《含碘對比劑靜脈外滲護(hù)理管理實(shí)踐指南》解讀

張 崢，毛燕君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

含碘對比劑是一種在CT 增強(qiáng)掃描檢查中用于提高組織影像對比度的物質(zhì)[1]，需借助高壓注射器經(jīng)外周淺靜脈快速注入受檢者體內(nèi)。根據(jù)檢查目的的不同，含碘對比劑的高壓注射速率為1.5～6.0 mL/s，極易發(fā)生靜脈外滲。一旦發(fā)生含碘對比劑靜脈外滲，不僅對患者身心健康造成直接或間接損害，還會對患者檢查結(jié)果和疾病診斷產(chǎn)生一定程度影響。2021 年7 月，中華護(hù)理學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會指南制定小組根據(jù)我國放射護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，從含碘對比劑靜脈外滲的風(fēng)險因素、預(yù)防方法、處理原則、質(zhì)量改進(jìn)4 個方面對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，并參照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）證據(jù)分級方法和證據(jù)推薦意見（2014 版）[2]對證據(jù)進(jìn)行評鑒和匯總，制定了《含碘對比劑靜脈外滲護(hù)理管理實(shí)踐指南》[3]（以下簡稱為《指南》），旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供含碘對比劑靜脈外滲預(yù)防和處理的實(shí)踐依據(jù)，并進(jìn)一步提高患者安全。本文從含碘對比劑靜脈外滲的風(fēng)險因素、預(yù)防方法、處理原則、質(zhì)量改進(jìn)4 個方面對《指南》中提出的證據(jù)進(jìn)行要點(diǎn)解讀，以期為臨床醫(yī)護(hù)工作者提供參考。

1 含碘對比劑發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險因素

1.1 高危人群《指南》指出，含碘對比劑發(fā)生靜脈外滲的高危人群包括嬰幼兒、老年人、不能進(jìn)行有效溝通配合者和被穿刺血管情況不佳者（A，強(qiáng)推薦）。2017年，美國放射學(xué)會藥物和造影劑委員會發(fā)布的《對比劑手冊》[4]指出，老年人和嬰幼兒等不能充分交流的患者、嚴(yán)重疾病者、糖尿病患者及注射手臂存在循環(huán)異常者都是含碘對比劑發(fā)生靜脈外滲的高危人群。嬰幼兒和躁動、意識不清的患者由于不能進(jìn)行有效配合或溝通，靜脈穿刺后可因體位放置不當(dāng)導(dǎo)致針頭部分滑脫或刺破血管；而老年患者由于血管硬化、彈性降低等原因，在高壓注射時容易發(fā)生血管破裂致藥物外滲。另外，有研究表明，女性住院患者行CT增掃描檢查時，更容易發(fā)生對比劑外滲[5]。

1.2 疾病因素皮下組織萎縮、動脈供血不足、靜脈易受損或已受損、淋巴回流障礙的受檢者發(fā)生含碘對比劑外滲的風(fēng)險高，且發(fā)生外滲后會造成更嚴(yán)重的后果（A，強(qiáng)推薦）。長期接受放療或化療的患者、糖尿病患者及消瘦等患者，其血管往往硬化變細(xì)、彈性降低，呈條索狀，不能承受高壓注射，易發(fā)生血管破裂致藥物外滲。淋巴和靜脈回流不佳的患者在進(jìn)行高壓快速注射含碘對比劑的過程中易出現(xiàn)淋巴/靜脈回流不暢，導(dǎo)致血管局部壓力增大進(jìn)而發(fā)生含碘對比劑外滲。

