微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定接骨技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察*

鄔玉林 劉亮 周恩瑜 楊曉華 唐玉坤

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院骨科，四川 康定 626000)

Pilon骨折一般指脛骨遠(yuǎn)端的爆裂性骨折，是由于高處墜落、重物碾壓或者跌倒等原因造成的高能量損傷而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端1/3處骨折，常累及關(guān)節(jié)面和干骺端，其發(fā)生率約占脛骨骨折的3%～10%[1-2]。Pilon骨折主要表現(xiàn)為脛骨下關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、粉碎性的分離以及脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，常容易合并腓骨遠(yuǎn)端的骨折或嚴(yán)重的軟組織損傷等并發(fā)癥[3]。因此，Pilon骨折治療較為棘手，會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前治療Pilon骨折的常見手術(shù)方式，主要通過切開患者骨折處的皮膚和組織，使用鋼板等直接固定骨折處的斷骨，以保持骨折端的復(fù)位，但其在臨床應(yīng)用中也暴露出手術(shù)切口大、恢復(fù)時(shí)間長，容易加重局部皮膚和軟組織損傷等弊端[4]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)在多個(gè)醫(yī)療學(xué)科中的應(yīng)用和發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床創(chuàng)傷性骨折的治療中，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后切口愈合快等優(yōu)勢，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的局限[5]。既往研究多關(guān)注兩種術(shù)式治療Pilon骨折的療效對(duì)比[6-7]，本研究選擇分別進(jìn)行上述兩種術(shù)式的患者從術(shù)中指標(biāo)、臨床療效、功能恢復(fù)和生活質(zhì)量水平等方面進(jìn)行比較，旨在為臨床脛骨Pilon骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療提供最佳方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年4月～2020年6月收治的190例脛骨Pilon骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為Pilon骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折[8-9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且無骨質(zhì)疏松癥的患者。②未合并其他部位嚴(yán)重開放性骨折。③患者病情資料和隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病或代謝性疾病。②合并有嚴(yán)重血管或神經(jīng)損傷患者。所有患者術(shù)前簽署各項(xiàng)知情同意告知書。依據(jù)兩種不同的手術(shù)方式分為觀察組(行微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定接骨術(shù))95例和對(duì)照組(行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù))95例。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：明確診斷后先對(duì)開放性骨折患者進(jìn)行清創(chuàng)縫合，再進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)牽引，閉合性損傷患者直接進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)的牽引，待軟組織腫脹消退皮膚開始出現(xiàn)褶皺后予以手術(shù)治療。觀察組：予以微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。對(duì)患者采取連續(xù)硬膜外麻醉后，先對(duì)合并的腓骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行腓骨復(fù)位和內(nèi)固定，而后在C形臂(飛利浦第四代Zenition 70移動(dòng)式C形臂X射線機(jī))輔助透視下進(jìn)行手法復(fù)位糾正脛骨遠(yuǎn)端1/3處的錯(cuò)位、成角及縮短畸形，復(fù)位較困難者可以采用克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，最大限度地恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整；對(duì)于骨折區(qū)域伴有較大的骨缺損時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況考慮進(jìn)行自體骨移植；復(fù)位后在患側(cè)內(nèi)踝處作一約3 cm的縱向切口，使用骨膜剝離器沿著脛骨內(nèi)側(cè)分離骨膜和深筋膜，將鎖定板插入并置于骨折斷端的中間位置，經(jīng)C形臂X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后經(jīng)皮做切口使釘孔位置顯露，而后打入鎖釘螺進(jìn)行接骨板的固定，術(shù)畢縫合創(chuàng)口并予以常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組：予以傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。采取連續(xù)硬膜外麻醉后，在患者脛骨前內(nèi)側(cè)作長度約10 cm的手術(shù)切口，而后沿著骨折線切開骨膜及關(guān)節(jié)囊，清除其內(nèi)游離的碎骨塊，復(fù)位骨折斷端，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，繼續(xù)使用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)縫合包扎，予以抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和總住院時(shí)長。②臨床療效：根據(jù)臨床治療結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)定兩組患者臨床治療效果。優(yōu)為患者無疼痛，背屈>5°且跖屈>40°，成角畸形<3°。良為間斷疼痛服藥緩解，0°<背屈≤5°，跖屈>30°且成角≤40°，3°<足外翻≤5°。尚可為疼痛需要強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛藥物緩解，-5°<背屈≤0°，25°<跖屈≤30°，5°<足外翻≤8°，3°<內(nèi)翻≤5°。差為頑固性疼痛難以緩解，背屈和跖屈分別≤-5°和25°，外翻和內(nèi)翻分別≤5°和3°。③關(guān)節(jié)功能：術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年使用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[11]和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Hospital for special surgery，HSS)[12]比較兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)包括對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走和跑步能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，總分為100分，分值越高代表患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。HSS評(píng)分主要包括疼痛、功能、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等方面內(nèi)容，總分為100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④不良反應(yīng)發(fā)生率：術(shù)后1年電話隨訪患者比較兩組患者術(shù)后延遲愈合、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤生活質(zhì)量：術(shù)前和術(shù)后采用歐洲五維健康量表(European five-dimensional health scale，EQ-5D)[13]比較兩組患者生活質(zhì)量。ED-5Q主要包括行動(dòng)能力、自我照護(hù)能力、日常活動(dòng)能力、疼痛或其他癥狀、焦慮和抑郁共5個(gè)維度，每個(gè)維度按照無困難至極其困難分別記為1～3級(jí)，分值越高患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病因及Ruedi-Allgower 分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者Baird-Jackson評(píng)分和HSS評(píng)分比較 術(shù)后不同時(shí)間觀察組患者Baird-Jackson評(píng)分和HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，且上述差異存在時(shí)間、組間及交互效應(yīng)(P<0.05)；兩組術(shù)后Baird-Jackson評(píng)分和HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間Baird-Jackson評(píng)分和HSS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者ED-5Q評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者ED-5Q各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組患者ED-5Q各維度評(píng)分均較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后ED-5Q評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [n(×10-2)]

