基于DRGs 和作業(yè)成本法的病種成本核算路徑探索研究

王朝娟，曹成平

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

1 研究背景

20 世紀(jì)80 年代，美國將DRG 應(yīng)用到醫(yī)保支付領(lǐng)域，對控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長取得了較為明顯的效果。美國的醫(yī)保支付體系改革取得成功以后，其他發(fā)達(dá)國家開始借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，逐步建立起本國的DRG 醫(yī)保支付體系來控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

DRGs本質(zhì)上是一種按病組打包定額付費(fèi)制度，通過DRGs 可以實(shí)現(xiàn)病例“標(biāo)準(zhǔn)化”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)同組病例支付統(tǒng)一的醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。DRGs 是目前世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長方面起到較為明顯的作用。

多年來我國的醫(yī)保支付方式一直實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目后付費(fèi)模式，這種支付方式容易誘導(dǎo)需求，從而造成醫(yī)療資源過度供給的不良現(xiàn)象。隨著我國醫(yī)保支付方式改革的不斷推進(jìn)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)模式將成為大勢所趨。2016 年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78 號）明確指出要深化醫(yī)保支付方式改革，提倡實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），并逐步開展按 DRGs 付費(fèi)的試點(diǎn)工作。2017 年6 月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。要求到2020 年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

2019 年6 月5 日國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，公布了30 個DRGs 付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單，部署推進(jìn)試點(diǎn)工作。國家層面的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費(fèi)改革工作正在有序推進(jìn)。按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)替代傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)已成為醫(yī)療保險支付制度發(fā)展的必然趨勢。

DRGs 醫(yī)保預(yù)付費(fèi)模式是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，根據(jù)不同的DRGs 疾病分組制定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，然后給予定額預(yù)付款的制度。DRGs 預(yù)付費(fèi)模式實(shí)行“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的原則，在這種模式下，醫(yī)院合理的醫(yī)療結(jié)余歸醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。由于國內(nèi)DRGs 尚未全面推廣使用，國內(nèi)學(xué)者對我國公立醫(yī)院DRGs 病種成本核算的探索僅從理論層面展開研究，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)院內(nèi)部管理角度對DRGs 病種成本核算的探索十分匱乏。因此，我們將研究重點(diǎn)聚焦于此。

2 研究內(nèi)容

本文試圖從醫(yī)院內(nèi)部管理層面，基于DRGs 和作業(yè)成本法對病種成本核算方法進(jìn)行研究，旨在為公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)院運(yùn)營績效等管理決策提供可靠的依據(jù)。病種成本核算技術(shù)路線如圖1 所示。

圖1 DRGs 模式下的病種成本核算技術(shù)路線圖

3 DRG 支付模式下的病種成本核算

DRGs 模式下的病種成本核算就是要摸清病種的“家底”和“本錢”，只有算清病種的“本錢”，才能確定病種的“盈虧”情況，醫(yī)院才能有針對性地進(jìn)行成本管控。

3.1 確定研究樣本

我們選取CHS-DRG 中核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）編碼為MDCL-LS1，名稱為“腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙-腎炎及腎病”的疾病為研究對象，篩選案例醫(yī)院2016—2018 年病案首頁出院主要診斷為“腎炎及腎病”的630 例住院患者為研究樣本并進(jìn)行研究。

3.2 采用作業(yè)成本法進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本是病種成本核算的基礎(chǔ)，也是病種成本核算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們采用作業(yè)成本法對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行核算，按照“作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)”的思想進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分配。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算技術(shù)路線，如圖2 所示。

圖2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算技術(shù)路線圖

第一，劃分作業(yè)。臨床科室門診類作業(yè)劃分為：分診、診斷、檢查和綜合治療等。臨床科室住院類作業(yè)劃分為：醫(yī)生查房、醫(yī)生交接班、醫(yī)生開醫(yī)囑、護(hù)士交接班、護(hù)士掃床、病房治療和床位使用等。醫(yī)技類科室劃分為登記、檢查、綜合治療和出簽報告等。

第二，采集醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人員和作業(yè)耗時等信息。

第三，根據(jù)資源動因（作業(yè)工作量、作業(yè)工時）將二級分?jǐn)偤蟮目剖页杀痉峙渲粮髯鳂I(yè)上形成各科室作業(yè)成本。

第四，分配醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

對于一般醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，根據(jù)作業(yè)動因（工時、工作量）將各個作業(yè)成本逐項(xiàng)分配到受益的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，形成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。對于協(xié)作類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如手術(shù)項(xiàng)目）需要交叉分配人員成本，協(xié)作類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的最終成本為初次分配成本加上二次分配后的人員成本合計。

