小活絡(luò)湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效及對關(guān)節(jié)功能的影響

蘇 漫，張文斌，汪 洋

(武漢市紅十字會醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是原因不明的以滑膜炎為主要病變的慢性多系統(tǒng)炎癥性病變，主要臨床特征為手、足、腕等多個小關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹等[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因尚未完全明了，可能與感染、遺傳、激素、環(huán)境等因素有關(guān)，其主要病理進程包括滑膜細胞增殖、間質(zhì)細胞浸潤、微血管生成、血管翳形成、骨組織損傷等[2]。西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以藥物保守治療為主，常用的藥物包括抗炎藥、止痛藥、消腫藥、免疫抑制劑等，雖短期有助于減輕患者的臨床癥狀，但遠期療效不理想，且停藥后易反復(fù)發(fā)作，長期使用可引起不同程度的藥物不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)認為機體正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入體內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，脈絡(luò)不通，而致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[4]。小活絡(luò)湯是由《太平惠民和劑局方》中的活絡(luò)丹化栽而來，具有祛風(fēng)除濕、活血鎮(zhèn)痛、祛痰通絡(luò)的作用，常用于治療肢體關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、疼痛游走不定等風(fēng)濕痹痛的病變[5]。本研究觀察了在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合小活絡(luò)湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中寒濕痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利、晨僵、畏寒怕冷、得熱痛減、四肢乏力，舌淡苔白，脈沉緊；③獲得患者簽訂的知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；②伴骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、骨腫瘤、骨結(jié)核等其他骨科病變者；③伴心腦血管病及肝腎、肺、骨髓等嚴(yán)重功能不全者；④伴有其他內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；⑤易過敏體質(zhì)者；⑥近1個月內(nèi)使用抗炎、激素、免疫抑制劑等相關(guān)治療者；⑦伴意識不清、神經(jīng)系統(tǒng)病變、認知功能障礙等影響疾病療效評定因素者；⑧伴機體急慢性感染者。

1.3一般資料 選取2020年1月—2021年11月在武漢市紅十字會醫(yī)院治療的92例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為2組，每組46例。觀察組中男13例，女33例；年齡44～78(60.3±7.3)歲；病程7～50(32.91±10.05)個月；體質(zhì)指數(shù)(23.62±2.10)kg/m2；X射線分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。對照組中男15例，女29例；年齡43～76(60.1±7.4)歲；病程8～51(32.60±10.18)個月；體質(zhì)指數(shù)(23.41±2.21)kg/m2；X射線分級：Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組：口服美洛昔康片(修正藥業(yè)集團四川制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040011)，每日2次，每次7.5 mg；口服甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644)，每周1次，每次10 mg。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小活絡(luò)湯加減治療，組方：防風(fēng)15 g、地龍10 g、烏梢蛇10 g、制川烏6 g、制草烏6 g、天南星10 g、丹參15 g、黨參15 g、沒藥6 g、乳香6 g、黑附片6 g、甘草6 g、青風(fēng)藤10 g、蒼術(shù)10 g，每日1劑，每劑取汁300 mL，由武漢市紅十字會醫(yī)院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，平均分裝成2袋，每袋150 mL，每日分早晚2次口服。2組均連續(xù)治療8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1主要癥狀體征 記錄2組患者治療前后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和晨僵時間，運用視覺模擬法(VAS)評定患者疼痛程度[8]，分值為0～10分，評分越高疼痛越重。

1.5.2血液檢測指標(biāo) 治療前后抽取患者肘靜脈血，在酶標(biāo)儀(萊恩德LD-96A型)上使用酶聯(lián)免疫法測定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，運用免疫散射法測定類風(fēng)濕因子(RF)水平，運用魏氏法檢測血沉(ESR)，試劑盒由上海將來實業(yè)股份公司生產(chǎn)。

1.5.3生活質(zhì)量 治療前后運用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評估患者的生活質(zhì)量[9]，主要評估生理領(lǐng)域(7～35分)、心理領(lǐng)域(6～30分)、環(huán)境領(lǐng)域(8～40分)、社會關(guān)系(3～15分)4個維度，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5.4關(guān)節(jié)功能 運用關(guān)節(jié)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后的關(guān)節(jié)功能進行評估[10]。Ⅰ級：正常的日常生活、工作；Ⅱ級：活動受限，可進行一般日常生活或工作；Ⅲ級：活動明顯受限，僅能進行一般日常生物，無法工作；Ⅳ級：生活、工作均無法進行。

