互動教學對接受心肺復蘇培訓學員學習效果的Meta分析

林 潔，王惠珠，吳玉環(huán)，吳風霞

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350004）

每年全球約有500 萬患者因心臟停搏（cardiac arrest，CA）需要進行心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）[1]。《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》[2]指出，2018 年我國心血管疾病患者已達3.3 億，心血管疾病已成為導致患者死亡的首要原因。隨著社會人口結(jié)構及疾病譜改變、老齡化人口比例和心腦血管疾病患病率增加，心血管疾病的挑戰(zhàn)將越來越嚴峻，CA可能會成為影響居民健康的重要問題之一[2]。研究表明，CPR 是救治CA 患者的有效手段，正確掌握此項技術能提高CA 患者的存活率，高質(zhì)量的CPR 直接影響患者的預后和生存率[3]，而不同的培訓模式將會影響學員對CPR 操作和理論的掌握情況及CPR 的普及率[4]?！?020 年美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》[5]指出：在培訓中使用互動裝置有助于提高培訓效果，但目前有關互動教學的模式對接受CPR 培訓學員干預效果研究的樣本量均較少，尚無明確的證據(jù)支持。因此，本文通過Meta 分析方法，系統(tǒng)評價互動教學對接受CPR 培訓學員學習的效果，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準①研究對象：接受CPR 培訓者；②干預措施：觀察組給予互動培訓（如教師與學員互動、基于計算機等高科技技術進行反饋或提示互動），對照組給予傳統(tǒng)培訓（如授課式培訓、模擬演練等）；③結(jié)局指標：主要的結(jié)局指標為能力（即學員操作技能熟練程度、連貫程度及操作考試成績，評價工具包括考核表或測量儀器）、知識（即學員能及時回答或知曉CPR 操作有關的理論知識，評價工具包括自制試卷、考核表）、態(tài)度（即學生參與訓練的主動性、積極性及學習熱情，評價工具多為自制調(diào)查表）；④研究類型：隨機對照研究。

1.1.2 排除標準①重復的文獻；②無法獲得完整數(shù)據(jù)的文獻；③非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索Pubmed、EMbase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的關于采用互動方式進行CPR 培訓的隨機對照研究。檢索時間自建庫至2020年12月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索式：（“Intelligent interactive training”O(jiān)R“Interactive training”O(jiān)R“Video games”O(jiān)R“Somatosensory technology”O(jiān)R“Gesture recognition”O(jiān)R“Cardiopulmonary resuscitation”）AND“CPR”；中文檢索式：（“智能互動培訓”O(jiān)R“互動培訓”O(jiān)R“視頻游戲”O(jiān)R“體感技術”O(jiān)R“體感交互技術”O(jiān)R“姿勢識別”）AND“心肺復蘇”。再納入相關Meta 分析所納入的文獻。2名研究者獨立檢索和篩選，意見不同時通過協(xié)商解決。

1.3 文獻篩選與信息提取所有文獻均導入NoteExpress軟件，由2名研究者根據(jù)納入、排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，出現(xiàn)分歧時相互討論，討論后意見仍不統(tǒng)一時由第3 名研究者裁定。采用自制表格提取資料，包括作者、國家、研究對象一般資料（年齡、性別和學歷）、樣本量、干預措施、干預時間及評價方法等。

