輕鏈型淀粉樣變性腎損傷的臨床特征及診治情況分析)

吳曉靜 李 欣 張暮寅 徐麗梨 郝 旭 李 灝 王偉銘

系統(tǒng)性淀粉樣變性(amyloidosis，AL)是由于錯(cuò)誤折疊的前體蛋白聚集成異常的纖維狀物質(zhì)沉積于組織或器官，最終造成器官衰竭的一種罕見(jiàn)漿細(xì)胞病。其中，以輕鏈型AL最為常見(jiàn)，患者組織中沉積的淀粉樣蛋白來(lái)源于骨髓中單克隆增生的漿細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈或輕鏈的片段[1-3]。輕鏈型AL患者中約有53%～57%存在腎臟受累[4-5]。 本研究回顧性分析了2014年1月-2021年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng)瑞金醫(yī)院)北部院區(qū)腎臟內(nèi)科診治的輕鏈型AL腎損傷患者的臨床、病理及隨訪資料，探討疾病的臨床特征和診治情況，以期為該疾病的臨床診治提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月-2021年10月在瑞金醫(yī)院北部院區(qū)腎臟內(nèi)科確診的34例輕鏈型AL腎損傷患者的臨床資料，其中男15例、女19例。根據(jù)病理沉積輕鏈類(lèi)型分為AL-κ型4例，AL-λ型30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟活組織檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)活檢)剛果紅染色呈陽(yáng)性；病變組織經(jīng)免疫組織化學(xué)染色法、免疫熒光染色法鑒定為輕鏈沉積；除外多發(fā)性骨髓瘤[6]、華氏巨球蛋白血癥和其他惰性淋巴瘤等。選取同期住院的非AL單克隆免疫球蛋白病(MGRS)腎損傷患者11例，其中男7例、女4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：除AL外，任何B細(xì)胞或漿細(xì)胞的克隆性增生，并具有以下兩個(gè)特征。①與單克隆免疫球蛋白相關(guān)的1個(gè)或多個(gè)腎臟病變；②潛在的B細(xì)胞或漿細(xì)胞克隆不會(huì)引起腫瘤，也不符合任何目前需要治療的血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。比較AL與非AL MGRS腎損傷患者的臨床特征及血液學(xué)指標(biāo)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者或其法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的一般人口學(xué)資料(如性別、年齡)、基礎(chǔ)疾病情況、器官受累情況、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿酸、EPI公式估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(EPI-eGFR)、血白蛋白、補(bǔ)體，以及M蛋白相關(guān)檢查[血清免疫固定電泳(IFE)、尿IFE、血清游離輕鏈(FLC)]，骨髓涂片和骨髓流式細(xì)胞檢測(cè)等。

1.2.2 腎臟病理檢查 所有腎組織均行免疫熒光染色、光學(xué)顯微鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)光鏡)、電子顯微鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)電鏡)檢查。①光鏡檢查：腎組織以中性多聚甲醛固定，行H-E染色、過(guò)碘酸希夫(PAS)反應(yīng)、Masson三色染色、過(guò)碘酸六胺銀(PASM)染色、剛果紅染色，每份腎組織切片至少觀察8個(gè)切面；②免疫熒光染色檢查：采用直接免疫熒光染色法檢測(cè)腎組織免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、補(bǔ)體(C3、C1q)、纖連蛋白(Fn)、AL-κ和AL-λ沉積情況，免疫熒光染色未見(jiàn)腎小球的行石蠟切片免疫熒光染色法檢測(cè)AL-κ和AL-λ沉積情況；③電鏡檢查：腎組織以2.5%戊二醛固定，行常規(guī)脫水、包埋、切片、染色，在電鏡下觀察、攝取組織形態(tài)。

1.2.3 受累器官評(píng)估 根據(jù)中國(guó)系統(tǒng)性AL協(xié)作組發(fā)布的《系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性診斷和治療指南(2021年修訂)》[7](簡(jiǎn)稱(chēng)指南)評(píng)估器官受累情況。①心臟受累：超聲心動(dòng)圖示平均室壁厚度>12 mm，無(wú)其他心臟疾病，或在無(wú)腎功能不全、心房顫動(dòng)時(shí)N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高(>332 ng/L)。②腎臟受累：24 h尿蛋白定量>0.5 g，且主要成分為白蛋白。③胃腸道受累：有胃輕癱、慢性腹瀉、排便不規(guī)律或胃腸道出血等消化道癥狀。④肝臟受累：除外心力衰竭導(dǎo)致的肝臟增大，且肝臟長(zhǎng)徑>15 cm或堿性磷酸酶(ALP)>正常值上限的1.5倍。本研究中所有患者均已行腎臟活檢證實(shí)腎臟病變?yōu)锳L。根據(jù)指南內(nèi)容，其他器官受累評(píng)估不需要再行病理學(xué)活檢。