1.5.5臨床療效 參考文獻[7]中的標(biāo)準(zhǔn)擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：癥狀、體征完全消失，CRP、ESR恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征明顯減輕，CRP、ESR降低>70%或恢復(fù)正常；有效：癥狀、體征有減輕，CRP、ESR降低30%～70%；無效:癥狀、體征無改變，CRP、ESR降低不足30%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料中率的比較行2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；滿足正態(tài)分布的計量資料使用表示，組間比較行獨立t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組癥狀體征比較 2組患者治療前的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療8周后的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、VAS評分均明顯降低，晨僵時間明顯縮短，且觀察組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、VAS評分均明顯低于對照組，晨僵時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間及VAS評分比較

2.22組血液檢測指標(biāo)比較 2組患者治療前的血清CRP、RF、ESR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療8周后血清CRP、RF、ESR均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清CRP、RF、ESR比較

2.32組生活質(zhì)量比較 2組患者治療前WOLQOL各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療8周后WOLQOL各項評分均明顯升高，且觀察組治療后WOLQOL各項評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)評分比較分)

2.42組關(guān)節(jié)功能比較 2組患者治療前關(guān)節(jié)功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療8周后關(guān)節(jié)功能分級均明顯改善，且觀察組關(guān)節(jié)功能分級改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)功能比較 例

2.52組治療效果比較 觀察組治療8周后的總有效率為95.65%，對照組為80.43%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療8周后臨床效果比較 例(%)

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性滑膜炎癥介導(dǎo)的，以進行性軟骨損傷、關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，具有較高的致殘率，給患者的生活質(zhì)量造成極大影響[11]。在我國，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為1%，5年致殘率可高達50%[12]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性，主要病變部位包括手、腕、足等小關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等，發(fā)病緩慢，可逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或骨骼肌萎縮。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚缺乏根治的治療手段，臨床以鎮(zhèn)痛、消腫、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量為主要治療原則。甲氨喋呤是葉酸還原酶抑制劑，具有強效的抗炎作用，能抑制四氫葉酸的分泌，阻斷嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸的合成，從而影響免疫活性細胞的釋放，有助于控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展[13]。美洛昔康屬于非甾體抗炎藥物，能選擇性地抑制環(huán)氧化酶-2的活性，發(fā)揮抗炎、止痛、退熱的作用，有助于減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)炎癥等[14]，故本研究以甲氨喋呤及美洛昔康為基礎(chǔ)用藥。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇，其主要病因為機體氣血虧虛，營衛(wèi)不和，臟腑虛弱，導(dǎo)致皮膚腠理衛(wèi)外不固、風(fēng)寒濕邪容易乘虛而入，又因正氣不足，無法與外邪抵抗，導(dǎo)致邪氣由表入里，氣血痹阻，引起肢體關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉等痹阻，局部氣血運行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為此癥[15]。筆者根據(jù)該病的主要病機，選用小活絡(luò)湯加減治療。方中川烏、草烏祛風(fēng)除濕，散寒止痛，溫經(jīng)活絡(luò)；膽南星燥濕通絡(luò)，祛痰祛風(fēng)；乳香、沒藥消腫生肌，祛瘀止痛；青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)；防風(fēng)止痙止痛，加強祛風(fēng)除濕之效；黨參健脾益肺，補中益氣；蒼術(shù)健脾扶正，養(yǎng)胃燥濕；丹參活血化瘀，通經(jīng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；烏梢蛇善于走竄，能穿筋透骨，除痹通絡(luò)，引藥直達病所。全方合用，共同發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血祛瘀、溫經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，膽南星、沒藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16-17]；青風(fēng)藤能抑制非特異性免疫反應(yīng)和細胞免疫反應(yīng)，阻斷神經(jīng)節(jié)傳遞，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[18]；烏梢蛇也具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8周后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、VAS評分均低于對照組，晨僵時間短于對照組。提示聯(lián)合應(yīng)用小活絡(luò)湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可進一步減少壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)，縮短晨僵時間，顯著降低患者的主觀疼痛程度。

RF是臨床診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要指標(biāo)，可用于評估患者的病情及療效轉(zhuǎn)歸[20]。CRP是肝臟分泌的急性反應(yīng)蛋白，在組織發(fā)生感染或損傷后呈高表達，且不受紅細胞、年齡、血紅蛋白的影響，能有效反映機體炎癥反應(yīng)程度，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。ESR是指紅細胞的沉降速度，可用于診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具有監(jiān)測病情及療效轉(zhuǎn)歸的意義[22]。ESR也是反映炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，有助于反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變的活動程度，其值越高則代表風(fēng)濕炎癥活動性越嚴(yán)重[23]。本研究中觀察組治療后的CRP、RF、ESR均明顯低于對照組，WOLQOL各項評分、關(guān)節(jié)功能、總有效率均高于對照組。提示聯(lián)合小活絡(luò)湯加減治療可進一步抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)，有效提高患者的關(guān)節(jié)功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合小活絡(luò)湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效更好，能更有效抑制機體炎癥反應(yīng)，減輕癥狀體征，從而改善患者生活質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能，臨床可根據(jù)患者病情辨證應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。