拖線(置管)墊棉療法治療復(fù)雜性肛瘺療效觀察

彭軍良，吳仕旺，楊 堅(jiān)，姚向陽，陸金根，張丹鳳，張 華，朱寶國(guó)

(1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 上海 201501；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

肛瘺在肛腸疾病中發(fā)病率位居前三位，占肛腸科門診量的30%～40%，占我國(guó)肛門直腸疾病總發(fā)病率的1.67%～3.6%，其中復(fù)雜性肛瘺占全部肛瘺病例的5%～10%[1]。目前手術(shù)仍然是國(guó)內(nèi)外治療復(fù)雜性肛瘺的主要方法，包括分期切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)和肛周皮瓣推移術(shù)、保留括約肌掛線術(shù)、隧道式括約肌保存術(shù)、肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等[2-3]，但術(shù)后仍存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是患者不敢手術(shù)的主要原因[4]。高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療更為困難，被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為難治性肛瘺，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，再次手術(shù)的失敗率仍有10%[5]。上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年1月—2020年12月采用拖線(置管)墊棉療法治療復(fù)雜性肛瘺患者50例，獲得了良好的效果，現(xiàn)將具體治療情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《肛瘺臨床診治指南(2006版)》[6]中低位和高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn),為初次住院手術(shù)患者;②年齡18～65歲，男女不限;③完成知情同意及相關(guān)告知，患者自愿參與本研究；④腸鏡排除惡性病變。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①肛門部有外傷史或手術(shù)史者；②伴有包括肛周濕疹在內(nèi)的皮膚病或急慢性腹瀉者；③消化系統(tǒng)存在感染性病癥者；④有重度血液病、心腦血管疾病、糖尿病以及過敏者；⑤凝血功能嚴(yán)重障礙者；⑥妊娠和哺乳期婦女；⑦直腸陰道瘺者；⑧因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺者；⑨由克羅恩病、艾滋病、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎等特異性感染所致肛瘺者；⑩伴有癲癇、癔病及其他精神異常者。

1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊情況而不宜繼續(xù)參與本研究者；②出院后因各種原因失訪或患者自身原因中途主動(dòng)退出者；③由于其他原因，臨床資料收集不完整，對(duì)療效判斷有影響者。

1.4一般資料 選擇上述時(shí)期在上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科初次住院手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者100例，采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件將患者隨機(jī)分為2組：治療組50例，男38例，女12例；年齡(43.3±12.3)歲；病程(11.98±10.50)個(gè)月；外口距肛門口距離(4.56±1.09)cm;復(fù)雜性肛瘺類型：低位29例，高位21例。對(duì)照組50例，男39例，女11例；年齡(39.0±12.5)歲；病程(10.98±9.42)個(gè)月；外口距肛門口距離(4.24±0.94)cm;復(fù)雜性肛瘺類型:低位30例，高位20例。2組患者性別、年齡、病程、瘺管外口距肛門口距離、復(fù)雜性肛瘺類型(低位或高位)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1治療組

1.5.1.1手術(shù)方法 患者采取側(cè)臥位，采用骶管阻滯麻醉。①低位復(fù)雜性肛瘺采用拖線墊棉療法。內(nèi)口處理:右手執(zhí)銀質(zhì)球頭探針輕柔的從肛瘺外口探入檢查，左手示指于肛管直腸內(nèi)配合。確認(rèn)內(nèi)口位置后，探針從內(nèi)口引出，連接內(nèi)外口，切開內(nèi)口和主管道進(jìn)行引流。支管道、潛在腔隙處理:術(shù)中仔細(xì)探查分支管道、可能潛在的腔隙和擬采用的拖線部位，用球頭探針探查清楚支管或潛在腔隙后，在支管或潛在腔隙遠(yuǎn)端人工開窗，根據(jù)瘺管腔道大小向管道內(nèi)導(dǎo)入多股醫(yī)用絲線(國(guó)產(chǎn)7號(hào))，并于兩端打結(jié)，使絲線形成圓環(huán)狀。瘺管內(nèi)放置的絲線，要整體保持松弛。②高位復(fù)雜性肛瘺采用拖線置管墊棉療法。內(nèi)口的探查方法同上，因內(nèi)口位置較高或內(nèi)口雖在齒線附近但瘺管走行于內(nèi)口上方或有空腔時(shí)，僅切開內(nèi)口下方黏膜與局部?jī)?nèi)括約肌到肛緣部，深部管道和空腔則視空腔的大小與瘺管形狀選擇適當(dāng)?shù)囊鞴埽p合固定于肛緣部。支管道、潛在腔隙處理同上。術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食。