1.3 治療因素含碘對比劑的滲透壓、黏稠度、溫度均可能會影響其外滲發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。高滲、高黏稠度含碘對比劑的應(yīng)用增加外滲風(fēng)險（B，強(qiáng)推薦）。依據(jù)能否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型含碘對比劑2 類，依據(jù)人體血漿滲透壓又可分為高滲、次高滲和等滲含碘對比劑3類[6]。《碘對比劑使用指南（第2 版）》[7]推薦，患者盡量選擇應(yīng)用非離子型低滲或次高滲碘對比劑。溫度也是影響含碘對比劑進(jìn)入人體后滲透壓的重要因素。研究證實(shí)，不同溫度下的含碘對比劑黏稠度不同[8]。含碘對比劑加溫至37℃后，分子運(yùn)動速度加快、擴(kuò)散力強(qiáng)，進(jìn)入人體后黏稠度很快下降，單位體積血液中所含含碘對比劑分子數(shù)量減少，含碘對比劑滲透壓隨之降低，人體因含碘對比劑滲透壓變化引起的不耐受反應(yīng)也明顯降低。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在輸注含碘對比劑之前，將其加熱至37℃，并放置在恒溫箱中保溫。

1.4 器材因素使用高壓注射器快速靜脈注射含碘對比劑增加靜脈外滲的風(fēng)險（C，弱推薦）。使用鋼針注射含碘對比劑增加靜脈外滲的風(fēng)險（A，強(qiáng)推薦）。研究證實(shí)，鋼針針頭尖銳、裸露無任何保護(hù)，易導(dǎo)致針刺傷和含碘對比劑外滲[9]。使用留置時間＞24 h 的靜脈留置針注射含碘對比劑增加靜脈外滲的風(fēng)險（A，強(qiáng)推薦）。

1.5 人為因素注射前評估不充分、穿刺部位選擇不當(dāng)會增加含碘對比劑靜脈外滲的風(fēng)險（A，強(qiáng)推薦）。在對老人、昏迷者、外周血運(yùn)不佳者及癌癥化療患者等進(jìn)行靜脈注射含碘對比劑之前，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)評估其血管后再進(jìn)行穿刺[10]。該人群血管多呈現(xiàn)細(xì)小、脆弱、彈性減弱及反復(fù)穿刺創(chuàng)傷等特征，進(jìn)一步增加了靜脈外滲風(fēng)險。注射速度快導(dǎo)致含碘對比劑靜脈外滲風(fēng)險增加（B，強(qiáng)推薦）。多項(xiàng)研究[11-12]表明，科學(xué)控制含碘對比劑流速及劑量也是減緩血管壓力及降低靜脈外滲的重要因素，故對有特殊風(fēng)險的患者可給予低流速含碘對比劑輸注。含碘對比劑注射速度與留置針型號不匹配增加靜脈外滲的風(fēng)險（B，強(qiáng)推薦）。若患者帶有耐高壓型中心靜脈導(dǎo)管，可選用該導(dǎo)管進(jìn)行注射；若含碘對比劑注射速度≥3 mL/s時，優(yōu)先選用型號為20 G或更大的靜脈留置針[13]。含碘對比劑發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險因素的證據(jù)見表1。

2 含碘對比劑靜脈外滲的預(yù)防方法

2.1 血管評估和選擇靜脈穿刺前，應(yīng)根據(jù)含碘對比劑濃度及注射速度對受檢者病情、穿刺側(cè)肢體、穿刺部位及血管進(jìn)行全面評估（A，強(qiáng)推薦）。2016 年，美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（Infusion Nurses Society，INS）發(fā)布的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[14]指出，靜脈穿刺前應(yīng)全面評估患者血管，根據(jù)含碘對比劑的濃度及推注的速度，盡量選擇粗直及彈性好、血液回流好并能很好固定的血管，盡量避開靜脈瓣及有瘢痕、炎癥與硬結(jié)等處的靜脈。對含碘對比劑外滲高危人群和有高風(fēng)險因素的受檢者予以醒目標(biāo)識（B，強(qiáng)推薦）。如肥胖、躁動、乳腺癌術(shù)后及高齡等高危人群和有水腫、化療史或放療史及血管硬化等高風(fēng)險因素受檢者[15]。注射部位推薦選擇前臂、肘部，盡量避免在手、腕、足和腳踝處穿刺（A，強(qiáng)推薦）。外周靜脈穿刺推薦選擇肘窩處直且彈性好的靜脈，包括肘正中靜脈、頭靜脈和貴要靜脈，不推薦使用肱靜脈（A，強(qiáng)推薦）。