1.2.4 腎臟預(yù)后分期 參考指南分期：1期為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)≥50 mL/(min·1.73 m2)，且24 h尿蛋白定量<5 g；2期為eGFR<50 mL/(min·1.73 m2)，或24 h尿蛋白定量≥5 g；3期為eGFR<50 mL/(min·1.73 m2)，且24 h尿蛋白定量≥5 g。

1.2.5 療效評(píng)價(jià) 腎臟療效評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)[7]，血液學(xué)療效評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)[8]。①血液學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)定義為血清、尿IFE呈陰性且血清FLC比值正常；非常好的部分緩解(VGPR)定義為游離輕鏈差值(dFLC)<40 mg/L；部分緩解(PR)定義為dFLC下降>50%。②腎臟緩解標(biāo)準(zhǔn)：CR定義為24 h尿蛋白定量≤200 mg，同時(shí)EPI-eGFR下降≤25%；VGPR定義為24 h尿蛋白定量減少>60%；PR定義為24 h尿蛋白定量減少31%～60%。③血清FLC比值異常定義為血清FLC比值>1.65或血清FLC比值<0.26。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征分析 納入患者的初診年齡為(58.3±8.4)歲，男性患者初診年齡為(60.1±10.1)歲，女性為(56.9±6.7)歲；不同性別初診年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.121，P=0.271)。

2.2 兩組患者臨床特征和血液學(xué)特征比較分析 患者初診時(shí)單純腎臟受累比例為64.7%(22/34)，伴心臟受累比例為29.4%(10/34)，伴消化道受累比例為5.9%(2/34)。根據(jù)腎臟預(yù)后分期系統(tǒng)，患者初診時(shí)1期比例為41.2%(14/34)，2期為58.8%(20/34)。男性患者初診時(shí)1期和2期比例分別為53.3%(8/15)和46.7%(7/15)，女性患者初診時(shí)1期和2期分別為31.6%(6/19)和68.4%(13/19)。不同性別初診時(shí)各腎臟預(yù)后分期患者比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.638，P=0.201)。

非AL MGRS組與輕鏈型AL組患者的年齡、性別構(gòu)成、血尿酸水平、血糖異?；颊弑壤?、補(bǔ)體低下(補(bǔ)體C3或C4低下)患者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。其中，輕鏈型AL組患者最小年齡為39歲，≤50歲比例為17.6%(6/34)。輕鏈型AL組的血肌酐水平、血白蛋白水平、尿紅細(xì)胞≥5/高倍鏡視野(HP)患者比例、高血壓患者比例均顯著低于非AL MGRS組(Z=-3.645、-3.769，P值均<0.01；χ2=6.433、8.779，P=0.011、0.003)，而EPI-eGFR、24 h尿蛋白定量、血紅蛋白水平、腎病綜合征患者比例均顯著高于非AL MGRS組(Z=-3.646、2.037、-2.841，P<0.01；χ2=10.175，P=0.001)。見(jiàn)表1。

輕鏈型AL患者血清IFE陽(yáng)性率為70.6%(24/34)，尿IFE陽(yáng)性率為82.4%(28/34)，血清或尿IFE至少1項(xiàng)陽(yáng)性的患者比例為88.2%(30/34)；血清IFE類(lèi)型以IgG-λ最常見(jiàn)(32.35%,11/34)，其次為IgA-λ(17.65%，6/34)，尿IFE類(lèi)型以λ型最常見(jiàn)(76.47%，26/34)。血清FLC比值異常率為68.8%(11/16)，如采用腎臟病FLC比值參考范圍(>3.10或<0.37)[9-10]則血清FLC比值異常率為81.3%(13/16)。聯(lián)合血、尿IFE及血清FLC比值異常(參考>3.10或<0.37)來(lái)評(píng)估單克隆蛋白，則僅1例(2.9%)患者3項(xiàng)指標(biāo)均正常。

病理受累AL分為AL-λ型和AL-κ型，AL型腎淀粉樣變性組患者中AL-λ型比例為88.2%(30/34)，AL-κ型比例為11.8%(4/34)。AL-κ型患者的初診年齡為(68.0±7.4)歲，顯著高于AL-λ型的(57.0±7.7)歲(P=0.012)。AL-κ型相較AL-λ型患者更常見(jiàn)消化道受累(50% 比0，P=0.011)。見(jiàn)表2。