1.5.1.2術(shù)后創(chuàng)面處理 術(shù)畢第2天起堅(jiān)持2次/d換藥，一般在便后或早晚換藥。換藥前要先清洗局部，取38～40 ℃溫水熏洗坐浴20 min。生理鹽水及甲硝唑沖洗引流管或拖線管腔，在拖線上撒敷脫腐丹藥九一丹，拖動(dòng)絲線，將丹藥引入管道脫腐并引流。視膿腐脫凈程度及腔道大小，必要時(shí)可于術(shù)后10～14 d予以肛周B超復(fù)查，確認(rèn)無殘腔積膿后可拆除引流管，并將拖線分批進(jìn)行拆除；同時(shí)配合斂痔散外敷、棉墊包扎，并用寬膠布予以加壓固定，表面放置沙袋進(jìn)行坐壓，直到創(chuàng)面痊愈。

1.5.2對(duì)照組

1.5.2.1手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，采用骶管阻滯麻醉。①低位復(fù)雜性肛瘺采用切開術(shù)。右手執(zhí)銀質(zhì)球頭探針輕柔的從肛瘺外口探入檢查，左手示指于肛管直腸內(nèi)配合。確認(rèn)內(nèi)口位置后，探針從內(nèi)口引出，連接內(nèi)外口，切開內(nèi)口和主管道進(jìn)行引流；對(duì)于支管、潛在腔隙予以全部切開引流。②高位復(fù)雜性肛瘺采用切開掛線術(shù)。由于內(nèi)口位置超過直腸環(huán)，故采用橡皮筋掛線處理。術(shù)后6 h恢復(fù)正常飲食。

1.5.2.2術(shù)后創(chuàng)面處理 術(shù)畢第2天起堅(jiān)持2次/d換藥，一般在便后或早晚換藥。換藥前要先清洗局部，取38～40 ℃溫水熏洗坐浴20 min。換藥時(shí)予斂痔散凡士林紗條填入創(chuàng)面直至創(chuàng)面愈合。

1.5.32組術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理 在治療期間，如果肛門周邊出現(xiàn)熱痛或局部紅腫，給予常規(guī)處理無明顯緩解時(shí)，應(yīng)立即給予擴(kuò)創(chuàng)引流手術(shù)，避免引流不暢導(dǎo)致創(chuàng)面愈合受阻，同時(shí)配合抗感染治療。

1.6觀察指標(biāo)與方法

1.6.1主要觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組臨床療效。治愈:管道與內(nèi)外口消失，無疼痛、瘙癢、局部流膿等現(xiàn)象，創(chuàng)面愈合良好，療效指數(shù)達(dá)到80%或以上；好轉(zhuǎn):管道及內(nèi)外口變小，疼痛、瘙癢、局部流膿等現(xiàn)象得到明顯改善，創(chuàng)口尚未愈合，療效指數(shù)達(dá)到30%或以上；未愈:管道、內(nèi)外口、疼痛、瘙癢、局部流膿等現(xiàn)象均無明顯改善，療效指數(shù)未達(dá)到30%。采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)，即療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。②創(chuàng)面愈合時(shí)間:從實(shí)施手術(shù)日開始計(jì)算，至創(chuàng)面徹底愈合的時(shí)間。

1.6.2次要觀察指標(biāo) ①復(fù)發(fā)率：術(shù)后6個(gè)月隨訪，計(jì)算2組中復(fù)發(fā)病例占總病例的比例。②肛門疼痛程度：觀察術(shù)后第3，7，11，15天換藥后半小時(shí)肛門疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分由輕至重分為0～10分)進(jìn)行評(píng)定。0分:VAS評(píng)分0～2分；1分:VAS評(píng)分3～5分；2分:VAS評(píng)分6～8分；3分:VAS評(píng)分8～10分。③肛門滲液：觀察術(shù)后第3，7，11，15天換藥后半小時(shí)肛門分泌物情況，以1塊8層紗布為參照物，根據(jù)滲液量的多少進(jìn)行評(píng)定。0分:無；1分:少量，1塊8層紗布未滲透；2分:中量，1塊8層紗布被滲透；3分:大量，2塊8層紗布(16層)或以上被滲透。

1.6.3安全性指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月隨訪，記錄并評(píng)估2組患者肛門功能情況，采用Wexner評(píng)分與肛門功能評(píng)估自測(cè)相結(jié)合的方式[1]。

2 結(jié) 果

2.1主要觀察指標(biāo)

2.1.1治愈率比較 治療組一期治愈45例，好轉(zhuǎn)3例，未愈2例，治愈率90%；高位復(fù)雜性肛瘺治愈17例，好轉(zhuǎn)2例，未愈2例，治愈率80.95%；低位復(fù)雜性肛瘺治愈28例，好轉(zhuǎn)1例，治愈率96.55%；治療組3例好轉(zhuǎn)和2例未愈患者經(jīng)重新清創(chuàng)引流治療后4例治愈、1例未愈。對(duì)照組一期治愈40例，好轉(zhuǎn)6例，未愈4例，治愈率80%；高位復(fù)雜性肛瘺治愈14例，好轉(zhuǎn)4例，未愈2例，治愈率70%；低位復(fù)雜性肛瘺治愈26例，好轉(zhuǎn)2例，未愈2例，治愈率86.67%；對(duì)照組6例好轉(zhuǎn)和4例未愈患者經(jīng)重新清創(chuàng)引流治療后3例治愈、3例未愈。2組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.260，P=0.610)。