表1 含碘對比劑發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險因素證據(jù)列表

2.2 穿刺工具的使用對于穿刺困難患者，《指南》推薦使用血管可視化工具提高穿刺成功率（A，強(qiáng)推薦）。血管可視化技術(shù)是一種借助一定的醫(yī)療器具使人體皮下的血管清晰顯現(xiàn)，使護(hù)士在面對穿刺困難患者靜脈穿刺前由傳統(tǒng)的依據(jù)經(jīng)驗(yàn)穿刺轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^視覺下穿刺的方法，具有能夠把握血管走向、提高穿刺成功率及減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)[16]。INS 在《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[14]中提出，采用血管可視化技術(shù)來定位外周靜脈有助于在穿刺前合理選擇靜脈并成功穿刺。對血管可視化工具提高穿刺成功率的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行歸納、整理并引入臨床實(shí)踐，通過?？婆嘤?xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化操作，可以規(guī)范靜脈留置針穿刺時血管可視化操作的流程。盡可能選擇大管徑的留置針進(jìn)行含碘對比劑注射（A，強(qiáng)推薦）。2016版《CT 檢查技術(shù)專家共識》提出[17]，影像增強(qiáng)檢查應(yīng)根據(jù)檢查部位、注射壓力及血管選擇匹配的留置針型號。謹(jǐn)慎使用留置時間＞24 h的靜脈留置針，推薦在注射含碘對比劑前重新穿刺置管（A，強(qiáng)推薦）。不能使用普通PICC、CVC、輸液港注射含碘對比劑，應(yīng)使用與流速相匹配的耐高壓型PICC、CVC、輸液港進(jìn)行注射（A，強(qiáng)推薦）。CVC、PICC、完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）均屬于中心靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管材質(zhì)主要有硅膠類、聚氨酯類和聚氯乙烯類，標(biāo)注有耐高壓標(biāo)識的中心靜脈導(dǎo)管可用于高壓注射含碘對比劑[18]。特別是長期接受放化療，四肢靜脈血管破壞嚴(yán)重、彈性差等穿刺十分困難的急危重癥患者，可選擇耐高壓型中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行注射以避免遭受反復(fù)穿刺的痛苦[19]。穿刺完畢后，需對穿刺點(diǎn)進(jìn)行固定。以穿刺點(diǎn)為中心使用無菌透明敷貼無張力固定，并妥善固定延長管（A，強(qiáng)推薦）。

2.3 注射前注意事項(xiàng)《指南》推薦在注射含碘對比劑前抽回血，并以相同速率高壓注射0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行預(yù)推，以確認(rèn)靜脈血管通路安全性（A，強(qiáng)推薦）。王清[20]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，先注射0.9%氯化鈉注射液20 mL，再注射含碘對比劑1 mL，無含碘對比劑外滲后再進(jìn)行剩余含碘對比劑的高壓注射也可有效降低含碘對比劑外滲的發(fā)生。因此，在使用高壓推注含碘對比劑前，應(yīng)先抽回血，確定針頭在血管內(nèi)；再用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行預(yù)沖并詢問患者穿刺部位有無疼痛、脹感；確認(rèn)無外滲后再進(jìn)行含碘對比劑高壓注射，如靜脈推注過程中有壓力感過大、患者訴疼痛、推注部位局部紅腫等，需重新進(jìn)行靜脈穿刺。《指南》推薦在護(hù)士應(yīng)及時與技術(shù)人員溝通，根據(jù)受檢者的年齡、體重指數(shù)、檢查部位、導(dǎo)管管徑及含碘對比劑種類設(shè)定最佳推注時間和速度（B，強(qiáng)推薦）。技術(shù)人員根據(jù)患者檢查部位、要求、體重指數(shù)、血管條件，設(shè)置合理的含碘對比劑流速與劑量。另外，輸注含碘對比劑時技師和護(hù)士動態(tài)觀察患者肢體動作等，注意觀察患者有無局部或全身異常癥狀出現(xiàn)。同時，嚴(yán)密觀察含碘對比劑進(jìn)入人體后增強(qiáng)圖像的動態(tài)變化和高壓顯示屏上壓力曲線圖的變化，以減少靜脈外滲發(fā)生。

