外側(cè)入路關(guān)節(jié)造影輔助治療兒童孟氏骨折

希倫 王鵬 秦志明 高志明 李志剛

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 赤峰 02400)

目前，對于新鮮的兒童孟氏骨折多采用保守方式治療[1]，而對于閉合復(fù)位不穩(wěn)定或不配合閉合復(fù)位，以及難復(fù)性孟氏骨折的患兒均建議手術(shù)治療[2-3]。保守治療有接近20%的復(fù)位失敗率或者再移位率[4]；反復(fù)多次復(fù)位不僅會破壞骨折端的血運(yùn)，而且可能會損傷骨骺[5-6]。目前在臨床上主要采取X線片來診斷兒童孟氏骨折的損傷情況及評估復(fù)位質(zhì)量，但有時單純的X線片難以完全判斷骨折移位程度及術(shù)中復(fù)位質(zhì)量，給骨科醫(yī)師診治兒童孟氏骨折帶來了困難。有研究報(bào)道通過術(shù)中關(guān)節(jié)造影，可明確評判肱骨外髁骨折中關(guān)節(jié)面是否平整或發(fā)現(xiàn)移位不穩(wěn)定因素，彌補(bǔ)X線片對關(guān)節(jié)面完整性判斷不足問題，進(jìn)而采取合適的治療方案，療效滿意[7]。因此，本研究采用術(shù)中外側(cè)入路關(guān)節(jié)造影來輔助治療孟氏骨折患者，根據(jù)術(shù)中評判骨折移位和關(guān)節(jié)損傷程度而采用相應(yīng)的治療方案，臨床療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科于2009年6月～2020年6月收治的兒童孟氏骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合性孟氏骨折患兒，無血管神經(jīng)損傷。②年齡3～14歲。③受傷至就診時間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性、陳舊性、病理性孟氏骨折。②合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷者。③合并多處骨折者。④曾有肘部創(chuàng)傷、手術(shù)史者。⑤既往有碘海醇等造影劑過敏史者。根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共有54例患者入選。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均同意并簽署相關(guān)知情告知書。根據(jù)術(shù)中是否行肘關(guān)節(jié)造影分為造影組(24例)和非造影組(30例)。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者治療均由同一組醫(yī)師完成。待患者麻醉滿意后，上肢外展仰臥于手術(shù)臺，頸部和會陰部以鉛衣保護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾。非造影組：19例孟氏骨折患者采用手法復(fù)位長臂石膏托固定，6例孟采用經(jīng)皮克氏針操縱撬拔復(fù)位長臂石膏托固定，2例采用切開復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定，3例采用切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。采用常規(guī)X線透視來評估尺骨骨折和橈骨頭脫位復(fù)位及固定情況。造影組：碘海醇作為造影劑，使用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路進(jìn)行造影，于橈骨頭、鷹嘴突和肱骨外髁三者連線的中央進(jìn)行穿刺，定位和標(biāo)記穿刺點(diǎn)。于標(biāo)記處呈45°向肘關(guān)節(jié)前內(nèi)穿刺，當(dāng)感覺有明顯突破感，或抽出淤血即表明穿刺成功。然后注射造影劑，每次劑量<1 mL。X線造影透視下進(jìn)一步確認(rèn)針頭在合適位置，可直觀感受關(guān)節(jié)損傷情況，根據(jù)術(shù)中的影像所呈現(xiàn)的不同骨折形態(tài)采用不同的治療方法。本組有20例孟氏骨折在最初采用常規(guī)X線透視證實(shí)復(fù)位滿意，采用手法復(fù)位長臂石膏托固定，而經(jīng)關(guān)節(jié)造影透視驗(yàn)證后，其中5例橈骨頭仍存在半脫位，改用經(jīng)皮克氏針操縱撬拔復(fù)位長臂石膏托固定；有4例因手法和撬拔復(fù)位均不滿意，其中3例橈骨頭切開復(fù)位、尺骨不穩(wěn)定骨折采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，另外1例橈骨頭切開復(fù)位、尺骨相對穩(wěn)定骨折采用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)骨折穩(wěn)定程度給予長臂石膏托固定4周后去除外固定開始行主、被動前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，根據(jù)術(shù)后X線片復(fù)查情況來明確骨折愈合，達(dá)到骨性愈合行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均獲得隨訪，時間6～30個月，平均14個月。①對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo)。②對比兩組患者的術(shù)后第1天、1周以及1個月的VAS評分情況。③術(shù)后復(fù)查X線片，對比兩組患者的骨折愈合時間。④末次隨訪時，記錄兩組患者的功能活動度，采用肘關(guān)節(jié)Kim 評分系統(tǒng)評定術(shù)后臨床療效。⑤對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以(n)或(%)表示，采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以表示，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，采用單因素方差分析或兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用以及骨折愈合時間比較 造影組的手術(shù)時間和透視次數(shù)均明顯少于非造影組(P<0.05)；兩組患者的住院費(fèi)用、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用以及骨折愈合時間比較

2.3 兩組患者VAS評分及關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者的術(shù)后第1天、1周、1個月的VAS評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時，兩組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的VAS評分及關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組患者的臨床療效與并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后臨床療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86.67%vs87.50%，P>0.05)。兩組患者均無切口感染、神經(jīng)損傷、尺骨骨折再移位、骨折畸形愈合、橈骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者分別各有1例出現(xiàn)克氏針釘尾激惹癥狀，拔出后消失；非造影組發(fā)生骨骺早閉2例，橈骨頭再脫位1例，造影組無骨骺早閉和橈骨頭再脫位發(fā)生，也無造影劑過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。造影組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非造影組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的臨床療效與并發(fā)癥比較[n，(×10-2)]