2.1.2創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 所有患者創(chuàng)面全部愈合，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為24～31(27.1±2.2)d，對(duì)照組為25～37(30.1±2.4)d，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=6.333,P<0.05)。

2.2次要觀察指標(biāo)

2.2.1復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組失訪2例，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.08%(1/48)；對(duì)照組失訪1例，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為6.12%(3/49)；2組患者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.240，P=0.624)。

2.2.2肛門疼痛程度比較 治療組術(shù)后第3天及第7天肛門疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后第11天、第15天2組肛門疼痛程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后肛門疼痛程度比較 例

2.2.3肛門滲液情況比較 治療組術(shù)后第3天及第15天肛門滲液積分與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療組術(shù)后第7天、第11天肛門滲液積分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組復(fù)雜性肛瘺患者肛門滲液情況比較 例

2.3安全性指標(biāo)

2.3.12組治療前后Wexner評(píng)分比較 采用多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-WallisH進(jìn)行檢驗(yàn)，治療組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月平均秩次分別為55.03，68.31，58.16，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，說明治療組手術(shù)后肛門功能沒有明顯變化；對(duì)照組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月平均秩次分別為51.16，74.76，55.58，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，說明對(duì)照組手術(shù)后肛門功能變化明顯。術(shù)后6個(gè)月2組Wexner評(píng)分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組Wexner評(píng)分整體優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.718，P=0.007)。見表3。

表3 2組復(fù)雜性肛瘺患者治療前后Wexner評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.3.22組治療前后肛門功能自測(cè)評(píng)分比較 采用多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-WallisH進(jìn)行檢驗(yàn)，治療組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月平均秩次分別為53.83，67.53，60.15，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，說明治療組手術(shù)后肛門功能自測(cè)評(píng)分無明顯變化；對(duì)照組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月平均秩次分別為51.19，69.84，60.48，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，說明對(duì)照組手術(shù)后肛門功能自測(cè)評(píng)分有明顯變化。見表4。

表4 2組復(fù)雜性肛瘺患者治療前后組內(nèi)肛門功能評(píng)估自測(cè)評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

3 討 論

肛瘺臨床表現(xiàn)以肛門局部反復(fù)腫脹疼痛、潰破流膿以及病情多變、不能自行愈合為特點(diǎn)。復(fù)雜性肛瘺由于其瘺管走向比較復(fù)雜，分支較多而范圍也比較廣，病灶范圍大多累及肛管直腸環(huán)以上，加上病情反復(fù)發(fā)作或患者害怕手術(shù)，長(zhǎng)期采取保守治療，因而導(dǎo)致瘺管纖維上皮化，手術(shù)治療難度比較大。如果手術(shù)治療方式不當(dāng)，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致肛門狹窄、肛門畸形、肛門失禁等并發(fā)癥，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[8]。

迄今為止臨床上還未發(fā)現(xiàn)哪種診療方案可以使類型繁多的復(fù)雜性肛瘺可以得到妥善治療，雖然纖維蛋白膠與生物補(bǔ)片封堵技術(shù)造成的創(chuàng)面相對(duì)較小，然而其成本極高，復(fù)發(fā)率也較高，難以在基層廣泛推廣；傳統(tǒng)手術(shù)雖然有著較高的治愈率，但造成的手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)過大，且容易造成肛門失禁等，形成不可逆的肛門功能性損傷。目前，復(fù)雜性肛瘺尤其是高位大多還是選擇手術(shù)治療，由于治療思維的改變與創(chuàng)新，在選擇治療方法時(shí)，更注重精準(zhǔn)和微創(chuàng)，然而在追求手術(shù)高成功率的前提下，不僅要求將病灶徹底清除，同時(shí)還要盡可能地減少對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、肛門內(nèi)外括約肌和正常肛管組織的損傷，確保肛門功能不會(huì)因此嚴(yán)重受損而發(fā)生肛門失禁及其他功能性障礙，這也是現(xiàn)階段臨床研究的關(guān)注焦點(diǎn)[4]。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科陸金根教授為上海市名中醫(yī)，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)微創(chuàng)治療復(fù)雜性肛瘺的研究。20世紀(jì)70年代末，陸教授以中醫(yī)“藥線引流”“腐脫新生”理論為基礎(chǔ)，秉承古法“掛線療法”“藥線療法”“蝕管療法”三家所長(zhǎng)，率先推出 “拖線療法”以線代刀，臨床上用于復(fù)雜性肛瘺的治療已有三十余年，并經(jīng)全國(guó)31家三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用，證明臨床療效顯著[9-11]。拖線療法是將具有祛腐生肌的藥物摻于貫穿瘺管的絲線上，通過每日換藥時(shí)來回拖拉絲線產(chǎn)生摩擦，以達(dá)到祛腐生肌和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，從而治療肛瘺的一種中醫(yī)外科特色療法。拖線療法不需要切開或切掛皮膚、管道及周圍組織，因此肛門功能損傷相對(duì)較?。恍g(shù)中可最大限度減少皮膚缺損，因此愈合后瘢痕少，肛門形態(tài)好；可有效保護(hù)肛門組織的正常形態(tài)，不破壞生理功能的完整性，因此術(shù)后肛門失禁、肛門畸形等后遺癥較少；可最大限度避免術(shù)后假性愈合和支管殘腔的遺留，因此術(shù)后復(fù)發(fā)較少，具有較高的治愈率。

