經(jīng)口聲門(mén)上導(dǎo)管通氣用于肥胖患者無(wú)痛胃鏡手術(shù)的臨床觀(guān)察

周穎 王春瑩 黃靜 束天昆 江永強(qiáng) 黃莉

1.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院疼痛科，陜西西安 710065；2.兵器工業(yè)五二一醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 710065

胃鏡是治療消化道疾病的重要手段之一，行胃鏡檢查時(shí)常采用靜脈麻醉，但肥胖患者麻醉后易出現(xiàn)呼吸道梗阻而引起低氧血癥，甚至危及患者的生命，因此，提高肥胖患者胃鏡手術(shù)的麻醉安全性至關(guān)重要。本文對(duì)肥胖患者采用了經(jīng)口聲門(mén)上導(dǎo)管通氣的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇兵器工業(yè)五二一醫(yī)院2020 年6～12 月行無(wú)痛胃鏡手術(shù)的肥胖患者60 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組（聲門(mén)上導(dǎo)管）和對(duì)照組（鼻導(dǎo)管），每組各30 例，性別不限，年齡20～75 歲，正常操作時(shí)間<60min。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)胃鏡手術(shù)麻醉禁忌證；②按WHO 最新定義，體質(zhì)量指數(shù)>30kg/m；③美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)II 級(jí)者；④對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月內(nèi)心肌梗死、腦梗死者；②嚴(yán)重高血壓患者；③嚴(yán)重糖尿病患者；④有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史或近2 周內(nèi)有急性呼吸系統(tǒng)感染者；⑤合并神經(jīng)精神疾病者。本研究通過(guò)兵器工業(yè)五二一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YXLL20210226）。

1.2 方法

所有患者行無(wú)痛胃鏡手術(shù)前禁食8h，禁飲2h，并簽署胃鏡手術(shù)麻醉知情同意書(shū)。入室后先取平臥位，開(kāi)放上肢靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格液500ml。然后左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)生命體征。觀(guān)察組先靜注舒芬太尼注射液0.1μg/kg，1min 后靜注依托咪酯丙泊酚混合液0.15～0.20ml/kg，混合液為依托咪酯20mg配比1%丙泊酚100mg，容量比為1∶1。待患者睫毛反射消失后，觀(guān)察組將涂有無(wú)菌甘油的聲門(mén)上導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)口角邊旋轉(zhuǎn)邊插入，并在胃鏡監(jiān)視下使導(dǎo)管頭端位于會(huì)厭上約1cm 處，用松緊帶固定導(dǎo)管，并連接麻醉機(jī)螺紋管接頭，麻醉機(jī)為吸氧模式，然后開(kāi)始胃鏡手術(shù)。所用聲門(mén)上導(dǎo)管由無(wú)套囊加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管改制而成，內(nèi)徑6.5mm，長(zhǎng)19cm，胃鏡咬口為橢圓形，咬口一側(cè)連接有松緊帶，便于固定導(dǎo)管。對(duì)照組仍然為鼻導(dǎo)管通氣。兩組患者均純氧吸入，氧流量為10L/min。手術(shù)過(guò)程中若患者出現(xiàn)體動(dòng)則追加2～4ml 混合液。術(shù)中患者心率（heart rate，HR）降至50 次/min 以下時(shí)，靜注阿托品0.5mg，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）降幅超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)，靜注麻黃堿6mg，可反復(fù)給藥，血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO）<90%則面罩加壓給氧。手術(shù)結(jié)束后送患者到恢復(fù)室，清醒后30min 方可離開(kāi)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者麻醉前（T）、插入胃鏡前（T）、插入胃鏡后10min（T）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T）的MAP、HR 和SpO；采集兩組T時(shí)的動(dòng)脈血行血?dú)夥治?；記錄呼吸抑制和面罩加壓給氧情況，監(jiān)護(hù)儀示呼吸波形停止時(shí)間超過(guò)20s 以上為呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、BMI、手術(shù)類(lèi)型構(gòu)成和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%），]

