超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺細胞病理學檢查對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷及鑒別診斷*

康勁松， 程 斌， 馬 珩， 馬曉敏， 顏 芳， 趙雅桐， 雷清華

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 1外科細胞學診斷室 2消化內(nèi)科，武漢 430030 3華中科技大學同濟醫(yī)學院基礎醫(yī)學院解剖學系，武漢 430030

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)被認為起源于祖細胞，通常不能自我再生，并向Cajal間質(zhì)細胞分化[1-2]。GIST是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤[3]，占胃腸道間葉來源腫瘤的60%，占所有胃腸道腫瘤的2%～5%[4]，可發(fā)生于胃腸道任何部位。因其臨床表現(xiàn)不明顯且無特異性，早期診斷相對困難。文獻報道超聲內(nèi)鏡下細針穿刺活檢(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)對提高GIST的術前診斷準確率有明顯價值，是一種安全可靠的方法[5]。國內(nèi)細針穿刺細胞學診斷胃腸道間質(zhì)瘤的報道較少，缺乏診斷經(jīng)驗。本文分析54例經(jīng)EUS-FNA檢查的疑似胃腸道間質(zhì)瘤患者，觀察其細胞病理學特征，并以組織病理學檢查及免疫組織化學染色的結(jié)果作為金標準，以探討細胞病理學檢查對胃腸道間質(zhì)瘤的術前診斷價值，提高對其認識，積累細胞病理學診斷胃腸道間質(zhì)瘤的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料

全部病例來源于2015年1月至2021年6月間華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科、胃腸外科及腫瘤科住院患者，共54例。其中男性24例，女性30例；最大年齡83歲，最小年齡29歲，平均年齡57.6歲；發(fā)生部位為肝胃間隙11例，腹腔8例，腹膜后及胃壁各6例，食管下壁及直腸壁各4例，肝臟5例，胰頭部4例，肝門及十二指腸各2例，縱膈及右側(cè)腋下各1例；其中原發(fā)病例50例，轉(zhuǎn)移性病例4例；腫物直徑<5 cm病例9例，5 cm～10 cm病例34例，10 cm及以上病例11例。

1.2 研究方法

1.2.1 EUS-FNA操作方法 患者在麻醉下取平臥位或側(cè)臥位，在超聲內(nèi)鏡實時引導下，以CoCo公司22 G超聲內(nèi)鏡專用穿刺針刺入靶病灶內(nèi)(圖1)，拔出針芯，5～10 mL負壓，改良濕壓吸引下反復提插20次，穿刺2～4次。標本直接涂片，由細胞病理學醫(yī)師立即進行快速現(xiàn)場評估(rapid on-site evaluation，ROSE)，反饋取材是否不足，是否需要重復取材，另一部分標本置于液基細胞保存液。滿意的涂片標本及液基細胞保存液的標本同時送細胞病理學檢查，組織條置于甲醛溶液標本瓶中送組織病理學及免疫組織化學檢查。術后密切關注患者體征變化，禁食24 h，補液，抑酸，抑酶，術后3 h及24 h查血淀粉酶。所有病例經(jīng)觀察均無出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

超聲內(nèi)鏡下可見穿刺針準確刺入十二指腸占位圖1 超聲內(nèi)鏡下實時引導細針穿刺Fig.1 A real-time guided fine needle aspiration under endoscopic ultrasonography

1.2.2 標本處理流程 送檢涂片標本自然干燥后進行劉氏染色(劉氏染色液購自珠海BASO生物有限公司)，送檢液基細胞保存液的標本采用沉降式液基細胞學制片方法(液基試劑購自福建泰普生物有限公司)。具體操作步驟包括：送檢標本加入非婦科專用處理液靜置30 min，取12 mL加入試管，普通離心機2000 r/min離心5 min，去上清液，留取1 mL標本混勻，加入梯度離心液4 mL，再次置入普通離心機，2000 r/min離心5 min，去上清液，留取1 mL混勻，用移液器取50 μL放入沉降槽，沉降10 min，取出玻片，緩沖液沖洗，劉氏染色后顯微鏡下鏡檢。送檢組織條經(jīng)石蠟包埋后切片，行HE染色及免疫組織化學染色。免疫組化染色一抗試劑CD117、DOG1、SMA、DES、S100、Ki-67購自福建邁新生物有限公司；CD34、CK8/18、Caldesmon、PCK、HMB45、Melan-A、EMA購自中杉金橋生物制品有限公司；DAB購自武漢千色商貿(mào)有限公司(賽默飛)。具體操作步驟包括：切片入80℃烤箱20 min，TO脫蠟液脫蠟透明，浸泡5 min；無水乙醇水化；梯度乙醇水化；修復液水浴加熱修復組織表面抗原，高壓鍋降壓后趁熱將切片放入3%的雙氧水中浸泡5 min，以消除組織內(nèi)的過氧化氫酶，然后將切片放置于緩沖液浸泡；將處理好的切片放入全自動免疫組化儀(賽默飛)，加入對應的一抗(全部過程中注意保持濕片)，孵育后依次加入二抗、HRP、DAB顯色，取出玻片，染色后封片。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件，采取卡方檢驗或Fisher精確概率法比較細胞病理學與組織病理學結(jié)果之間的關聯(lián)，原假設為兩種結(jié)果間無關聯(lián)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細胞病理學與組織病理學結(jié)果對照

