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    超聲引導(dǎo)腕管類(lèi)固醇注射聯(lián)合腕橫韌帶松解治療輕中度腕管綜合征療效評(píng)估*

    2022-08-23 02:16:40曾健袁德超李英周玉蘭姚渾鴻周歡楊基蘭
    西部醫(yī)學(xué) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:扁平類(lèi)固醇管內(nèi)

    曾健 袁德超 李英 周玉蘭 姚渾鴻 周歡 楊基蘭

    (自貢市第四人民醫(yī)院,四川 自貢 643000)

    腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)是周?chē)窠?jīng)卡壓中最為常見(jiàn)的疾病,主要原因是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓[1],引起正中神經(jīng)所支配區(qū)域感覺(jué)異常與運(yùn)動(dòng)障礙。CTS的治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療:保守治療主要為支具治療,局部注射糖皮質(zhì)激素治療等[2];外科治療主要是切割腕橫韌帶松解正中神經(jīng)。然而,單純的保守治療效果常常不佳,手術(shù)治療效果明顯但術(shù)后創(chuàng)傷大,術(shù)后發(fā)生二次卡壓的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。目前國(guó)內(nèi)外運(yùn)用超聲引導(dǎo)下治療CTS的主要手段為單純的生理鹽水分離正中神經(jīng),部分學(xué)者聯(lián)合腕管內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇的藥物注射治療均證實(shí)了正中神經(jīng)水分離治療CTS安全有效,聯(lián)合藥物注射效果相比單純生理鹽水注射明顯[3-4],但部分患者因存在腕橫韌帶增厚遠(yuǎn)期效果欠佳[5]。因此,本研究采用超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)正中神經(jīng)藥物水分離聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶評(píng)估治療輕中度CTS的療效,探索聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶療效是否優(yōu)于單純正中神經(jīng)藥物水分離,是否具有更好的遠(yuǎn)期療效。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2020年1月~2021年6月于我院就診經(jīng)臨床及電生理確診的輕中度CTS患者38例(雙腕患者4例),共42只患腕(左腕16只,右舜26只)。其中男性7例,女性31例,年齡31~65歲,平均(48.7±7.9)歲,病程8~18月,平均(12.9±2.7)月。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床及電生理確診的輕中度CTS,且證實(shí)存在腕橫韌帶增厚,CTS的分度采用顧玉東[6]腕管綜合征臨床分型,即輕度:正中神經(jīng)支配區(qū)稍麻木,無(wú)大魚(yú)際肌萎縮及拇指對(duì)掌功能障礙,兩點(diǎn)辨別覺(jué)(2-PD)<4 mm,末端運(yùn)動(dòng)電位潛伏期(DML)<4.5 ms;中度:正中神經(jīng)支配區(qū)麻木,感覺(jué)減退,無(wú)大魚(yú)際肌萎縮及拇指對(duì)掌功能障礙,2-PD>4 mm,DML>4.5 ms;重度:正中神經(jīng)支配區(qū)明顯麻木,感覺(jué)消失,有大魚(yú)際肌萎縮及拇指對(duì)掌功能障礙,2-PD>10 mm,DML>10 ms。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病等全身性疾病誘發(fā)的CTS,腕管解剖變異、外傷、腕關(guān)節(jié)異物占位、腕關(guān)節(jié)手術(shù)等引發(fā)的CTS;經(jīng)臨床或電生理確診的重度CTS,對(duì)麻藥及類(lèi)固醇藥物過(guò)敏者;嚴(yán)重的心肺功能疾病不能耐受手術(shù)及手術(shù)不能配合者。將符合條件的患者分為觀察組(22只患腕)和對(duì)照組(20只患腕)(如存在同一患者雙腕病變,均分到同一組)。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)正中神經(jīng)藥物水分離聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療,對(duì)照組僅進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)正中神經(jīng)藥物水分離治療。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并簽訂知情同意書(shū)。

    1.2 儀器設(shè)備 Philips EPIQ 7C超聲診斷儀器,淺表探頭頻率3~12 MHz,檢查條件為淺表肌骨模式。

    1.3 操作流程 所有患者術(shù)前進(jìn)行Boston腕管量表(BCTQ)填寫(xiě)并簽署知情同意書(shū),先行常規(guī)超聲檢查,面向操作者取坐位,患腕平放于治療臺(tái)上,掌面向上,腕下墊一包紙巾。探頭放于手腕部橫切腕管,豌豆骨水平測(cè)量正中神經(jīng)最大橫截面積和鉤骨水平測(cè)量正中神經(jīng)前后徑、橫徑及腕橫韌帶厚度,計(jì)算正中神經(jīng)扁平率(正中神經(jīng)橫徑/前后徑)。探頭旋轉(zhuǎn)90°,縱切正中神經(jīng)并顯示其鉤骨水平神經(jīng)受壓變細(xì)的位置及淺面腕橫韌帶,在此切面上近端標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn),以進(jìn)針點(diǎn)為中心常規(guī)消毒皮膚,操作者帶無(wú)菌手套,將無(wú)菌探頭套罩在涂有耦合劑的探頭上,用碘伏涂抹于無(wú)菌套和皮膚間作為耦合劑。

