青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術后持續(xù)切口浸潤、豎脊肌平面阻滯或患者自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果分析)

黃政康 書 倫 李振杰 袁紅斌

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)是指發(fā)生于10～16歲青少年的三維空間脊柱畸形，人群發(fā)病率為1%～3%，以女性高發(fā)。AIS的診斷標準為全脊柱正位片脊柱側(cè)凸cobb角>10°[1]。AIS的手術切口較大，手術廣泛損傷皮下組織、肌肉、韌帶及骨骼，故患者術后疼痛嚴重。AIS術后鎮(zhèn)痛不充分會延長患者住院時間，影響其術后康復，甚至可能進展為術后慢性疼痛[2]?；颊咦钥劓?zhèn)痛(patient-controlled analgesia PCA)泵是一種自帶時間間隔和給藥劑量的鎮(zhèn)痛設備，患者可根據(jù)自身痛覺自行給藥(嗎啡、芬太尼等強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物)。PCA目前已成為AIS術后疼痛管理的主要手段之一，但阿片類鎮(zhèn)痛藥物可導致惡心嘔吐、呼吸抑制、腸梗阻及痛覺過敏等不良反應發(fā)生[3]。持續(xù)切口浸潤技術(continuous wound infiltration，CWI) 是通過在手術切口部位放置導管，術后一段時間內(nèi)持續(xù)在切口部位予局部麻醉藥物浸潤來阻滯痛覺。CWI可減少患者阿片類藥物的用量，從而減少藥物不良反應的發(fā)生。目前有研究[4]結果表明，在成人脊柱手術后應用CWI技術可有效緩解術后疼痛，提高患者滿意度。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)是一種超聲引導下的區(qū)域麻醉技術，在豎脊肌與橫突之間的肌筋膜平面注射局部麻醉藥物，可安全、簡便地阻斷脊神經(jīng)背支，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。目前已有研究[5-6]結果顯示，ESPB可顯著減少脊柱手術后患者的阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量。然而，將CWI或ESPB技術應用于AIS術后鎮(zhèn)痛是否安全、有效，尚缺乏臨床證據(jù)。本研究通過設計多臂臨床對照試驗，比較PCA、 CWI或ESPB 3種鎮(zhèn)痛技術在AIS術后疼痛管理中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年12月—2020年8月由海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治，明確診斷為AIS需行手術治療的患者60例，其中男12例、女48例；年齡范圍為11～18歲；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)采用的鎮(zhèn)痛技術，按照1∶1∶1的比例將患者隨機分配至PCA組、CWI組及ESPB組，每組20例。排除標準：對研究藥物過敏，肝、腎功能不全，凝血功能異常，鎮(zhèn)痛藥物濫用史，傷口感染史，術中發(fā)生神經(jīng)損傷、硬脊膜破損等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準[批準號為CZEC(2019)-09]，所有患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 樣本量計算 應用PASS 15軟件進行樣本量估算，根據(jù)預試驗結果，PCA組、CWI組和ESPB組術后4 h 的疼痛VAS評分平均值分別為2.8、1.9、2.0，標準差為0.8。采用單因素方差分析F檢驗，Ⅰ類錯誤(α-err)為0.05，統(tǒng)計效力(β-err)為0.9。計算得到的樣本量為每組18例，考慮到失訪率，將每組患者設為20例。

1.3 麻醉方法 所有患者的圍手術期干預均由同一醫(yī)療團隊實施。靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg、咪達唑侖1～2 mg行麻醉誘導，完成氣管插管，予呼吸機控制通氣，實施肺保護策略，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持以靜脈輸注丙泊酚90～130 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.25～4.00 μg/(kg·min)，術中按需追加舒芬太尼5～10 μg/次，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)為40～60。術畢前予帕瑞昔布鈉40 mg(批號為W27810，美國輝瑞公司)和多拉司瓊12.5 mg(批號為19072672，遼寧海思科制藥有限公司)靜脈注射，以緩解術后疼痛。