54例病例中細胞病理學可疑間質(zhì)瘤26例，明確診斷間質(zhì)瘤28例。細胞病理學可疑病例中18例經(jīng)組織病理學及免疫組織化學染色證實為間質(zhì)瘤，3例經(jīng)組織病理學診斷為神經(jīng)鞘瘤，2例為孤立性纖維性腫瘤，1例為平滑肌肉瘤，1例為腺癌，1例為結(jié)核性炎癥；細胞病理學明確診斷胃腸道間質(zhì)瘤的28例經(jīng)組織病理學及免疫組織化學染色均證實為胃腸道間質(zhì)瘤，細胞病理學診斷胃腸道間質(zhì)瘤的準確性達85.19%(46/54)。46例確診病例中梭形細胞型42例，上皮樣細胞型3例，梭形細胞-上皮樣細胞混合型1例(圖2、表1)。

A：十二指腸間質(zhì)瘤(劉氏染色，×200，梭形細胞型)，成團及散在的梭形瘤細胞，可見紅染的黏液樣基質(zhì)；B：腹腔間質(zhì)瘤(劉氏染色，×200，上皮細胞型)，上皮樣細胞成團緊密排列，核圓形或橢圓形，可見紅染的黏液包裹；C：肝胃間隙間質(zhì)瘤(劉氏染色，×200，梭形細胞-上皮樣細胞混合型)，上皮樣細胞成團排列，核圓形，少許梭形細胞及紅染的黏液團；D：十二指腸間質(zhì)瘤(HE染色，×200，梭形細胞型)涂片中見腫瘤區(qū)梭形細胞及正常的腸道黏膜細胞；E：肝胃間隙間質(zhì)瘤(圖C同一病例)(HE染色，×200，上皮-梭形細胞混合型)上皮樣細胞和梭形細胞不同比例存在圖2 胃腸道間質(zhì)瘤細胞病理學及組織病理學鏡下特征Fig.2 Cytopathological and histopathological characteristics of gastrointestinal stromal tumors under microscope

表1 54例細胞病理學與組織病理學結(jié)果對照Table 1 Comparison of cytopathological and histopathological results in 54 cases

由于樣本數(shù)據(jù)存在理論頻數(shù)小于1的值，不符合卡方檢驗的要求，研究采用Fisher精確概率法的檢驗結(jié)果，即P=0.002，因此認為細胞病理學與組織病理學結(jié)果存在關聯(lián)。

2.2 胃腸道間質(zhì)瘤免疫組織化學檢查結(jié)果

46例病例CD117(+)，CD34(+)，DOG1(+)，CK8/18(-)，SMA(-)，DES(-)，Caldesmon(-)，PCK(-)，EMA(-)，HMB45(-)，Melan-A(-)，S-100(弱+/-)(2/46)，Ki-67(標記指數(shù)約2%～30%)，典型病例詳見圖3。

A：CD117彌漫陽性；B：CD34彌漫陽性；C：DOG1彌漫陽性圖3 胃腸道間質(zhì)瘤免疫組織化學染色(×200)Fig.3 Immunohistochemical stainning of gastrointestinal stromal tumors(×200)

2.3 胃腸道間質(zhì)瘤危險程度評估

根據(jù)中國胃腸道間質(zhì)瘤診療專家共識2017版進行分級(表2)[6]。其中中低危11例，中危4例，高危28例，3例因組織局限，危險程度未定。

表2 胃腸道間質(zhì)瘤危險度分級標準表(NIH 2008改良版)Table 2 Risk classification standard for gastrointestinal stromal tumors(NIH 2008 revised edition)

3 討論

3.1 胃腸道間質(zhì)瘤細胞病理學特征

胃腸道間質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為界限分明的漿膜下或黏膜下腫塊，細胞病理學涂片鏡下呈梭形細胞型(70%)，上皮樣細胞型(20%)和梭形細胞-上皮樣細胞混合型10%[7]。鏡下細胞形態(tài)在個體之間也可能有很大差異，可從形態(tài)溫和，核分裂像稀少的腫瘤直至完全高級別肉瘤樣。梭形細胞呈鈍圓形，核膜輕度不規(guī)則，核染色質(zhì)細顆粒狀，細胞間可見紅染的膠原物質(zhì)及黏液樣基質(zhì)(圖2A、2D)；上皮樣細胞排列略微緊密，核呈圓形，卵圓形，胞質(zhì)略豐富呈嗜酸性(圖2B)；梭形細胞-上皮樣細胞混合型病例可見兩種細胞不同比例，不同分布混合出現(xiàn)(圖2C、2E)。