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]

2.7 臨床經(jīng)典病例 女性患者，67歲，術(shù)前診斷為Pilon骨折，X線示脛骨內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端1/3處骨折，骨折移位明顯，軸向?qū)€不良且關(guān)節(jié)面骨折移位大于2 mm，予以微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療后，X線圖示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，軸向?qū)€良好，見圖1。

圖1 微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療右踝關(guān)節(jié)Pilon骨折術(shù)前、術(shù)后正、側(cè)位X片

3 討論

Pilon骨折的原因多為高能量的暴力損傷，常伴有脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面的碎裂，臨床多表現(xiàn)為四周爆裂，嚴(yán)重?fù)p傷周圍軟組織，骨髓塊還可能導(dǎo)致骨質(zhì)供血血管斷裂，影響骨折端的正常血供[14-15]，而且Pilon骨折常合并腓骨骨折，發(fā)生率甚至高達(dá)80%[16]。Pilon骨折常伴有脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重?fù)p傷和移位同時(shí)伴有不同程度的軟組織損傷，臨床治療難度較大，選擇合理的術(shù)式有助于提高患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者更快地回歸正常工作和生活。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均較對(duì)照組降低，且手術(shù)時(shí)間和總住院時(shí)長也較對(duì)照組縮短，說明采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷更小，有助于患者盡快康復(fù)，這與吳溢峰等[17]和魏海強(qiáng)[18]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)切開復(fù)位是通過切開患者骨折處的皮膚暴露骨折部位，切口長達(dá)約10 cm，使用鋼板等直接固定骨折處的斷骨以保持骨折端的復(fù)位，而微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)則是采用間接復(fù)位法，通過縱向的3 cm左右的小切口在不直接暴露受損關(guān)節(jié)面的情況下對(duì)脛骨遠(yuǎn)端合并腓骨遠(yuǎn)端處的骨折進(jìn)行修復(fù)，最大限度地實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)腔間隙的修復(fù)，同時(shí)也降低術(shù)中對(duì)周圍軟組織的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，有利于促進(jìn)骨折斷端的愈合，縮短患者的住院時(shí)間。

劉明等[19]研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)后患者不良反應(yīng)更少，恢復(fù)時(shí)間更快。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)臨床療效和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。分析原因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)切口較小而且主要通過間接復(fù)位進(jìn)行骨折的復(fù)位，可以有效地避免暴露骨折斷端，盡可能地保護(hù)骨折周圍軟組織和血供，為骨折的愈合提供良好的骨生物環(huán)境[20-21]。相較微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)而言，傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)采用較大切口充分暴露患者骨折部位，術(shù)者在暴露的切口下直視受損區(qū)域進(jìn)行復(fù)位，但脛骨遠(yuǎn)端1/3處的骨折具有復(fù)雜的解剖學(xué)特點(diǎn)而且此類骨折常伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，而且暴露組織范圍廣，手術(shù)切口大都會(huì)影響骨微環(huán)境并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)切開復(fù)位也可能導(dǎo)致骨折端正常血供遭到嚴(yán)重破壞導(dǎo)致患者骨愈合和軟組織的恢復(fù)受到不利影響，導(dǎo)致術(shù)后骨愈合的時(shí)間增加甚至是遷延不愈[22]。微創(chuàng)經(jīng)皮固定術(shù)式手術(shù)切口小，能夠有效減少術(shù)中出血量避免術(shù)中失血性休克、術(shù)后傷口難愈合和感染等；另外采用間接復(fù)位可以減少對(duì)受損關(guān)節(jié)面及軟組織的損害程度并保護(hù)了周圍血供，這都為術(shù)后骨折的良好愈合提供了有利條件。

國內(nèi)外研究也提出影響Pilon骨折患者術(shù)后功能的恢復(fù)與手術(shù)方式、術(shù)中操作以及術(shù)后患者功能鍛煉的依從性等密切相關(guān)[23-24]。本文研究著重分析了手術(shù)方式的選擇對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，結(jié)果表明，觀察組患者Baird-Jackson評(píng)分、HSS評(píng)分較對(duì)照組升高且ED-5Q評(píng)分較對(duì)照組降低。進(jìn)一步說明了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療的優(yōu)越性：微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小，暴露范圍局限，這對(duì)保證良好的骨微環(huán)境，避免術(shù)中操作時(shí)病原微生物的入侵有明顯作用，而且避免大面積的切開并暴露骨折斷端，這都能夠保護(hù)受損的關(guān)節(jié)周圍的軟組織和骨質(zhì)的正常血供避免手術(shù)二次損傷，減少了術(shù)中操作對(duì)骨微環(huán)境的周圍血供以及軟組織的損傷，對(duì)于Pilon骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義，這也為微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)的固定術(shù)的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。王敏等[25]研究也表明，經(jīng)皮微創(chuàng)股內(nèi)固定術(shù)對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的固定效果更好且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，這也支持了本研究認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)對(duì)于改善關(guān)節(jié)功能效果更佳的觀點(diǎn)?；颊哧P(guān)節(jié)功能得到良好的改善有助于緩解患者術(shù)后疼痛和日常生活受限的情況，提高患者的生活和質(zhì)量。

4 結(jié)論

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均是治療Pilon骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的常見術(shù)式，但微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效和術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于提高患者的生活質(zhì)量，可在臨床應(yīng)用和推廣。