靜脈用丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松治療兒童免疫性血小板減少癥的效果

楊憲輝

免疫性血小板減少癥(immunologic thrombocytopenic purpura,ITP)又稱之為特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種比較特殊的免疫性疾病。發(fā)病基礎為,患兒本身免疫介導導致其自身抗體致敏性血小板被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞后引發(fā)出血［1］。該疾病在各個年齡段均有發(fā)病,其中,兒科發(fā)病率比較高,且多為急性發(fā)作。臨床治療ITP 一般采用糖皮質(zhì)激素,其中,地塞米松是比較常用的糖皮質(zhì)激素［2］。但長期糖皮質(zhì)激素治療可能引發(fā)患兒感染以及體重增加等不良反應。根據(jù)美國血液病協(xié)會2011 年的診療指南建議［3］,糖皮質(zhì)激素與靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白可作為ITP 的一線治療方案。從臨床研究來看,地塞米松及靜脈用丙球蛋白聯(lián)合治療方案在成人中有較廣泛的應用基礎,但在兒童中的應用還僅限于小樣本試用。為此,本研究對ITP 患兒進行靜脈用丙球蛋白及地塞米松聯(lián)合治療,觀察其應用效果及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的62 例ITP 患兒作為研究對象,以隨機抽簽法分為對照組和觀察組,各31 例。對照組中,男18 例,女13 例；年齡1～14 歲,平均年齡(10.6±4.6)歲；病程0.3～3.6 個月,平均病程(2.1±0.5)個月；合并癥：皮膚出血26 例,黏膜出血4 例,臟器出血1 例。觀察組中,男17 例,女14 例；年齡1～13 歲,平均年齡(10.2±4.2)歲；病程0.2～3.5 個月,平均病程(2.2±0.4)個月；合并癥：皮膚出血25 例,黏膜出血4 例,臟器出血2 例。兩組患兒的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n,)

表1 兩組患兒一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入、排除及剔除標準 納入標準［4］：患兒均符合中華醫(yī)學會制定的《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議》中關于ITP 的診斷標準；患兒經(jīng)臨床診斷確診,病程＜4 個月。排除標準［5］：繼發(fā)性ITP 以及其他疾病或病因?qū)е碌难“鍦p少疾?。徽诮邮芷渌幬镏委熣?；嚴重出血危及生命者；存在重大器質(zhì)性疾病或者惡性腫瘤患兒；溝通不暢或者存在精神疾病者；對本研究藥物不耐受或者過敏體質(zhì)者。剔除標準［6］：中途退出者；研究過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需加服其他影響血小板計數(shù)者。

1.3 方法 所有患兒均絕對臥床休息,并避免外傷刺激。在進食時,宜以流食或者半流食為主,防止對口腔黏膜造成損傷。對于有出血癥狀者,采用蛇毒血凝酶［兆科藥業(yè)(合肥)有限公司,國藥準字H20060895,規(guī)格：1 ml∶1 單位］0.5 單位靜脈推注,0.5 單位口服［7］。

1.3.1 對照組 采用地塞米松(湖北潛江制藥股份有限公司,國藥準字H42020763,規(guī)格：1 ml∶5 mg)治療,用藥方法：靜脈滴注,初次劑量為0.2～0.4 mg/(kg·d),可根據(jù)患兒病情發(fā)展及不良反應調(diào)整用藥劑量,最大劑量≤10 mg/(kg·d)。連續(xù)用藥3 d 以上。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上增加靜脈用丙種球蛋白(上海萊士,國藥準字SF20023011,規(guī)格：5%,2.5 g/50 ml)治療,1 g/d,連續(xù)用藥2 d。地塞米松用藥方法同對照組。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 評估比較兩組患兒血小板指標改善情況 包括血小板上升時間、血小板復常時間、止血時間及血小板峰值。采用日本Sysm ex-XS1000i 全自動血液分析儀進行檢測,試劑為配套試劑,嚴格按照說明書操作。

1.4.2 評估比較兩組患兒血常規(guī)指標水平 包括血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)。檢驗儀器為美國BD 公司生產(chǎn)的FACSCantoⅡ流式細胞儀以及配套試劑。

1.4.3 評估比較兩組患兒治療效果 療效判定標準：顯效：患兒治療后出血癥狀消失,血小板復常且3 個月內(nèi)未復發(fā)；有效：患兒治療后出血癥狀有效控制,且血小板升高但未恢復到正常值；無效：患兒治療后血小板指標和出血癥狀均未有改善,甚至病情加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒血小板指標改善情況比較 觀察組患兒的血小板上升時間、血小板復常時間、止血時間均早于對照組,血小板峰值高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒血小板指標改善情況比較()

表2 兩組患兒血小板指標改善情況比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后血常規(guī)指標水平比較 治療前,兩組患兒的血小板計數(shù)以及白細胞計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患兒的血小板計數(shù)顯著高于對照組,白細胞計數(shù)顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后血常規(guī)指標水平比較(,×109/L)

