余柳瑩 遲永生 況珊
1.湖州市中心醫(yī)院營養(yǎng)科,浙江湖州 313000;2.湖州市中醫(yī)院心內(nèi)及重癥醫(yī)學(xué)科,浙江湖州 313000
慢性心力衰竭(以下簡稱心衰)是各種心臟病的終末階段,而冠心病是其最常見的發(fā)病原因,因其慢性發(fā)展過程且難以治愈,故嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致患者再入院率提高;另一方面,由于患者反復(fù)治療,結(jié)局不佳,最后導(dǎo)致患者死亡,給家庭和社會帶來巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟損失。慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、食欲不振、水腫等臨床癥狀,由于患者胃腸道淤血易造成患者進(jìn)食減少,低蛋白血癥、營養(yǎng)不良而形成惡性循環(huán),因此加強營養(yǎng)支持在慢性心衰患者的治療過程中具有重要作用。本研究以100 例診斷為冠心病合并慢性心力衰竭的患者為研究對象,依據(jù)隨機對照研究法探討冠心寧片聯(lián)合口服營養(yǎng)補充劑治療冠心病慢性心力衰竭的臨床療效,旨在為臨床治療冠心病慢性心衰患者提供參考價值。
選取2019 年7 月至2021 年7 月湖州市中醫(yī)院收治的100 例診斷為冠心病合并慢性心力衰竭的患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》中冠心病合并慢性心力衰竭的相關(guān)診斷要求確診的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在肝、腎功能損害者。②存在嚴(yán)重感染及意識不清患者。③存在急性心肌梗死者。④存在腫瘤及其他自身免疫系統(tǒng)疾病者。采用隨機數(shù)字表法隨機抽樣法將入選患者分為試驗組和對照組,每組各50 例。其中,試驗組50 例,男27 例,女23例,平均年齡(75.68±7.82)歲。對照組50 例,男26 例,女24 例,平均年齡(75.86±7.41)歲,兩組患者的性別、年齡等臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),具有可比性。
對照組予常規(guī)心衰治療(包括強心、利尿、擴張冠狀動脈、減輕心臟負(fù)荷等治療)+冠心寧片+飲食宣教治療,試驗組在常規(guī)心衰治療的基礎(chǔ)上+冠心寧片(正大青春寶藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20150028)+口服營養(yǎng)補充劑+飲食宣教治療,兩組均治療2 周。
根據(jù)Harris-Benedict 公式計算患者的靜息代謝能量消耗(resting energy expenditure,REE)。女性:REE(Kcal/d)=655+9.6w+1.7H-4.7A。男性:REE(Kcal/d)=66+13.7w+5.0H-6.8A。其中W=體重(kg),H=身高(cm),A=年齡(歲)。同時結(jié)合患者的活動系數(shù)及應(yīng)激系數(shù)來計算患者每日所需的總能量?;颊呙咳账璧目偰芰?REE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)。
利用24h 回顧法評估患者每日的飲食量,根據(jù)計算出的每日所需的總能量減去患者每日飲食量,評估出患者每日所需口服營養(yǎng)補充劑能全素的目標(biāo)量,向患者進(jìn)行飲食宣教及如何進(jìn)行能全素的補充,每日以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,保證各種營養(yǎng)素的補充等。
比較兩組患者治療前后各項血清學(xué)指標(biāo):血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、淋巴細(xì)胞數(shù),N 末端腦鈉肽前體(n-terminal probrain natriuretic peptide,NT-pro BNP)。比較兩組患者治療前后心臟超聲中左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析,其中計數(shù)資料采用檢驗,計量資料采用檢驗,<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療2 周后試驗組的ALB、PAB、淋巴細(xì)胞數(shù)均高于治療前,且高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),詳見表1。
表1 兩組患者治療前后ALB、PAB、淋巴細(xì)胞數(shù)比較(,n=50)
治療2 周后,試驗組LVEF 值高于治療前,且高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。試驗組治NT-pro BNP 值低于治療前,且低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),見表2。
表2 兩組患者治療前后LVEF 值、NT-pro BNP 的比較(,n=50)
慢性心力衰竭為中老年人死亡的重要原因之一,患者住院病死率高達(dá)4.1%。根據(jù)2021 年歐洲心臟病協(xié)會(European Society of Cardiology,ESC)頒布的《2021 年ESC 急慢性心衰診斷與治療指南》中慢性心衰的分類主要依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),將LVEF≤40%稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)、LVEF 41%~49%稱為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heart failure with mildly reduced ejection fraction,HFmrEF)、LVEF≥50%稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)。慢性心衰的治療以藥物治療為基礎(chǔ),但由于慢性心衰的發(fā)病過程是一個長期的過程,現(xiàn)在更多的是強調(diào)多學(xué)科合作的管理模式。在長期管理過程中,提高患者的免疫力,減少患者的再住院率和死亡率,才是治療的最終目標(biāo)。
冠心病合并慢性心力衰竭時治療主要集中在增強心肌收縮力、利尿消腫、擴張冠狀動脈、抗血小板聚集及抗凝等方面。其在中醫(yī)中可診斷為“水腫”“喘證”“胸痹”“心悸”“痰飲”等?!端貑枴け哉撈吩唬骸靶谋哉撸}不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,故中醫(yī)認(rèn)為其主要病位在于心,氣血虛淤停飲是其常見癥型,而冠心病的發(fā)生與血瘀有一定關(guān)系,因此治療上應(yīng)以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主。冠心寧片中主要成分為丹參、川芎,有擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等作用,同時有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之功效,對于治療冠心病合并的慢性心衰具有一定療效。
因心衰導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、腸道水腫、高分解代謝狀態(tài)等臨床癥狀,并發(fā)營養(yǎng)不良,而營養(yǎng)不良在一定程度上也導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局,故在慢性心衰的長期管理過程中要重視患者的營養(yǎng)情況。本研究通過觀察冠心寧片聯(lián)合口服營養(yǎng)補充劑能全素治療冠心病合并慢性心力衰竭的患者2 周后,患者的白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)目較前明顯上升,提示患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn),免疫力提高,且患者的LVEF 值較前上升,NT-pro BNP 值較前下降,提示患者心功能有所改善,目前本研究僅隨訪2 周,若患者長期接受營養(yǎng)干預(yù),相信可為冠心病合并慢性心衰的患者有利的參考依據(jù)。