2.4 外滲監(jiān)測《指南》推薦使用對講機(jī)、視頻系統(tǒng)等觀察受檢者情況，以監(jiān)測是否發(fā)生含碘對比劑外滲（A，強(qiáng)推薦）。高壓注射含碘對比劑環(huán)節(jié)中，護(hù)士在觀察窗通過對講機(jī)和視頻系統(tǒng)嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)及高壓顯示屏上壓力曲線圖的變化，如果發(fā)現(xiàn)壓力線突然增高或超過壓力值250 psi（1 psi=6.895 kPa），應(yīng)立即停止注射含碘對比劑，通過對講機(jī)詢問患者穿刺部位有無腫脹，并迅速采取措施對癥處理。《指南》推薦可使用血管外滲報(bào)警裝置（extravasation detection accessorv，EDA）輔助監(jiān)測對比劑外滲的發(fā)生情況（C，弱推薦）。EDA 主要原理是利用發(fā)生對比劑外滲時，置管部位局部軟組織出現(xiàn)異常發(fā)出信號提示操作人員停止注射，并在大量外滲發(fā)生之前自動終止注射。近年來，各類外滲監(jiān)測報(bào)警技術(shù)得到了快速發(fā)展。Dykes 等[21]的研究結(jié)果表明，使用外滲監(jiān)測的患者含碘對比劑外滲發(fā)生率及外滲總量顯著低于未使用者（P＜0.05）。

2.5 拔針要點(diǎn)《指南》推薦在受檢者檢查結(jié)束后,留院觀察30 min，確定無不良反應(yīng)后拔針（C，弱推薦）。拔針后指導(dǎo)受檢者正確按壓穿刺部位，確認(rèn)無腫脹等情況發(fā)生后，受檢者方可離開（C，強(qiáng)推薦）。注射結(jié)束后，觀察患者穿刺部位有無紅腫,并咨詢詢問患者主觀感受，指導(dǎo)患者在觀察區(qū)休息30 min，如無不適方可拔除留置針，指導(dǎo)患者按壓穿刺點(diǎn)及上方5～10 min，無出血方可離開觀察區(qū)。含碘對比劑外滲后，立即停止注射并及時拔針，迅速按規(guī)范進(jìn)行處理（B，強(qiáng)推薦）。含碘對比劑靜脈外滲的預(yù)防方法證據(jù)見表2。

表2 含碘對比劑靜脈外滲的預(yù)防方法證據(jù)列表

3 含碘對比劑靜脈外滲的處理原則

3.1 含碘對比劑靜脈外滲的評估《指南》推薦根據(jù)含碘對比劑外滲量、患肢腫脹和疼痛程度、患肢皮膚情況及組織灌注情況進(jìn)行含碘對比劑靜脈外滲嚴(yán)重程度評估（B，強(qiáng)推薦）?！队跋窨频鈱Ρ葎┹斪踩珜＜夜沧R》[9]認(rèn)為，含碘對比劑外滲劑量影響外滲程度。根據(jù)含碘對比劑外滲量確定外滲程度：外滲量＜20 mL 為輕度，20～50 mL 為中度，＞50 mL 為重度?！兜鈱Ρ葎┦褂弥改希ǖ? 版）》[7]表示，患者碘對比劑外滲程度可以用患肢腫脹程度進(jìn)行評估判斷，并提出了患肢局部腫脹范圍與外滲程度的關(guān)系。輕度：患肢局部腫脹＜5 cm、輕度疼痛、皮膚無顏色改變；中度：患肢局部腫脹5～10 cm、疼痛明顯、皮膚微紅；重度：患肢局部腫脹＞10 cm、劇痛、皮膚局部青紫或有水皰形成。