1.4 術后鎮(zhèn)痛方案 PCA組：手術切口不予任何干預，術畢靜脈連接電子注射鎮(zhèn)痛泵(江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司)。鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100 μg(批號為91A07201，宜昌人福藥業(yè)有限公司)+0.9%氯化鈉溶液配制至100 mL。輸注方案：無背景劑量，單次自控劑量1 mL，最大劑量6 mL/h，鎖定時間15 min，維持48 h。CWI組：閉合手術切口前予雙側(cè)切口內(nèi)各浸潤注射0.375%羅哌卡因10 mL(瑞典AstraZeneca AB公司)，同時使用多孔連續(xù)輸注導管(德國PAJUNK公司)連接輸注泵，連續(xù)輸注0.2%羅哌卡因5 mL/h，48 h后拔除導管。導管放置：縫合手術切口時，由外科醫(yī)師將多孔輸注導管置于皮下深層組織與深筋膜層之間，導管頭端置于切口頭端，平鋪至切口尾端經(jīng)皮下隧道穿出固定，負壓引流管放置于內(nèi)固定螺釘與深筋膜之間，遠離留置的多孔導管，以減少局部麻醉藥外流。術畢靜脈連接電子注射鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方同PCA組。ESPB組：切皮前實施雙側(cè)單次ESPB，每側(cè)予0.375%羅哌卡因20 mL，注射靶點為手術區(qū)域中位錐體橫突對應的豎脊肌平面，術畢靜脈連接電子注射鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方同PCA組。術后由另一名麻醉科醫(yī)師對患者進行隨訪。

1.5 觀察指標 記錄患者一般資料(性別構成、年齡、BMI)和手術情況(內(nèi)固定節(jié)段數(shù)、術中失血量)。術后2、4、6、8、12、24、48、72 h，采用疼痛VAS評分評估患者疼痛情況，0分表示無疼痛，10分表示最痛；若疼痛VAS評分>4分，則予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg進行補救。主要觀察指標為患者術后各時間點的疼痛VAS評分。次要觀察指標為術中總舒芬太尼用量、術后48 h內(nèi)PCA泵中舒芬太尼用量、補救鎮(zhèn)痛率、不良反應(惡心嘔吐、切口滲出、睡眠障礙)發(fā)生率，以及胃腸功能恢復時間。

2 結 果

2.1 3組一般資料比較 60例患者中，男12例、女48例，年齡為(14.3±3.4)歲， BMI為(18.0±3.1) kg/cm2，內(nèi)固定節(jié)段數(shù)為(8.2±4.0)節(jié)，術中失血量為(603.8±210.1) mL。3組間患者的性別構成、年齡、BMI、融合節(jié)段、術中失血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料的比較 (N=20)

2.2 3組術后各時間點疼痛VAS評分比較 術后2、4、6 h時，CWI組和ESPB組的疼痛VAS評分均顯著低于PCA組同時間(P值均<0.05)；術后8、12、24 h時，ESPB組的疼痛VAS評分均顯著高于CWI組和PCA組同時間(P值均<0.05)；術后48、72 h時，3組間疼痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 3組術后各時間點疼痛VAS評分的比較 分)

2.3 3組術中總舒芬太尼用量、術后PCA舒芬太尼用量和補救鎮(zhèn)痛率比較 PCA組、CWI組、ESPB組術中總舒芬太尼用量分別為(54.1±13.4)、(55.5±7.9)、(41.1±5.8) μg，ESPB組術中總舒芬太尼用量顯著少于PCA組和CWI組(P<0.001)。術后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量分別為(60.3±25.7)、(16.0±14.4)、(25.0±16.1) μg，PCA組顯著多于ESPB組和CWI組(P=0.021)。PCA組、CWI組、ESPB組補救鎮(zhèn)痛率分別為30%(6/20)、10%(2/20)、20%(4/20)，3組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 3組不良反應發(fā)生率和胃腸功能恢復時間比較 PCA組、CWI組、ESPB組術后惡心嘔吐發(fā)生率分別為30%(6/20)、0和5%(1/20)，3組間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013), 其中CWI組和ESPB組惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于PCA組(P值分別為0.007、0.037)；3組均無1例患者術后發(fā)生睡眠障礙及切口滲出。PCA組、CWI組、ESPB組術后胃腸功能恢復時間分別為(45.6±17.2)、(44.4±19.0)、(33.6±15.4) h，ESPB組胃腸功能恢復時間短于PCA組和CWI組(P=0.049)。

3 討 論

本研究通過比較術后CWI、ESPB、單純PCA應用于AIS術后的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示，CWI組和ESPB組術后2、4、6 h時的疼痛VAS評分均顯著低于PCA組同時間，術后8、12 、24 h時ESPB組的疼痛VAS評分均顯著高于CWI組和PCA組同時間，3組間術后48 、72 h時疼痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，CWI組和ESPB組患者術后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量均顯著少于PCA組，惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于PCA組；結果表明，在使用鎮(zhèn)痛泵的基礎上予以CWI或ESPB可改善AIS患者術后的鎮(zhèn)痛效果。