表3 兩組患兒治療前后血常規(guī)指標水平比較(,×109/L)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患兒治療效果比較 觀察組患兒的治療總有效率為93.5%,明顯高于對照組的74.2%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療效果比較［n,n(%)］

3 討論

ITP 是一種臨床比較典型的獲得性自身免疫性出血性疾病,在疾病發(fā)作過程中,以皮膚、黏膜或者內(nèi)臟出血為主要標志［8］。對于該疾病的發(fā)病機制,普遍認為是感染等因素導致患兒自身免疫反應形成的抗體與血小板結合后,在與單核巨噬細胞產(chǎn)生反應時,被其所損害,引發(fā)血小板計數(shù)減少［9］；并且感染后病原體與抗體結合而成的復合物依附在血小板上時,也會對血小板產(chǎn)生持續(xù)破壞,引發(fā)血小板計數(shù)減少。部分研究還認為,兒童發(fā)病的病因可能與病毒感染有關,感染的病毒類型包括肝炎病毒、皰疹病毒、巨細胞病毒、流行性腮腺炎病毒、愛潑斯坦·巴爾(EB)病毒等多種類型［10,11］。根據(jù)國內(nèi)流行病調(diào)查顯示［12］,在我國10 萬兒童中就有4.8 例ITP 患兒。

臨床診療過程中,對ITP 的治療達成了以下共識：①對于輕度血小板減少患兒,沒有出現(xiàn)出血情況時不需要采取臨床治療,出現(xiàn)明顯的出血癥狀時要采取對癥治療；②治療過程中,要根據(jù)血小板數(shù)值制定治療方案,但若患兒沒有見明顯出血,則不管血小板計數(shù)指標是多少,均可不采取治療方式［13］。本研究在研究過程中,對血小板減少＞50×109/L 的患兒,考慮其自發(fā)性出血的幾率及嚴重性,則需采取必要的對癥治療。

2011 年美國血液病協(xié)會將靜脈注射免疫球蛋白以及糖皮質(zhì)激素用藥作為治療ITP 的一線治療方案。地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,在治療過程中,可對ITP 患兒的抗體聯(lián)合作用進行提升,并抑制患兒自身抗體的形成,有促進已聯(lián)合的抗體分解的作用［14］。在治療過程中,可通過對單核巨噬細胞吞噬血小板抗體的作用進行抑制,從而防止血小板損傷,且可促進血小板釋放和成熟,有效緩解患兒出血情況［15］。在臨床治療過程中,可見地塞米松治療ITP 有一定的療效。但長期大劑量用藥會導致患兒出現(xiàn)肥胖、產(chǎn)生依賴性等不良事件［16］。而丙種球蛋白是一種臨床常見的免疫球蛋白,是從血液制品中高濃度提煉出的一種物質(zhì)［17］。通過靜脈注射,可有效的提升患兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量,可以充分發(fā)揮對血小板抗體的抑制作用,并通過與血小板糖蛋白結合,發(fā)揮對巨噬細胞的抑制作用［18］。通過競爭機制,使單核巨噬細胞受體對血小板的吞噬作用減弱,并在血小板表面形成保護膜,從而使血小板計數(shù)增加。靜脈用丙球蛋白與地塞米松聯(lián)合應用,可通過糖皮質(zhì)激素的抑制炎性反應的作用以及丙種球蛋白的提升患兒機體免疫力的作用,提升血小板計數(shù)恢復速度,并有效減少出血情況［19］。應用丙種球蛋白進行治療,還可提升患兒免疫力,降低激素應用過程中導致的不良反應。

本研究結果顯示,觀察組患兒的血小板上升時間(1.2±0.8)d、血小板復常時間(3.4±1.2)d、止血時間(2.5±1.1)d 均早于對照組的(2.3±1.2)、(4.8±1.5)、(3.8±1.2)d,血小板峰值(147.5±45.8)×109/L 高 于對照組的(120.1±40.3)×109/L,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。證實了采用靜脈用丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松治療,比單獨采用地塞米松治療,對血小板指標的改善作用更加明顯。這與丙種球蛋白對血小板受體及單核巨噬細胞的抑制作用以及提升患兒機體免疫力的作用有關［20］。治療后,觀察組患兒的血小板計數(shù)(123.6±11.6)×109/L 顯著高于對照組的(70.6±7.8)×109/L,白細胞計數(shù)(3.8±1.6)×109/L 顯著低于對照組的(5.3±1.9)×109/L,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。證實了聯(lián)合治療在提升患兒免疫力方面有顯著的療效。觀察組患兒的治療總有效率為93.5%,明顯高于對照組的74.2%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。證實了聯(lián)合治療較之單獨糖皮質(zhì)激素治療的效果更加明顯。

綜上所述,靜脈用丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松治療ITP 患兒有顯著的療效,可抑制機體損傷,提升免疫力,從而改善患兒的出血情況。