3.2 含碘對比劑靜脈外滲處理對策輕度外滲者患肢抬高、局部冰敷或冷濕敷，并監(jiān)測受檢者外滲部位情況（A，強(qiáng)推薦）。研究表明，輕度外滲者采用冷敷有助于緩解注射點(diǎn)疼痛[22]，無須特殊處理[23]。中重度外滲者患肢抬高、局部冰敷或冷濕敷；可選擇50%硫酸鎂、黏多糖軟膏、0.05%地塞米松等局部冷濕敷；中成藥制劑如意金黃散外敷；密切監(jiān)測外滲部位的變化并給予對癥處理（B，強(qiáng)推薦）。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會對比劑安全使用工作組在《碘對比劑使用指南（第2 版）》[7]中建議，中重度外滲者應(yīng)及時就診，個別疼痛明顯者抬高患肢，局部給予普通冷敷，早期使用硫酸鎂、黏多糖軟膏或地塞米松外敷，嚴(yán)重者在上述外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松治療。含碘對比劑外滲后若患者出現(xiàn)感覺異常、皮膚潰瘍或肢體循環(huán)障礙等癥狀時，應(yīng)立即通知醫(yī)師（A，強(qiáng)推薦）。含碘對比劑外滲后，患者應(yīng)在治療區(qū)域內(nèi)的觀察區(qū)接受觀察2～4 h，由醫(yī)護(hù)人員判斷未出現(xiàn)新并發(fā)癥和嚴(yán)重?fù)p傷時方可離開（B，強(qiáng)推薦）。如受檢者發(fā)生外滲2～4 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛、水腫、潰瘍或皮膚壞死，建議立即進(jìn)行外科會診及其他可能的干預(yù)方式[13]。如出現(xiàn)室筋膜綜合征，應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開術(shù)[10]。含碘對比劑靜脈外滲的處理原則證據(jù)見表3。

表3 含碘對比劑靜脈外滲的處理原則證據(jù)列表

4 含碘對比劑靜脈外滲管理的質(zhì)量改進(jìn)

《指南》推薦在放射科設(shè)立注射室，在候檢區(qū)劃分觀察區(qū)或留院觀察室（A，強(qiáng)推薦）。注射室是護(hù)士為做增強(qiáng)檢查者建立靜脈通路的場所，應(yīng)布局合理，其清潔區(qū)、污染區(qū)需分區(qū)明確、標(biāo)示清楚；留觀室是供需要暫時留在科室接受觀察的患者使用?；颊咄瓿稍鰪?qiáng)檢查后半小時極易出現(xiàn)病情變化，為保障患者安全，患者需要暫時留在放射科接受觀察30 min?！吨改稀吠扑]對含碘對比劑靜脈外滲進(jìn)行不良事件上報(bào)（A，強(qiáng)推薦）。含碘對比劑靜脈外滲作為含碘對比劑輸注常見的意外事件，應(yīng)成為提高含碘對比劑輸注質(zhì)量控制的監(jiān)測指標(biāo)，有必要主動上報(bào)并防止漏報(bào)。

5 小結(jié)

含碘對比劑靜脈外滲對患者的身心健康均造成嚴(yán)重影響。因此，準(zhǔn)確有效的進(jìn)行含碘對比劑靜脈輸注具有重要意義。本文從含碘對比劑靜脈外滲的風(fēng)險因素、預(yù)防方法、處理原則、質(zhì)量改進(jìn)4 個方面對《含碘對比劑靜脈外滲護(hù)理管理實(shí)踐指南》中的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行解讀，以期為含碘對比劑靜脈輸注的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。未來相關(guān)部門要加強(qiáng)護(hù)理人員影像護(hù)理學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)、及時對相關(guān)指南和證據(jù)進(jìn)行更新并進(jìn)一步加強(qiáng)對含碘對比劑靜脈外滲護(hù)理的推廣宣傳等，以期為患者提供更安全的治療。