1.4 文獻質(zhì)量評價由2名經(jīng)過嚴格培訓的研究者采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風險評估”工具[6]獨立完成文獻質(zhì)量評價，主要包括隨機分配方法、分配方案隱藏法、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源6 項內(nèi)容。根據(jù)每個條目的風險偏倚評價準則對納入文獻進行評價：若上述標準完全滿足，文獻的研究風險評估為低風險，質(zhì)量等級評定為A級；若僅有一部分滿足，則評估為中度風險，質(zhì)量等級評定為B 級；若未有一項滿足，則評估為高風險，質(zhì)量等級評定為C級。為保證本次系統(tǒng)評價質(zhì)量及結(jié)果的可靠性，排除等級為C級的研究文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3 軟件和Stata 15.1軟件進行統(tǒng)計分析。首先對納入的文獻進行臨床異質(zhì)性檢驗（Q 檢驗），若各文獻結(jié)果間異質(zhì)性較?。↖2＜50%，P≥0.1），則采用固定效應模型進行分析；若異質(zhì)性較大（I2≥50%，P＜0.1），則采用隨機效應模型進行分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因，并進行亞組分析；若異質(zhì)性過大或異質(zhì)性來源不明時則進行描述性分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（SMD）及其95% CI 作為效應量。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗進行分析，P＜0.1認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果和基本特征初步檢索獲得605篇文獻，刪除重復文獻后剩余480 篇，通過瀏覽題目和摘要后剩余37篇，通讀全文后最終納入8篇[7-14]。文獻篩選流程見圖1。納入的8 篇文獻中，中文文獻2 篇[11,14]、英文文獻6 篇[7-10,12-13]，總樣本量為842 名，其中觀察組417 名、對照組399 名。8 篇文獻刊出時間為2009—2018年，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價納入的8 篇[7-14]文獻有6篇文獻[7,9,11-14]未說明分配方案隱藏法，5篇文獻[9-12,14]未提及對研究對象和研究人員采用盲法，但結(jié)果判斷及測量不受影響。8 篇文獻質(zhì)量均較高，無高風險低質(zhì)量文獻，納入文獻的質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 互動教學對接受CPR 培訓學員操作能力的影響7 項研究[7-12,14]采用了一定的CPR 評分標準（美國心臟協(xié)會技能評價表[7,12]、廣州市120 院前急救CPR 評分標準[14]、自制不同分制列表[8-11]以及模擬人自帶的感受器進行評分[7-9]）評估學員操作能力，研究異質(zhì)性較高（I2=92.5%，P＜0.01），采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示觀察組操作能力高于對照組[SMD=0.76，95% CI（0.19，1.34），P＜0.01]，見圖2。圖3 顯示，直線兩側(cè)研究基本對稱，不存在發(fā)表偏倚（P=0.15）。按照觀察組采取的互動教學方式進行亞組分析，每個亞組各研究異質(zhì)性較高（計算機亞組[7-10]I2=91.3，P＜0.01；師生互動亞組[11,14]I2=94.0，P＜0.01），采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示師生互動亞組學員操作能力高于對照組[SMD=0.97，95% CI（0.05，1.88），P＜0.01]，計算機亞組學員操作能力與對照組差異不明顯[SMD=0.52，95%CI（-0.44，1.48），P=0.29]，見圖4。

表1 納入研究基本特征

圖2 互動教學對接受CPR培訓學員操作能力影響的森林圖

圖3 互動教學對接受CPR培訓學員操作能力影響的Egger圖

2.3.2 互動教學對接受CPR 培訓學員知識掌握的影響3 項研究[8,12-13]采用筆試考試（美國心臟協(xié)會提供的知識清單[12-13]、自制試卷[8]）評估了學員知識掌握情況,研究異質(zhì)性較高（I2=86.1%，P＜0.01），采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示兩組學員知識掌握情況差異不明顯[SMD=0.69，95% CI（-0.14，1.52），P=0.101]，見圖5。圖6 顯示，直線兩側(cè)研究基本對稱，不存在發(fā)表偏倚（P=0.93）。

圖4 互動教學對接受CPR培訓學員操作能力影響的亞組分析的森林圖

圖5 互動教學對接受CPR培訓學員知識掌握影響的森林圖

圖6 互動教學對接受CPR培訓學員知識掌握影響的Egger圖

2.2.3 互動教學對接受CPR 培訓學員學習態(tài)度的影響2 項研究[7,10]報告了互動教學對接受CPR 培訓學員學習態(tài)度的影響，由于結(jié)局指標（一項[7]為二分類變量，一項[10]為連續(xù)變量）不統(tǒng)一，無法將2 項研究中學習態(tài)度得分進行Meta 整合；但二者均顯示互動教學與傳統(tǒng)教學方法對接受CPR 培訓學員學習態(tài)度的影響無顯著性差異。Roh 等[10]的研究結(jié)果顯示，觀察組（接受互動教學方法）、對照組（接受傳統(tǒng)教學方法）學員學習態(tài)度評分分別為（7.64±1.04）分、（7.43±1.34）分（t=0.547，P=0.588），但觀察組在設定干預的優(yōu)先級和按照CPR 流程實施護理技能方面較對照組更優(yōu)。Mancini 等[7]的研結(jié)果顯示，在主動施救意愿方面，接受傳統(tǒng)教學方法培訓的學員更愿意在緊急情況下開展CPR。

3 討論

3.1 納入研究的文獻質(zhì)量較高本研究納入的8篇文獻[7-14]均為RCT，其中2 篇[8,10]為高質(zhì)量文獻，6 篇[7,9,11-14]為中等質(zhì)量文獻。所有文獻均報告了隨機序列產(chǎn)生的具體方法。2 篇研究[10,12]提及對研究對象和人員采用了盲法，但其他文獻均描述了退出或排除情況，方法學質(zhì)量評價結(jié)果不存在高風險的低質(zhì)量文獻。納入研究中，報告了學員的年齡[7-8,11-13]、學歷[7-9,11-14]、性別[7，11-13]比例情況，且兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。總體而言，納入文獻整體偏倚控制較好，整個Meta分析結(jié)果比較可靠。