隨著近年來肛瘺患者就診率的提高和術(shù)前肛周B超、MRI等檢查手段的完善，因高位復(fù)雜性肛瘺前來肛腸科就診的患者不斷增多，由于本病的病變位置較高，傳統(tǒng)的手術(shù)難度較大，復(fù)發(fā)率較高，后遺癥較多[12]。故龍華醫(yī)院肛腸科曹永清教授基于拖線技術(shù)，在治療高位復(fù)雜性肛瘺時(shí)，導(dǎo)入了置管引流術(shù)，使顧氏“微創(chuàng)治瘺”得到進(jìn)一步健全；拖線置管術(shù)通過在瘺管中放置引流管、多股絲線，不僅能夠長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行立體引流，加快排出膿腐組織，還能夠最大化地減輕肛周損傷[13]。中醫(yī)傳統(tǒng)的墊棉壓迫法最早見于《外科正宗·癰疽內(nèi)肉不合法》(明代)，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，可在拆除引流管和拖線后，導(dǎo)入墊棉壓迫法，幫助肛門周邊被坐壓的皮膚更好地與肌肉融為一體，自然產(chǎn)生一種抗力，在沙袋與棉墊的共同作用下，空腔處被堅(jiān)實(shí)的新生肌肉所填充；同時(shí)在外部壓力下，創(chuàng)面能夠貼合的更為緊密，減少滲液，避免創(chuàng)腔中大量積聚分泌物，加速組織粘連閉合，以達(dá)到快速愈合的目的；另外，合理的實(shí)施墊棉壓迫法，能夠?qū)Ω丿浿苓呴g隙產(chǎn)生壓力，防止炎癥入侵?jǐn)U散，降低術(shù)后感染率[14-17]。拖線、置管、墊棉三者結(jié)合，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療的理念，是結(jié)合括約肌保留術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的一種理念的革新，使復(fù)雜性肛瘺治療更加安全化、微創(chuàng)化、簡(jiǎn)單化，巧妙地解決了復(fù)雜性肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛瘺這一手術(shù)難題，不僅術(shù)后肛門疼痛輕、瘢痕小，而且療程短，費(fèi)用低。

本研究結(jié)果顯示，2組一期治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后隨訪6個(gè)月，2組患者復(fù)發(fā)率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明拖線墊棉療法(或拖線置管墊棉療法)和切開術(shù)(或切開掛線術(shù))都能很好地治療復(fù)雜性肛瘺，兩者都具有較高的治愈率，術(shù)后也很少復(fù)發(fā)。但治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后第3天及第7天肛門疼痛明顯輕于對(duì)照組，術(shù)后第 7 天、第11天肛門滲液積分明顯低于對(duì)照組。說明拖線(置管)墊棉療法術(shù)后創(chuàng)面愈合更快，術(shù)后并發(fā)癥更少。2組組內(nèi)Wexner評(píng)分比較，治療組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月Wexner評(píng)分治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組組內(nèi)肛門功能自測(cè)評(píng)分比較，治療組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組入組時(shí)、治愈時(shí)、術(shù)后6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明拖線(置管)墊棉療法對(duì)患者內(nèi)括約肌和外括約肌的損傷比切開掛線術(shù)更小，能夠更好地保護(hù)肛門功能，并且術(shù)后肛門功能恢復(fù)更快、更好，因此患者具有更高的生活質(zhì)量。

綜上所述，拖線(置管)墊棉療法治療復(fù)雜性肛瘺臨床效果滿意，并發(fā)癥較少，治愈高，復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)面愈合時(shí)間更快，肛門內(nèi)外括約肌損傷更少，術(shù)后肛門功能恢復(fù)更快更好，值得在臨床上推廣應(yīng)用和進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。