    觀察組:將裝有4 mL局麻藥(2%利多卡因針注射液2 mL、0.9%氯化鈉注射液2 mL)的5 mL針筒針尖以15°~20°刺入成像平面進(jìn)行局麻,并在正中神經(jīng)淺面注射使其與淺面的腕橫韌帶之間形成水分離帶,起到針刺腕橫韌帶時(shí)保護(hù)神經(jīng)的作用。當(dāng)麻醉作用起效后,在超聲顯示屏動(dòng)態(tài)觀察針尖和針體,針尖反復(fù)從近端向遠(yuǎn)端針刺腕橫韌帶,直至針尖可輕松穿過(guò)腕橫韌帶認(rèn)為松解完全。最后將裝有1.5 mL混合液(2%利多卡因注射液0.5 mL、0.9%氯化鈉注射液0.5 mL和曲安奈德0.5 mL)的5 mL針筒連接到之前的針頭上,將其注射到正中神經(jīng)周?chē)笸酸?,?jiàn)圖1~3。針孔按壓3~5 min,敷料或創(chuàng)口貼外敷,2 d不沾水,預(yù)防感染。對(duì)照組操作同上,但不進(jìn)行針刺松解腕橫韌帶操作步驟。操作結(jié)束后,囑患者休息30 min后復(fù)查超聲操作區(qū)域有無(wú)出血等并發(fā)癥。以上所有操作均由同兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的肌骨亞專(zhuān)業(yè)成員配合完成。

    圖1 正中神經(jīng)縱切面,注射類(lèi)固醇生理鹽水分離正中神經(jīng)

    圖2 正中神經(jīng)橫切面,類(lèi)固醇生理鹽水包饒MN

    圖3 正中神經(jīng)縱切面,針刺松解腕橫韌帶

    1.4 療效評(píng)估 于術(shù)后3、6月分別對(duì)兩組進(jìn)行BCTQ量表評(píng)分、電生理及超聲評(píng)估。組內(nèi)進(jìn)行治療前、治療后各時(shí)間段之間療效對(duì)比,組間進(jìn)行同一時(shí)間段療效對(duì)比。

    1.4.1 BCTQ量表評(píng)分 BCTQ量表包含癥狀嚴(yán)重性量表(SSS)和功能狀態(tài)量表(FSS)兩部分。癥狀嚴(yán)重性量表內(nèi)包含11個(gè)調(diào)查項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目設(shè)立5個(gè)選項(xiàng),表示嚴(yán)重程度(1~5分),癥狀越嚴(yán)重分值越高。功能狀態(tài)量表包含8個(gè)調(diào)查項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目設(shè)立5個(gè)選項(xiàng),反映腕部的功能狀態(tài)(1~5分),功能越差評(píng)分越高。所得量表評(píng)分進(jìn)行量化取平均值(得分總和/項(xiàng)目數(shù))。

    1.4.2 神經(jīng)電生理檢測(cè)正中神經(jīng)內(nèi)容 采用神經(jīng)電生理檢測(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期(DML)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)。

    1.4.3 超聲評(píng)估腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA及扁平率 采用高頻超聲于豌豆骨水平測(cè)量正中神經(jīng)最大橫截面積和鉤骨水平測(cè)量正中神經(jīng)橫徑和前后徑,計(jì)算正中神經(jīng)扁平率(正中神經(jīng)橫徑/前后徑),每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次后取平均值。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組基本數(shù)據(jù)特征比較 兩組的性別、年齡、病程、患腕側(cè)數(shù)及治療前SSS、FSS、SCV、DML、CSA、正中神經(jīng)扁平率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組基本數(shù)據(jù)特征

    2.2 兩組BCTQ量表SSS及FSS評(píng)分 兩組治療后相對(duì)于治療前SSS及FSS評(píng)分均有改善(P<0.05);觀察組治療6個(gè)月時(shí)SSS及FSS評(píng)分均較治療3個(gè)月時(shí)持續(xù)改善(P<0.05),而對(duì)照組治療6個(gè)月時(shí)SSS及FSS評(píng)分均較治療3個(gè)月時(shí)無(wú)明顯改善(P>0.05);觀察組在治療后的3個(gè)月及6個(gè)月SSS及FSS評(píng)分較對(duì)照組同一時(shí)間段改善明顯(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 BCTQ量表SSS及FSS評(píng)分分)