3.2 胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組織化學特點

研究表明CD117(c-kit)、CD34和DOG1為GIST重要免疫組化標記物。85%～95%的GIST CD117呈彌漫性表達[3，8](圖3)，而平滑肌細胞和神經(jīng)纖維不表達CD117；60%～80%的GIST腫瘤細胞中，CD34呈彌漫表達，并且良性的GIST的CD34表達較高。CD34表達特異性強，在區(qū)別GIST與平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤時具有重要價值。CD34陽性時，往往CD117也呈陽性。最近，DOG1被發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤中過表達，使用免疫組化和DOG1特異性探針原位雜交，發(fā)現(xiàn)DOG1不僅在典型的胃腸道間質(zhì)瘤中高度表達，在CD117(kit)突變陰性的胃腸道間質(zhì)瘤中也是如此[8-9]。進一步的研究表明，DOG1.1是一種敏感的GIST免疫組化標記物，與CD117(c-kit)相比較，可以檢測出36%的kit陰性的胃腸道間質(zhì)瘤。DOG1.1也缺乏kit或PDGFR-a突變的GIST亞群的敏感標記物[7-12]。此外，GIST也可有肌源性或神經(jīng)源性標記物的表達，如SMA、desim、S-100等，但陽性率低，且多為局灶陽性。

3.3 胃腸道間質(zhì)瘤鑒別診斷

3.3.1 消化道型神經(jīng)鞘瘤 發(fā)生于消化道的神經(jīng)鞘瘤少見，多見于胃，本組4例可疑間質(zhì)瘤病例經(jīng)組織病理學證實為神經(jīng)鞘瘤。鏡下腫瘤細胞呈梭形，核兩端尖，呈束狀或柵欄狀排列，細胞間有多少不等的膠原蛋白和一些玻璃樣變的厚壁血管，腫瘤周圍常見淋巴組織組成的淋巴細胞套。免疫組織化學表現(xiàn)為S-100彌漫陽性，多數(shù)病例GFAP和Nestin為陽性，CD34罕見陽性；CD117、DOG1、SMA、Desmin、Syn、HMB45為陰性。

3.3.2 平滑肌腫瘤 包括食管和賁門平滑肌瘤和發(fā)生于胃腸道、腸系膜和腹膜后等處的平滑肌肉瘤，本組組織病理學確診平滑肌肉瘤1例。鏡下見大多數(shù)腫瘤細胞為梭形，呈條索狀排列，核長梭形，稍肥胖，兩端鈍圓，即所謂“香腸”核，黏液變性少見。腫瘤細胞核分裂像多少不等，但大部分腫瘤核分裂像>5個/10 HPF。免疫組織化學Actin及Desmin強表達。

3.3.3 炎性纖維性息肉 為炎性肉芽組織增生所致的瘤樣病變，鏡下顯示梭形，星形細胞增生，多少不等的嗜酸性粒細胞浸潤，間質(zhì)血管豐富。免疫組織化學染色多數(shù)病例CD34、CD117陰性。

3.3.4 孤立性纖維性腫瘤 是由CD34陽性的梭形細胞及比例多少不等的膠原性間質(zhì)組成的一種纖維母細胞性腫瘤，背景偶見黏液性基質(zhì)。瘤細胞核基質(zhì)呈疏密不均的方式排列，腫瘤內(nèi)可見較大的不規(guī)則分支及鹿角形的擴張血管，血管壁可見玻璃樣變性，瘤細胞圍繞血管壁呈血管外皮瘤樣排列；瘤細胞密集區(qū)可呈局灶的上皮樣形態(tài)，有時可見梁狀排列。腫瘤細胞胞質(zhì)稀少，核呈卵圓形，核仁不明顯。大多數(shù)病例核分裂像稀少，<2～3個/10 HPF，惡性病例的核分裂像通常>4個/10 HPF。

3.3.5 其他 可能誤診為GIST的腫瘤，還包括直腸和肛管的梭形細胞惡性黑色素瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、胃腸道透明細胞肉瘤(胃腸道神經(jīng)外胚層腫瘤)、胃腸道滑膜肉瘤、腸系膜濾泡樹突細胞肉瘤、胃腸道叢狀纖維黏液瘤、血管球瘤、發(fā)生于腹腔內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤和精原細胞瘤等。

3.4 細胞病理學診斷胃腸道間質(zhì)瘤的臨床意義

與組織病理學檢查相比，細胞病理學檢查具有方便快捷，費用低廉，可重復性強等優(yōu)點。EUS-FNA細針穿刺細胞學檢查是一種準確、安全的檢測方法，經(jīng)細胞病理學醫(yī)師立即進行快速現(xiàn)場評估可獲得滿意標本，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織病理學及免疫組織化學染色結(jié)果，可獲得較高的診斷準確率。本組細胞病理學診斷的準確率達85.19%(46/54)，與文獻報道相符[13]，為絕大多數(shù)病例在術前制定診療方案提供了診斷依據(jù)。對于存在壞死、出血囊性變及細胞量少的病例，細胞病理學診斷存在一定局限性。影響EUS-FNA診斷準確率的因素主要包括腫瘤大小，穿刺針規(guī)格，穿刺技巧，制片因素，有診斷意義的細胞數(shù)量和診斷醫(yī)生的經(jīng)驗[14]。而對其危險程度及預后的判斷則需依賴組織病理學及免疫組織化學檢查，且需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腫瘤大小及是否囊性變等進行綜合判斷。