多模式鎮(zhèn)痛是指將多種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應用，以發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應，減少單一藥物或方法所致不良反應發(fā)生的鎮(zhèn)痛策略。本研究中，ESPB組采用術前單次ESPB聯(lián)合術后PCA的方法，在術后6 h內(nèi)可達到良好的鎮(zhèn)痛效果，術后8 h疼痛VAS評分增至(3.05±1.70)分，提示阻滯效果減弱，此時易發(fā)生痛覺過敏。有研究[7]結果顯示，應用ESPB技術對行腰椎手術的患者T7/T8至L2/L3節(jié)段注射0.25%布比卡因20 mL，術后4 h的疼痛VAS評分均<3分，術后8 h時鎮(zhèn)痛效果消失，疼痛VAS評分>8分。研究[8]結果還發(fā)現(xiàn)，ESPB可降低術中舒芬太尼補救使用量，且不會對術中神經(jīng)功能監(jiān)測產(chǎn)生影響。Melvin等[9]將ESPB技術應用于腰骶椎手術，比較了患者阻滯前后的體感誘發(fā)電位，結果亦證實神經(jīng)阻滯不影響術中監(jiān)測誘發(fā)電位。

CWI技術在其他手術中已顯示出良好的效果[10]，但如何應用于脊柱手術術后鎮(zhèn)痛目前尚存在一些爭議。本研究中，CWI組術畢前于雙側(cè)切口內(nèi)分別注射0.375%羅哌卡因，再放置導管持續(xù)輸注給藥。此方法可在術后早期達到鎮(zhèn)痛效果。Xu等[4]研究結果顯示，胸腰段脊柱術后48 h內(nèi)CWI的鎮(zhèn)痛效果與PCA的效果相似，且CWI組術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率更低。然而，Greze等[11]認為，CWI并不能提高胸腰椎脊柱術后鎮(zhèn)痛的效果?？紤]其原因：該研究的觀察點只有術后12、24、48 h 3個時間點，可能忽略了CWI后早期的鎮(zhèn)痛效果。本研究CWI方案為縫合傷口時予單次劑量局部麻醉藥物浸潤阻滯，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)6～8 h，聯(lián)合后期的局部麻醉藥持續(xù)輸注可使早期鎮(zhèn)痛效果較PCA更為完善，可能是本研究CWI組術后2～6 h的疼痛 VAS評分低于PCA組的原因。同時，CWI技術中多孔輸注導管放置的位置亦很重要，將導管放置于皮下組織淺層，則無法完全阻滯外周神經(jīng)，致使CWI效果不佳；而將導管放置于皮下深層組織與深筋膜之間可顯著降低術后疼痛VAS評分，減輕疼痛反應。因此，本研究選擇將多孔導管放置于皮下深層組織與深筋膜層之間。術后患者多處于頭高腳低姿勢，導管頭端置于傷口頭端可使局部麻醉藥自上而下浸潤傷口。負壓引流管放置于脊柱內(nèi)固定螺釘與深筋膜之間，通過深筋膜的隔斷可減少局部麻醉藥被負壓吸引而流失。

本研究中使用的局部麻醉藥為羅哌卡因，其可逆性結合神經(jīng)細胞膜表面的電壓門控通道來抑制鈉離子通過，臨時抑制感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和交感神經(jīng)的動作電位，過量使用此類局部麻醉藥可能會使其與其他離子通道結合，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管并發(fā)癥發(fā)生。有研究[12]結果顯示，羅哌卡因較布比卡因有更好的安全劑量范圍，更適用于青少年和兒童。Riff等[13]對乳腺癌根治術后患者予以切口局部單次注射0.75%羅哌卡因10 mL， 接著以10 mL/h連續(xù)輸注0.2%羅哌卡因400 mL，藥代動力學研究未發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥中毒現(xiàn)象。因此，本研究以0.375%羅哌卡因20 mL切口局部浸潤注射，術后連續(xù)輸注0.2%羅哌卡因5 mL/h的用藥方案是相對安全的。

本研究結果顯示，ESPB組胃腸功能恢復時間顯著短于PCA組和CWI組，可能的原因是PCA組術后阿片類藥物使用的累計劑量較大，而胃腸道μ-阿片受體的激活可抑制腸道運動，且該抑制作用與阿片類藥物使用量成正相關。

綜上所述，AIS術后ESPB、CWI均可達到良好的術后鎮(zhèn)痛效果。CWI相較于ESPB鎮(zhèn)痛時間更長，而ESPB可減少術中阿片類藥物使用量，術后胃腸功能恢復時間較短。因此，ESPB和CWI均可顯著改善AIS術后疼痛，減少阿片類藥物相關不良反應的發(fā)生，提高患者滿意度。