    2.3 兩組SCV及DML比較 由于部分患者因經(jīng)濟(jì)原因未行電生理檢查,所以?xún)H有36份有效數(shù)據(jù)。觀察組SCV及DML治療后較治療前均明顯改善(P<0.05),且治療6個(gè)月時(shí)較治療3個(gè)月時(shí)改善明顯(P<0.05);對(duì)照組SCV及DML治療后較治療前均有改善(P<0.05),但是治療3個(gè)月與治療6個(gè)月比較無(wú)明顯差異(P>0.05);觀察組在治療后的3個(gè)月及6個(gè)月SCV及DML較對(duì)照組同一時(shí)間段改善明顯(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 神經(jīng)電生理SCV及

    2.4 兩組腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA及扁平率比較 兩組治療后相對(duì)于治療前CSA及扁平率均明顯改善(P<0.05);觀察組治療6個(gè)月時(shí)CSA及扁平率均較治療3個(gè)月時(shí)持續(xù)改善(P<0.05),而對(duì)照組治療6個(gè)月時(shí)CSA及扁平率均較治療3個(gè)月時(shí)無(wú)明顯改善(P>0.05);觀察組在治療后3個(gè)月時(shí)CSA及扁平率較對(duì)照組改善不明顯(P>0.05),治療6個(gè)月時(shí)CSA及扁平率較對(duì)照組改善明顯(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 超聲評(píng)估腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA及扁平率

    3 討論

    CTS的治療方式主要為保守治療和手術(shù)治療。目前手術(shù)方式包括經(jīng)典的開(kāi)放手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及微創(chuàng)小切口手術(shù),其目的主要是松解腕橫韌帶,且70%~90%的患者術(shù)后可獲得持久的滿(mǎn)意效果[7]。術(shù)后并發(fā)癥主要為神經(jīng)損傷、腕橫韌帶松解不徹底、術(shù)后瘢痕疼痛、神經(jīng)二次粘連等,特別是內(nèi)鏡手術(shù)和微創(chuàng)小切口手術(shù),由于視野有限相對(duì)增加了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。顧玉東[6]研究建議重度CTS首先推薦手術(shù)治療。輕中度的CTS可以先選擇保守治療,主要包括物理治療、支具治療、口服藥物治療、中醫(yī)治療和局部藥物注射等[9]。有研究表明保守治療通??稍?~6周內(nèi)改善癥狀,3個(gè)月內(nèi)效果達(dá)到最佳[10];與外科手術(shù)相比,局部注射藥物可以較快改善臨床癥狀[11],其微創(chuàng)、低成本和低并發(fā)癥發(fā)生率使其成為CTS的初始治療方法[12]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn),與口服類(lèi)固醇相比,局部注射類(lèi)固醇在3個(gè)月內(nèi)可明顯改善臨床癥狀,但半年后與口服藥物治療、支具治療等相比并不能明顯改善臨床癥狀[13]。本研究結(jié)果也表明對(duì)照組局部注射類(lèi)固醇后3個(gè)月、6個(gè)月的SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率均較治療前改善(P<0.05),但治療6個(gè)月后相比治療3個(gè)月后SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率均無(wú)進(jìn)一步的改善,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明局部注射類(lèi)固醇可以短時(shí)間改善臨床癥狀,但不能持續(xù)改善臨床癥狀,其可能原因是未松解腕橫韌帶。趙水寧[14]更換富血小板血漿對(duì)32只中度CTS患腕進(jìn)行注射治療同樣也在半年后不能達(dá)到理想效果;且多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)部分患者在接受類(lèi)似局部注射藥物治療后半年或1年后進(jìn)行了手術(shù)治療[5,15-16]。Evers等[17]通過(guò)對(duì)856例患腕進(jìn)行類(lèi)固醇注射治療并進(jìn)行了超過(guò)1年的隨訪發(fā)現(xiàn),更大劑量的類(lèi)固醇注射可以延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間,且非超聲引導(dǎo)下治療及重度CTS的復(fù)發(fā)率大大增加。為此,本研究設(shè)計(jì)了腕管內(nèi)注射類(lèi)固醇藥物分離觀察正中神經(jīng)聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療CTS,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶可明顯改善臨床癥狀,治療后3個(gè)月、6個(gè)月SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率與治療前比較差異明顯(P<0.05),且治療6個(gè)月后相對(duì)治療3個(gè)月后SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率持續(xù)改善(P<0.05)。在治療后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組的SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率較對(duì)照組均在同一時(shí)段改善明顯(P<0.05),說(shuō)明腕管內(nèi)類(lèi)固醇注射聯(lián)合腕橫韌帶松解可有效持續(xù)改善CTS癥狀,且明顯優(yōu)于單純腕管內(nèi)注射類(lèi)固醇治療。本研究設(shè)計(jì)方法與Zhang等[18]研究類(lèi)似,結(jié)果顯示在治療1個(gè)月內(nèi)患者的療效改善主要是類(lèi)固醇作用,而治療3個(gè)月后腕橫韌帶松解成為了CTS患者癥狀持續(xù)改善的主導(dǎo)因素。Guo等[19]通過(guò)對(duì)50例輕中度CTS患腕行腕橫韌帶針刺松解后3個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),針刺松解腕橫韌帶可有效改善臨床癥狀,且腕橫韌帶松解聯(lián)合類(lèi)固醇注射效果明顯優(yōu)于單純腕橫韌帶松解。類(lèi)固醇可以有效減輕正中神經(jīng)的腫脹程度,生理鹽水注射到神經(jīng)周?chē)鸬搅松窠?jīng)分離的作用,從而增加了正中神經(jīng)的滑動(dòng)性[20]。由此可見(jiàn),腕管內(nèi)類(lèi)固醇水分離正中神經(jīng)聯(lián)合腕橫韌帶松解是輕中度CTS患者非常值得推薦的治療方法。