3.2 互動教學可有效提高接受CPR 培訓學員的操作能力本次Meta分析納入的8項研究[7-14]結(jié)果均顯示，互動教學可有效提高接受CPR 培訓學員的操作能力。究其原因，互動教學與傳統(tǒng)教學方式不同之處在于互動教學強調(diào)教學過程中老師與學生的角色轉(zhuǎn)變，學生由被動接收信息轉(zhuǎn)變?yōu)閹熒p向交流，同時多媒體、多渠道、多場景式的互動學習環(huán)境的創(chuàng)建和應用，可有效提高學員的核心勝任力（如理論知識、操作能力和綜合能力）[15]。近年來，不斷有研究者嘗試將不同的互動教學方式應用到需結(jié)合理論學習及技能操作的CPR 技能培訓教學項目中，包括通過計算機軟件模擬場景、帶反饋裝置模擬人、師生互動等方式，均能提高學員CPR操作的學習效率及質(zhì)量[17]。本次Meta 分析納入文獻有4 項研究[7-10]采用通過計算機與學員進行互動的教學方法，有2項研究[11,14]是采用師生互動教學方法。圖4 顯示，師生互動教學方法培訓效果優(yōu)于通過計算機與學員進行互動的教學方法。Mancini等[7]認為通過計算機與學員進行互動培訓需配合人體模型進行足夠量的練習才能保證CPR 技能培訓效果。因此，通過計算機與學員進行互動的教學方法不能完全取代師生互動教學方法，但可做為普及CPR 技能的一種有益補充，使更多的人學會該項技能并參與幫助CA 患者，與Brennan 等[16]的研究結(jié)果一致。這可能與視頻播放教學雖能循環(huán)進行，但需學員具有一定的自主學習能力，而師生互動教學更能對學員存在的問題進行解答并即時了解培訓效果有關。多項研究[14,18-19]表明，師生互動的教學方式對培訓教師的能力要求較高，教師教學水平差會導致學員CPR 操作不規(guī)范、步驟混亂。傳統(tǒng)教學方法所花費的人力資源較大，教師僅能在有限時間內(nèi)提供教學反饋，如結(jié)合計算機視頻進行學習與互動，可提高學員學習興趣及培訓效果[19]。

3.3 互動教學對接受CPR 培訓學員的知識掌握影響無明顯優(yōu)勢圖5 顯示，互動教學對接受CPR 培訓學員的知識掌握影響較傳統(tǒng)教學無明顯優(yōu)勢[8,12-13]，與吳瓊[20]的研究結(jié)果一致。究其原因，可能與以下因素有關：一是絕大多數(shù)CPR 教學培訓均是以理論學習聯(lián)合操作練習為基礎，無論采用互動教學還是傳統(tǒng)教學，學員均需在完成理論學習后通過反復操作練習使自身CPR核心知識點得到進一步鞏固。二是互動教學需要學員在培訓過程中及時給予一定反饋，而未接受培訓學員的CPR 知識儲備不系統(tǒng)、不完善，接受互動教學的學員短時間內(nèi)認知負荷超過學習能力，知識接收效率降低[21]。但是，多項研究[10,12，22]表明在加強理論知識培訓的基礎上，增加基于高保真模擬人的操作訓練能提高學員知識掌握度及記憶時間。因此，建議將互動教學和傳統(tǒng)教學方法有機結(jié)合一起，增加學員的學習興趣、延長學員對知識的記憶時間。

3.4 互動教學可改善接受CPR 培訓學員的學習態(tài)度本研究納入的文獻對學員學習態(tài)度測評的工具不同，故無法進行Meta分析。但Mancini等[7]、Roh等[10]研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)培訓方式，互動型的教學形式有助于提高進行CPR 培訓學員參與訓練的主動性、積極性及學習熱情。2018 中國心肺復蘇培訓專家共識[4]指出，可采用以游戲的形式進行CPR 培訓來提高學員的學習興趣和改善學員的學習態(tài)度。特別是基于現(xiàn)代計算機信息或工程技術的實時反饋模型或系統(tǒng)（如VR虛擬現(xiàn)實模擬技術[23]、高仿真模擬人[14]）在CPR培訓領域的應用，將有利于鼓勵學員主動學習CPR 知識技能、實時獲得學習反饋、糾正錯誤CPR 操作方式，進而提高成績、獲得成就感，有效激發(fā)學員的培訓熱情與主動性，更好地完成培訓任務[7,10]。

4 小結(jié)

本次Meta 分析顯示互動形式的CPR 培訓可以提高學員操作技能和滿意度，特別是師生互動型教學方法對學員主動救援信心的建立更為有效，計算機視頻或軟件形式的互動培訓可以作為傳統(tǒng)教學培訓方式的補充，在推廣CPR 技能中起到良好的促進作用，有利于提高CA 患者的高質(zhì)量救治水平。由于互動教學特別是計算機軟件互動或高保真模擬人與學員的互動培訓教學方法應用時間不長，本研究納入文獻相對較少、樣本量小，且結(jié)局指標并不同，可能導致結(jié)果異質(zhì)性較大。未來需開展更多的多中心、大樣本隨機對照研究，以進一步探討互動教學對接受心肺復蘇培訓學員的學習效果，為高質(zhì)量CPR 培訓的普及和推廣提供實踐依據(jù)。