基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動對2型糖尿病患者血糖及心理影響

姚麗萍 劉波 丁潔 徐宏 崔奕娉 金海燕

(青島市市立醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科 2.骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266000)

據(jù)2019年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)數(shù)據(jù)[1-2]顯示，我國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.16億；預(yù)計到2045年，全球糖尿病患病人數(shù)將增加至6.93億，其中，我國糖尿病患病人數(shù)全球第一，且以2型糖尿病為主。多項研究[3-4]表明，若患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，將會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等，病死率和致殘率居高不下，在經(jīng)濟(jì)及精神方面給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理方面的痛苦。據(jù)報道[5]，我國糖尿病心理痛苦的發(fā)生率為42.15%～83.50% ,而糖尿病心理痛苦嚴(yán)重影響患者應(yīng)對適應(yīng)能力及血糖水平。因此，患病期間降低糖尿病心理痛苦發(fā)生率，將血糖控制達(dá)標(biāo)就顯得尤為重要。壓力接種訓(xùn)練(stress inoculation training,SIT)是行為認(rèn)知應(yīng)對技能的具體應(yīng)用，包含認(rèn)知重組、信息給予、放松訓(xùn)練、行為復(fù)述、蘇格拉底式討論、自我監(jiān)控等一系列技術(shù)與過程的組合[6]。有研究[7-8]表明，壓力接種訓(xùn)練和彈力帶抗組運(yùn)動均能改善糖尿病患者血糖、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，但研究缺少運(yùn)動和心理干預(yù)的結(jié)合。由于糖尿病患者臨床上的護(hù)理干預(yù)受住院時間、地點等限制，患者面對面干預(yù)的持續(xù)性及依從性較差[9]，隨著醫(yī)療行業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)的融合，基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)“彌補(bǔ)了這些不足。本研究將基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動應(yīng)用在2型糖尿病患者中，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月-2021年2月在我院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者133例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡40～71歲；2型糖尿病確診時間≥5年；文化程度小學(xué)及以上；能夠熟練應(yīng)用智能手機(jī)或電腦；認(rèn)知正常，聽力、視力、交流、溝通等無障礙；出院后愿意接受隨訪者；患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神、意識障礙者；合并嚴(yán)重的急、慢性糖尿病并發(fā)癥，1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、糖皮質(zhì)激素所致糖尿病、妊娠期糖尿??；伴有嚴(yán)重的肝、心、腎功能不全、惡性腫瘤；參與其他疾病干預(yù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組67例和對照組66例。選擇不透明信封實施分配隱藏，序號被標(biāo)注與信封外，信封內(nèi)有組別，由患者抽選。本研究2組患者性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)的健康教育，包括均衡飲食(如飲食及算法、1周精彩食譜、講原則、巧搭配等)、規(guī)律運(yùn)動(如運(yùn)動項目種類多、運(yùn)動方法有講究)、血糖監(jiān)測(如血糖監(jiān)測時間、次數(shù)、血糖監(jiān)測控制目標(biāo)等)、掌握知識(如糖尿病并發(fā)癥危害、血糖與胰島素關(guān)系等)、愉悅心情(如心情愉悅重要性、如何愉悅心情)等相關(guān)內(nèi)容。囑患者定期參加科室舉辦的知識講座，接受主任專家咨詢。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組由8名成員組成，1名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名心理科醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)科醫(yī)生、1名內(nèi)分泌科護(hù)士長、2名內(nèi)分泌科糖尿病專科護(hù)師、1名在讀研究生。護(hù)士和醫(yī)生工作年限均>15年，內(nèi)分泌、營養(yǎng)科醫(yī)生全面評估患者身體狀況，以及和護(hù)士長負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案以及評價指標(biāo)的確定；心理科、康復(fù)科醫(yī)生和2名糖尿病專科護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)內(nèi)容的實施；2名糖尿病專科護(hù)師(具有主管護(hù)師職稱，且具有國家三級心理咨詢師及以上資質(zhì))對研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.2設(shè)置干預(yù)時間 采用小組形式授課，每組6～8人，住院期間，每周二下午15∶00-15∶50面對面進(jìn)行干預(yù)。每次干預(yù)30 min壓力接種訓(xùn)練，20 min彈力帶抗阻運(yùn)動。出院后，每周1次線上干預(yù)，每次50 min。共干預(yù)12次，對于不能按時參加干預(yù)活動者，進(jìn)行小組間調(diào)整，以保證參與的完整性。每次干預(yù)過程錄制視頻，生成二維碼，發(fā)送到微信群和“甜蜜家園”公眾號，供大家反復(fù)觀看和練習(xí)。