    本研究未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或感染等并發(fā)癥,僅兩例患者在進(jìn)行腕橫韌帶針刺松解釋放后出現(xiàn)了腕部明顯疼痛,但均在術(shù)后休息觀察1 h內(nèi)疼痛緩解,1天后疼痛基本消失。未損傷神經(jīng)的可能原因是首先我們運(yùn)用了超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),可以在注射類(lèi)固醇水分離正中神經(jīng)及松解腕橫韌帶時(shí)全程顯示針尖,其次在進(jìn)行腕橫韌帶松解前在正中神經(jīng)與腕橫韌帶之間預(yù)先進(jìn)行了生理鹽水隔離,在松解腕橫韌帶時(shí)可以有效保護(hù)正中神經(jīng)。超聲可以清楚顯示腕管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu),可觀察到正中神經(jīng)受卡壓的部位及腫脹程度,并對(duì)部分CTS的病因進(jìn)行明確[21-22]。紀(jì)柳[23]研究發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量正中神經(jīng)的CSA及扁平率可以有效反映CTS的嚴(yán)重程度,可輔助臨床更準(zhǔn)確的對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行識(shí)別。超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示手指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中正中神經(jīng)的活動(dòng)性,公春麗[24]通過(guò)手指主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中對(duì)正中神經(jīng)橫向位移的測(cè)量,證實(shí)腕管內(nèi)正中神經(jīng)的橫向位移(橫向滑動(dòng))變化與CTS的存在及其嚴(yán)重程度有關(guān)。超聲引導(dǎo)下的腕管內(nèi)注射藥物及腕橫韌帶松解安全可行,可大大提高穿刺注射及腕橫韌帶松解的成功率,減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[25]。Roh[26]通過(guò)一項(xiàng)對(duì)84例患者隨機(jī)行超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)注射藥物對(duì)比直接體表標(biāo)志定位注射藥物的研究,發(fā)現(xiàn)兩種方式6 個(gè)月的隨訪均可有效地改善患者的臨床癥狀,但超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)注射藥物組的正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥明顯低于直接體表標(biāo)志定位注射藥物組,證實(shí)了超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)操作的優(yōu)勢(shì)。

    本研究仍存在一些不足:首先研究的兩本量過(guò)少且并未對(duì)研究中的輕中度CTS患者疾病嚴(yán)重程度再進(jìn)行更加詳細(xì)的分組;其次,納入研究的這些患者術(shù)后只囑咐了隨訪的6個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行其它可能改善CTS的治療方案,但未對(duì)其休息時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制,患者癥狀緩解后繼續(xù)進(jìn)行日常的工作及生活,可能使CTS的癥狀反復(fù)或加重;最后,本研究術(shù)后只進(jìn)行了術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)候的隨訪觀察,治療后3個(gè)月內(nèi)疾病改善的最初時(shí)間點(diǎn)及各個(gè)時(shí)段起主導(dǎo)作用的干預(yù)手段不能明確,治療后6個(gè)月到更長(zhǎng)時(shí)間兩組的疾病演變亦屬未知。以上這些都可能導(dǎo)致本研究結(jié)果與實(shí)際產(chǎn)生偏移,可在今后的研究中進(jìn)一步完善和探討。

    4 結(jié)論

    腕管內(nèi)藥物水分離正中神經(jīng)聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶較單純腕管內(nèi)藥物水分離正中神經(jīng)更能持續(xù)有效改善輕中度CTS患者癥狀,具有更好的遠(yuǎn)期療效,實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)確保了操作的安全性及準(zhǔn)確性,腕橫韌帶松解前預(yù)先的水分離正中神經(jīng)與腕橫韌帶可以有效保護(hù)神經(jīng),可在臨床推廣。

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