3.3 進(jìn)行病種成本的預(yù)測、分析

對各DRG 組病種成本核算，并及時獲得各DRG組病種成本信息，不僅可使醫(yī)院在滿足醫(yī)療質(zhì)量的前提修改治療方案以降低成本，將病例的治療方案的設(shè)計過程與成本預(yù)測相結(jié)合，而且可使醫(yī)院正確把握未來的成本水平及變化趨勢，為成本優(yōu)化控制提供標(biāo)準(zhǔn)。

從6 個腎炎及腎病DRG 組患者的花費(fèi)類型來看，占比最高的成本費(fèi)用類型均為藥品費(fèi)，占比達(dá)40%；其次為治療類、護(hù)理類等成本。對于該病種成本的管控,可重點(diǎn)從控制藥品成本角度入手來控制醫(yī)療費(fèi)用，一方面強(qiáng)化藥品供應(yīng)談判，從源頭上降低藥品采購價格。另一方面，采取處方點(diǎn)評，科室藥占比排名，藥品控制情況獎懲掛鉤等措施，促進(jìn)科室合理藥品使用，進(jìn)而降低腎炎及腎病病種成本。

3.4 計算DRG病種盈虧

按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs-PPS）其實(shí)質(zhì)是一種按病組的打包定額付費(fèi)制度，通過將疾病劃分到不同的DRGs 組來實(shí)現(xiàn)病例的“標(biāo)準(zhǔn)化”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)同組病例支付統(tǒng)一的醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。該模式實(shí)行“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的原則，醫(yī)院合理的醫(yī)療結(jié)余歸醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

3.4.1 費(fèi)率

費(fèi)率為分配到每一DRG 權(quán)重上可能消耗的住院費(fèi)用。

當(dāng)年DRG 費(fèi)率=當(dāng)年預(yù)測住院總費(fèi)用/預(yù)測DRG 總權(quán)重

3.4.2 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

每一費(fèi)率乘以每一DRG 組權(quán)重即為每一DRG組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

各DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG 費(fèi)率×各DRG調(diào)整后權(quán)重

DRG 費(fèi)率和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了每個DRG 組合給定的費(fèi)用水平，這個費(fèi)用水平是包括目錄外費(fèi)用、起付線等自費(fèi)費(fèi)用、住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用等在內(nèi)的所有費(fèi)用，而醫(yī)?；饘f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際支付只體現(xiàn)為住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。

3.4.3 DRG 病種盈虧

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，各DRG 病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)減去各DRG 病種成本（含醫(yī)保拒付部分）為各DRG 病種盈虧。

DRG 病種盈虧=DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)-DRG 病種成本

在按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs-PPS）支付模式下，費(fèi)率和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)在下一年度開始前科學(xué)測定和調(diào)整，以案例醫(yī)院腎炎及腎病為例，假設(shè)當(dāng)年DRG 費(fèi)率為16 000 元，各組DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及病種盈虧情況如表1 所示。

表1 腎炎及腎病DRG 盈虧情況

可以看出在費(fèi)率為16 000 元條件下，腎炎及腎病6 個DRG 病組僅有2 組盈利，其余4 組均虧損。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對虧損的病種及時進(jìn)行盈虧分析，通過采取有效措施規(guī)范診療行為，優(yōu)化臨床路徑，降低病種成本，以提高醫(yī)院管理效益，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益和社會效益的統(tǒng)一。在DRGs 付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得高于社會平均水平的經(jīng)濟(jì)利益，就必須按最有效率的方式實(shí)施診療，用高于社會平均水平的醫(yī)療效率，使醫(yī)療資源消耗低于社會平均水平，才能獲得收益。這就要求醫(yī)院改變現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)管理方式，盡可能減少自身的收益風(fēng)險問題。

4 結(jié) 語

對病種成本核算的最終落腳點(diǎn)是對病種成本進(jìn)行管控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推動醫(yī)院從科室成本管理向DRGs病種成本管理轉(zhuǎn)變，逐步建立與DRGs 支付模式相適應(yīng)的成本管理制度，最終達(dá)到患者、醫(yī)院和醫(yī)保基金三方共贏的局面。目前我國公立醫(yī)院成本核算大多還處于科室成本核算階段，科室成本核算涉及成本分?jǐn)倖栴}，不利于控制和降低成本。開展 DRGs 付費(fèi)模式下的病種成本核算，是衡量 DRGs 病種成本與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額，是 DRGs 付費(fèi)制度推廣和應(yīng)用的關(guān)鍵，期望本文研究對公立醫(yī)院病種成本核算提供有益借鑒。