1.2.2.3實施“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動 應(yīng)用美國Threa-Band公司提供的彈力帶進(jìn)行抗阻運(yùn)動。動作1：肩部激活，激活后背肌群，吸氣下拉，抬頭、立腰。動作2：抱拳深蹲，雙腳踩住彈力帶，雙手合十壓住彈力帶另一端，下蹲過程保持背部挺直，身體處于中立位。動作3：硬拉，身體站直臀部收緊，下放時盡量保持小腿垂直于地面，臀部往后翹，背部保持挺直。動作4：彈力帶后繞肩，將彈力帶適當(dāng)往外張開肩寬的1.2倍，后固定住我們的肘部，雙手往下繞到肩胛骨位置后往上還原。動作5：站姿推胸，將彈力帶繞在背后，手臂抬開挺胸向前推。動作6：站姿劃船，將彈力帶繞在一個固定物上面，雙手握住彈力帶兩端，雙腳與肩同寬站立，微微屈髖、屈膝，保持挺胸收腹、沉肩的狀態(tài)(拉的時候要吐氣，放的速度要慢)。動作7：俯身劃船，將彈力帶踩在腳下，背俯身挺直夾臂向后拉，背主動收縮，帶動手肘向上，頂峰收縮停頓1 s。動作8：坐姿推舉，坐住彈力帶，背挺直握緊彈力帶向上推舉。8個動作，每個動作15～20個，4～5組，可根據(jù)自身運(yùn)動能力重復(fù)3～6組。運(yùn)動前后監(jiān)測患者血糖，血糖≤3.9 mmol/L,以及血糖波動較大、已嚴(yán)重腎病、急性并發(fā)癥及感染等情況下禁忌運(yùn)動，病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)運(yùn)動。每個小組成員每次參與前微信群打卡，每次練習(xí)后分享到微信群與同伴交流、溝通，表述練習(xí)感受；心理科、康復(fù)科醫(yī)師每次干預(yù)后，采用面對面或線上固定30 min解答患者的疑問，壓力接種訓(xùn)練的具體干預(yù)內(nèi)容，見表2。

表2 壓力接種訓(xùn)練干預(yù)流程

1.3效果評價 評價干預(yù)前、干預(yù)后2組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病痛苦及應(yīng)對適應(yīng)水平。

1.3.1血糖 監(jiān)測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。

1.3.2糖尿病心理痛苦 糖尿病痛苦量表(diabetes distress scale,DDS)采用2010年楊青等[11]翻譯、漢化的糖尿病痛苦量表，該量表包含4個維度，17個條目，采用 Likert 6級計分法，“沒有問題”計為1分，“非常嚴(yán)重的問題”計為6分，得分越高表明痛苦水平越高。量表得分以總條目平均分劃分，≥3.0分為重度痛苦，2.0～3.0分為中度痛苦，<2.0分為無或輕度痛苦，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95。分別在干預(yù)前及干預(yù)3個月后發(fā)放量表。

1.3.3應(yīng)對適應(yīng)能力 采用應(yīng)對適應(yīng)量表(coping adaptation processing scale，CAPS-15)，該量表由李世杰[12]翻譯、漢化，為單維度量表，包含15個條目，采用Likert 4級評分法，“1～4分”表示“從不”～“經(jīng)?！保偟梅?5～60分，得分越高，表示患者面對危機(jī)或困境時應(yīng)對適應(yīng)能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.815。分別在干預(yù)前及干預(yù)3個月后發(fā)放量表。

1.4資料收集方法 患者入選進(jìn)組后，監(jiān)測血糖以及填寫DDS及CAPS-15，每次干預(yù)結(jié)束后，及時監(jiān)測血糖以及量表(同時收集于家中檢測的血糖記錄)，共8次(取8次測量均值)。干預(yù)過程中，研究者運(yùn)用問卷法、訪談法收集所有資料。收集前，由研究者向研究對象解釋研究的意義、目的，使其簽署知情同意書。在填寫過程中，研究者需向患者說明填表注意事項，患者需要根據(jù)自己的實際情況填寫，不可造假，如有疑問，由研究者當(dāng)場解答。填表完成后，由研究者當(dāng)場收回并核對，如有遺漏、缺失，指導(dǎo)患者完成問卷。

1.5質(zhì)量控制 研究正式干預(yù)前，對20例患者進(jìn)行預(yù)實驗，進(jìn)而對干預(yù)內(nèi)容、流程不斷調(diào)整和修改。研究過程中，統(tǒng)一使用強(qiáng)生牌血糖儀監(jiān)測血糖，糖化血紅蛋白均采用抽取靜脈血獲得；所有問卷均由本人填寫，研究者當(dāng)場核對，檢查有無空缺、漏項，使患者及時補(bǔ)充，確認(rèn)無誤后收回。研究者統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格方可進(jìn)行研究的實施，研究對象嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，均簽署知情同意書，以避免發(fā)生選擇偏移。數(shù)據(jù)雙人檢查、核對、錄入。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后血糖水平比較 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較