2.5 造影組典型病例圖 造影組典型病例見圖1。

圖1 造影組典型病例

3 討論

X線是目前臨床上診斷兒童孟氏骨折和判斷復(fù)位情況最常用的方法，但常規(guī)X線僅能顯示部分骨片，無法清晰地顯影肘關(guān)節(jié)的軟骨結(jié)構(gòu)[8-10]。李敏等[7]研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)采用X線來評判和治療移位≤2 mm兒童肱骨外髁骨折，可能存在一定誤差；但采用單純的手法復(fù)位也難以判斷復(fù)位程度[10]。MRI在肘關(guān)節(jié)軟骨及軟組織損傷的診斷中扮演著重要角色[11]，但更多的是在術(shù)前判斷損傷部位和程度，卻難以在術(shù)中實(shí)時判斷骨折復(fù)位情況和質(zhì)量，一定程度上限制了其在肘部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[8]。盡管MRI不存在輻射，但其價格相對昂貴，檢查時間也長，而且需要輔助鎮(zhèn)靜或者麻醉，故在兒童孟氏骨折診療中不常規(guī)應(yīng)用[7,12]。超聲檢查簡便、無創(chuàng)，且能動態(tài)觀察和評估患兒肘關(guān)節(jié)的骨、神經(jīng)、血管之間的解剖關(guān)系；然而，此項(xiàng)操作對術(shù)者要求較高，且對軟骨區(qū)的分度較差，漏診、誤診的情況依然很高[9]。

肘關(guān)節(jié)造影能清晰地評估骨折移位情況及復(fù)位質(zhì)量，具備手術(shù)時間短、輻射時間短、劑量小等優(yōu)點(diǎn)，已被應(yīng)用于兒童孟氏骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨內(nèi)髁或外髁骨折以及肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷和治療[7-8,12-17]。在X線基礎(chǔ)上，引入關(guān)節(jié)造影，除了可直觀判斷骨折移位方向和程度，還可清晰展示橈骨頭、滑車、鷹嘴等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，便于術(shù)者評估肘關(guān)節(jié)損傷情況和采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒╗18]。目前臨床上常用的肘關(guān)節(jié)造影入路包括外側(cè)和后方入路(鷹嘴窩)[8-9]。相關(guān)研究表明，外側(cè)入路具有操作簡單、造影劑泄漏少、肱骨外髁關(guān)節(jié)面和橈骨頭顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對于診斷不明確的肱骨外髁骨折和橈骨頸骨折[9]。本組采用外側(cè)入路的理由是橈骨頭、尺骨鷹嘴突、肱骨外髁等解剖標(biāo)志容易定位和識別骨性標(biāo)志。相關(guān)研究顯示肘關(guān)節(jié)造影除了能精確判斷肱骨遠(yuǎn)端軟骨鉸鏈?zhǔn)欠駭嗔押完P(guān)節(jié)平面是否平整，還具備操作簡便、成像直觀、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[7,13,15]。本組研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)造影不僅能明顯縮短手術(shù)時間，還能有效降低醫(yī)護(hù)人員和患者術(shù)中透視次數(shù)，且肘關(guān)節(jié)造影操作非常簡單，不需要特殊設(shè)備，僅需造影劑和穿刺針，價格低廉，基層醫(yī)院完全可以實(shí)現(xiàn)。在并發(fā)癥方面，造影組僅有1例發(fā)生克氏針針尾刺激反應(yīng)，無骨骺早閉和橈骨頭再脫位發(fā)生，其總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于非造影組(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時間和住院費(fèi)用、術(shù)后VAS評分、肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和前臂旋轉(zhuǎn)活動度方面以及術(shù)后臨床療效優(yōu)良率方面相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

我們在術(shù)中實(shí)時動態(tài)造影監(jiān)測下進(jìn)行微創(chuàng)操作，可避免單純手法和撬拔復(fù)位的盲目性，達(dá)到骨折精確復(fù)位，可有效降低創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，降低醫(yī)患雙方的輻射程度，以及醫(yī)源性損傷和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因復(fù)位后造影能清晰地顯示復(fù)位情況，因而便于術(shù)者評估復(fù)位質(zhì)量，為術(shù)中采取克氏針撬撥難以復(fù)位或者復(fù)位不佳的孟氏骨折，提供準(zhǔn)確定位導(dǎo)向，避免術(shù)后尺骨骨折再移位和(或)橈骨頭再脫位[10,14,19]。本組研究結(jié)果證實(shí)肘關(guān)節(jié)造影在不增加患者術(shù)后疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、不影響骨折愈合和臨床效果的前提下，在降低術(shù)后骨骺早閉和橈骨頭再脫位并發(fā)癥這兩方面優(yōu)于單純X線。

4 結(jié)論

對兒童孟氏骨折術(shù)中采用外側(cè)入路肘關(guān)節(jié)造影輔助治療，可清晰判斷骨折的移位程度、關(guān)節(jié)損傷情況以及復(fù)位質(zhì)量，彌補(bǔ)X線片判斷不足和減少透視問題，臨床操作簡單、療效安全可靠、經(jīng)濟(jì)，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。