2.2 兩組患者術(shù)中參數(shù)指標(biāo)的比較

TT時(shí)對(duì)照組SpO分別為（93.6±3.3）%和（93.5±4.6）%，低于T時(shí)的（99.5±0.6）%，且低于觀(guān)察組的（99.4±0.7）%和（99.8±0.3）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。T、T時(shí)兩組MAP 均下降，低于T時(shí)（<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)的比較（，n=30）

2.3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵档谋容^

T時(shí)觀(guān)察組 PaO為（316.5±27.7）mmHg（1mmHg=0.133kPa），高于對(duì)照組的（135.4±46.3）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；PaCO和AaDpO分別為（38.6±3.5）mmHg 和（11.6±2.4）mmHg，低于對(duì)照組的（51.4±5.7）mmHg 和（16.5±3.6）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵档谋容^（，mmHg）

2.4 兩組患者呼吸抑制和面罩加壓給氧的比較

觀(guān)察組呼吸抑制2 例，無(wú)需面罩加壓給氧，對(duì)照組呼吸抑制11 例，需面罩加壓給氧6 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸抑制和面罩加壓給氧的比較[n（%）]

3 討論

麻醉下胃鏡手術(shù)可有效降低患者不良應(yīng)激反應(yīng)，且松弛咽喉肌，抑制胃腸蠕動(dòng)。但肥胖患者因其咽部和頸部的脂肪組織增厚，麻醉后可導(dǎo)致舌后及會(huì)厭部軟組織塌陷，易發(fā)生上呼吸梗阻，快速出現(xiàn)低氧血癥，甚至危及患者的生命。為了降低肥胖患者無(wú)痛胃鏡的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者經(jīng)鼻腔插入鼻咽通氣管行聲門(mén)上通氣或噴射通氣。章紹金等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管行聲門(mén)上通氣，但這些方法均有一定的操作難度，且有致氣壓傷、鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而未能廣泛應(yīng)用。本通氣導(dǎo)管時(shí)外涂無(wú)菌甘油，可經(jīng)口角輕易插入，且可避免與胃鏡管壁摩擦。

本文對(duì)肥胖患者采用了經(jīng)口聲門(mén)上導(dǎo)管進(jìn)行通氣，監(jiān)測(cè)了患者術(shù)中的生命體征、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和呼吸抑制情況，并與鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)行比較，結(jié)果表明，前者可顯著提高患者的動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，并降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，無(wú)需面罩正壓給氧。研究認(rèn)為，在呼吸抑制情況下，患者肺內(nèi)氧氣吸入速度明顯快于二氧化碳排出速度，二者可以產(chǎn)生約20cmHO（1cmHO=0.098kpa）的負(fù)壓，該負(fù)壓有利于高濃度氧氣進(jìn)入肺內(nèi)，從而提高機(jī)體的氧含量。本研究中，氧氣通過(guò)導(dǎo)管到達(dá)咽腔，使聲門(mén)上氣道充滿(mǎn)高濃度氧氣，吸入的高流量氧氣可產(chǎn)生一定的PEEP 效應(yīng)，減輕支氣管痙攣；同時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)外的氣體可形成逆向吸入呼出氣流，因而提高了肺的通氣效率。本文也觀(guān)察到，采用聲門(mén)上導(dǎo)管通氣的患者呼吸抑制明顯減弱，與導(dǎo)管避免了舌后墜所致的呼吸道梗阻有關(guān)。氣道阻力降低，有利于氣體交換，也避免了二氧化碳潴留。聲門(mén)上導(dǎo)管通氣的患者肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差明顯降低，除了與該方法增加患者血氧含量外，也與減輕患者呼吸抑制、增強(qiáng)了胸泵作用而改善肺血流有關(guān)。本文尚需要該進(jìn)，一是本研究由于選取的樣本數(shù)較少，總體樣本量不足；二是低通氣綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征為肥胖患者最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，聲門(mén)上通氣對(duì)該類(lèi)患者的氧合及二氧化碳分壓的影響需進(jìn)一步研究。

綜上所述，肥胖患者行無(wú)痛胃鏡手術(shù)，采用聲門(mén)上導(dǎo)管通氣可顯著提高供氧性能，避免缺氧和二氧化碳潴留，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。