2.22組患者干預(yù)前后糖尿病痛苦及應(yīng)對適應(yīng)能力得分比較 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后糖尿病痛苦及應(yīng)對適應(yīng)能力得分比較(分，

3 討論

3.1基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動可有效改善患者血糖水平 研究[13]表明，長期高血糖狀態(tài)是2型糖尿病患者病情發(fā)展及微血管并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展的主要原因，因此患病過程中，將血糖控制達(dá)標(biāo)就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組患者血糖均有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動可有效改善患者血糖水平，這與汪亞男[14]和張超等[15]研究結(jié)果相似。分析原因可能為他們干預(yù)方式為壓力接種訓(xùn)練或彈力帶抗阻運(yùn)動，形式較為單一，未嘗試將2種方式結(jié)合在一起；且本研究結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)，將后期治療更容易地融入到患者日常生活之中，通過微信打卡監(jiān)督、指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動。彈力帶運(yùn)動簡單易學(xué)，不受場地、時間限制，方便患者隨時隨地運(yùn)動，提高了患者運(yùn)動依從性，患者每天運(yùn)動次數(shù)增加，通過運(yùn)動量的積累，患者分解肌糖原的效率更高，當(dāng)肌糖原降低明顯時，血液中葡萄糖進(jìn)入肌肉應(yīng)用于運(yùn)動消耗，以及彈力帶運(yùn)動能夠增強(qiáng)肌肉力量，增加肌肉體積及數(shù)量，進(jìn)而使糖儲存面積增大，攝糖量增加10～20倍[16]，而且胰島素受肌肉體積及肌肉量增多影響，敏感性提高，進(jìn)而降低血糖水平。而壓力接種訓(xùn)練中各種放松訓(xùn)練如漸進(jìn)性肌肉放松、正念、冥想等，使患者有意識地控制交感神經(jīng)，進(jìn)而使應(yīng)激激素分泌下降，心理及生理反應(yīng)減輕，使患者不良負(fù)性情緒得到緩解，血糖控制達(dá)標(biāo)。因此，運(yùn)動結(jié)合壓力接種訓(xùn)練，軀體結(jié)合心理，使干預(yù)效果更加顯著。

3.2基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動可有效降低患者心理痛苦，提高患者應(yīng)對適應(yīng)能力 糖尿病心理痛苦指患者面對情感負(fù)擔(dān)、疾病支持與管理、治療等途徑產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組糖尿病心理痛苦得分低于對照組，應(yīng)對適應(yīng)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分析原因可能為壓力接種訓(xùn)練的應(yīng)用能夠幫助患者了解其錯誤認(rèn)知及一些不切實際及負(fù)性的想法，通過認(rèn)知重組、信息給與、放松訓(xùn)練、行為復(fù)述、自我監(jiān)控、強(qiáng)化等對機(jī)體進(jìn)行輕微刺激，使患者產(chǎn)生免疫，糾正患者錯誤認(rèn)知及理解，重塑戰(zhàn)勝疾病信心，進(jìn)而更好應(yīng)對更大壓力。同時，彈力帶運(yùn)動簡單易學(xué)、安全，不受時間、場地影響，更加適應(yīng)中老年以及上班工作者，使患者運(yùn)動依從性大大提高，進(jìn)而使整個生理機(jī)能維持在一定興奮水平，產(chǎn)生積極情緒，通過互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)同伴間交流、溝通，使患者之間相互鼓勵，更好的應(yīng)對生活、工作中的不良情緒。因此，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動有效降低患者心理痛苦，提高患者應(yīng)對適應(yīng)能力。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的壓力接種訓(xùn)練結(jié)合彈力帶抗阻運(yùn)動能夠有效改善患者血糖水平，降低糖尿病患者心理痛苦，提高患者應(yīng)對適應(yīng)能力。后續(xù)研究應(yīng)加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的實施，并聯(lián)合家庭-社區(qū)-醫(yī)院“線上線下融合”為糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)性的干預(yù)，依托信息技術(shù)，對患者進(jìn)行更精準(zhǔn)化的健康教育。本研究將心理、運(yùn)動干預(yù)相融合，以期將患者血糖控制達(dá)標(biāo)，降低或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，為循證醫(yī)療決策及臨床實踐提供依據(jù)。