表2 AL-λ型和AL-κ型患者的臨床特征比較

2.3 治療及療效 38.2%(13/34)的輕鏈型AL組患者因經(jīng)濟(jì)承受能力或不能接受化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)的不良反應(yīng)等原因未接受蛋白酶體抑制劑為主的初始化療方案，其中，4例放棄化療僅行對(duì)癥支持治療，4例予VAD(長(zhǎng)春新堿+阿糖胞苷+地塞米松)方案治療，4例予免疫調(diào)節(jié)劑方案(沙利度胺)治療，1例予糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺方案治療。初始治療方案為蛋白酶體抑制劑的患者共21例，其中，確診后立即接受治療的僅57.1%(12/21)，其余患者從確診至治療的延誤時(shí)間為2～37個(gè)月，多因患者不愿意接受化療導(dǎo)致的猶豫期，或因存在感染或其他腫瘤等。

本研究通過(guò)住院及門(mén)診病歷系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，末次隨訪日期為2021年12月31日，中位隨訪時(shí)間13.5(1.0～88.0)個(gè)月。在接受化療的30例患者中，有14例患者進(jìn)行了血液學(xué)療效評(píng)估，血液學(xué)總緩解率為57%(8/14)，均達(dá)到CR，中位緩解時(shí)間6(1～8)個(gè)月；有25例進(jìn)行了腎臟療效評(píng)估，腎臟總緩解率為56%(14/25)，中位緩解時(shí)間8(1～23)個(gè)月，CR率、VGPR率、PR率分別為12%(3/25)、20%(5/25)、24%(6/25)。

3 討 論

AL腎損傷是一種嚴(yán)重危及患者生命的罕見(jiàn)疾病，并影響患者多器官功能。輕鏈型AL約占總AL腎損傷的55%～81%，是較常見(jiàn)的類(lèi)型[11-12]，其臨床表現(xiàn)、血液學(xué)表現(xiàn)具備其自身特點(diǎn)。

本研究中患者初診時(shí)平均年齡為(58.3±8.4)歲，與既往研究報(bào)道的57～63歲基本一致[5, 11, 13]。在本研究中，合并心臟受累的患者比例為29.4%，低于文獻(xiàn)[5]報(bào)道的40%～76%，可能與本研究并未常規(guī)開(kāi)展血NT-proBNP等檢測(cè)相關(guān)，且研究對(duì)象均來(lái)源于腎臟內(nèi)科病房，因此也與未能早期診斷心臟AL有關(guān)。研究[14]顯示，大多數(shù)患者心臟受累時(shí)僅有輕度心臟AL，與健康者相比左心室厚度可能增加，但仍在超聲心動(dòng)圖正常數(shù)值范圍內(nèi)，這些早期心臟受累往往需要通過(guò)心肌MRI、心肌核素成像等檢查來(lái)協(xié)助診斷。在本研究中，合并消化道受累的患者僅占5.9%，低于文獻(xiàn)[5]報(bào)道的17%，可能與本組中腎病綜合征患者比例較高有關(guān)，一些輕中度的腹瀉、惡心等消化道癥狀被歸因于腎病綜合征低蛋白血癥。

血清、尿IFE檢測(cè)是目前大部分醫(yī)院可以常規(guī)開(kāi)展的M蛋白篩查項(xiàng)目，本組患者中血清或尿IFE至少1項(xiàng)陽(yáng)性的比例為88.2%。血清IFE最常見(jiàn)類(lèi)型為IgG-λ，尿IFE最常見(jiàn)類(lèi)型為Free-λ型，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果一致，說(shuō)明輕鏈型AL受累輕鏈的λ傾向性明顯，這一點(diǎn)不同于多發(fā)性骨髓瘤的以輕鏈κ受累為主(κ輕鏈約占63%)[15]。近年來(lái)，血清FLC的檢測(cè)越來(lái)越受到血液科和腎臟科醫(yī)師的重視，值得注意的是，由于AL-κ和AL-λ的不同清除率導(dǎo)致在腎臟受累患者中血清FLC的正常參考值范圍被擴(kuò)大，有學(xué)者建議對(duì)于腎損傷患者，血清FLC比值的正常參考范圍可定為0.37～3.10[9-10]。本組患者中，血清FLC比值如采用“腎臟參考范圍”(>3.10或<0.37)則陽(yáng)性率從68.8%提高至81.3%，而在血清、尿IFE基礎(chǔ)上，加入血清FLC比值(>3.10或<0.37)，則M蛋白檢出率可提高至97.1%。在本研究中，輕鏈型AL腎損傷患者最小年齡為39歲，50歲以下的患者占17.6%(6/34)，因此建議對(duì)35歲以上的CKD患者常規(guī)行血清、尿IFE和血清FLC檢測(cè)，以減少AL的漏診、誤診。

