為彌漫性的細(xì)小肺動(dòng)靜脈瘺，數(shù)量眾多且供血?jiǎng)用}極不明顯，介入封堵難度大，效果不佳。對(duì)于存在肺動(dòng)脈高壓的患兒來(lái)說(shuō)，PAVF作為一種減輕肺動(dòng)脈壓力的代償性結(jié)構(gòu)改變存在，若行介入封堵治療反而會(huì)加重肺動(dòng)脈高壓，可能引起更嚴(yán)重的后果，因此建議保守治療。本研究中收治的繼發(fā)性PAVF患兒，其原發(fā)疾病較為復(fù)雜，多為因復(fù)雜先心行Glenn、Fontan等手術(shù)后患兒，或因先天性門(mén)體分流行糾治術(shù)后的患兒。此類(lèi)患兒PAVF最常見(jiàn)的病變類(lèi)型為彌漫型，同時(shí)大多伴有肺動(dòng)脈高壓的并發(fā)癥，不適宜行介入封堵手術(shù)。總之，在PAVF患兒的治療方案選擇上，要考慮有無(wú)原發(fā)病因，明確其病變類(lèi)型，評(píng)估有無(wú)肺動(dòng)脈高壓等因素的存在，結(jié)合患兒自身情況綜合判斷。