輕鏈型AL腎損傷起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，以白蛋白尿?yàn)橹?，血尿不明顯，常累及多個(gè)器官，但缺乏特異性，早期易誤診或漏診，造成治療延誤。本研究對(duì)比輕鏈型AL與非AL MGRS兩組患者，前者24 h尿蛋白定量更高，血白蛋白水平更低，高血壓發(fā)生率低，較少見(jiàn)鏡下血尿及腎功能受累。臨床上如表現(xiàn)為年齡>35歲、M蛋白血癥、腎病綜合征、血壓正常、鏡下血尿不明顯、受累器官≥2個(gè)，則需高度懷疑AL相關(guān)腎損傷，對(duì)于無(wú)條件行腎臟活檢的患者，也可以通過(guò)皮下脂肪、唾液腺、直腸黏膜、骨髓活檢等手段來(lái)獲取AL證據(jù)[16-17]。

根據(jù)病理沉積的輕鏈類(lèi)型不同，輕鏈型AL可分為AL-κ型和AL-λ型，其中臨床多以AL-λ型為主。既往研究[18]發(fā)現(xiàn)，不同輕鏈類(lèi)型的AL臨床表現(xiàn)有差異，AL-κ型肌酐水平更高、更易發(fā)生肝臟及消化道受累。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)肝臟受累病例(未行肝臟活檢)，但AL-κ型更常見(jiàn)消化道受累，AL-κ型較AL-λ型血肌酐水平更高、EPI-eGFR水平更低，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；推測(cè)可能與樣本量較少有關(guān)，后續(xù)需要更大樣本量的研究以證實(shí)。

輕鏈型AL的治療原則是殺傷漿細(xì)胞或抑制異常漿細(xì)胞克隆，阻止淀粉樣纖維絲形成和淀粉樣蛋白的沉積，從而保護(hù)臟器功能。目前，基于硼替佐米的聯(lián)合化療是輕鏈型AL的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，其有效性也被廣泛證實(shí)[19]。一項(xiàng)基于歐洲的大規(guī)模真實(shí)世界數(shù)據(jù)的多中心回顧性研究[20]顯示，2010年之后，CyBorD(環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松)方案是治療輕鏈型AL的一線治療藥物。本中心初始方案放棄(拒絕)含硼替佐米方案的患者占到近四成，因經(jīng)濟(jì)原因占絕大多數(shù)。而初始方案為硼替佐米的患者中僅約57.1%為確診后立即采取治療，其余患者治療均有不同程度延遲，這其中亦有相當(dāng)部分是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而猶豫。本研究中患者的血液學(xué)和腎臟總緩解率均>50%，但無(wú)論血液學(xué)還是腎臟緩解，中位緩解時(shí)間都需要半年左右。相關(guān)研究[21]結(jié)果表明，能夠更高效獲得血液學(xué)緩解的患者生存預(yù)后更好。近年來(lái)，隨著新藥的出現(xiàn)，抗CD38單克隆抗體達(dá)雷妥由單抗被證實(shí)可給輕鏈型AL患者帶來(lái)更高效的血液學(xué)和臟器緩解。bcl-2抑制劑維奈托克的初步研究結(jié)果表明，其聯(lián)合他汀類(lèi)藥物對(duì)t(11；14)陽(yáng)性的輕鏈型AL具有潛在治療價(jià)值。今年，美國(guó)FDA也批準(zhǔn)達(dá)雷妥由單抗聯(lián)合CyBorD用于治療初發(fā)輕鏈型AL。因此，可以期待后續(xù)的輕鏈型AL患者能夠得到更及時(shí)、療效更顯著、緩解程度更高的治療，從而改善其生存及預(yù)后。

本研究存在以下局限性：①本研究為單中心研究，樣本量較?。虎谖闯Ｒ?guī)開(kāi)展NT-proBNP檢測(cè)和心肌MRI、心肌核素顯像等檢查而低估了輕鏈型AL患者的心臟受累情況；③部分患者受限于經(jīng)濟(jì)原因而放棄或中途放棄治療導(dǎo)致失訪。

綜上所述，輕鏈型AL是一種起病隱匿、多器官受累且威脅生命的嚴(yán)重疾病，早期診斷十分重要，聯(lián)合血清、尿IFE及血清FLC比值檢測(cè)能減少M(fèi)蛋白血癥的漏診。CKD患者如出現(xiàn)M蛋白血癥、腎病綜合征、血壓正常、鏡下血尿不明顯、受累器官≥2個(gè)，則應(yīng)高度懷疑該疾病的存在。