多模態(tài)MRI對(duì)原發(fā)性顱腦淋巴瘤的診斷價(jià)值分析

趙丹蕾，孫 勇，蒿景龍，張倩倩

原發(fā)性顱腦淋巴瘤是指發(fā)生于腦內(nèi)的淋巴瘤，而顱腦之外體內(nèi)各處均無(wú)淋巴瘤發(fā)生，屬于較少見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的1%[1]。近年來(lái)，由于艾滋病、先天免疫缺陷病人的增加及器官移植等情況使免疫制劑用量增加，原發(fā)性顱腦淋巴瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，給病人的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[2]。原發(fā)性顱腦淋巴瘤臨床表現(xiàn)無(wú)典型性，影像表現(xiàn)與其他部位淋巴瘤不同，呈多樣性，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，常誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤，給該病的診斷治療帶來(lái)一定阻礙，因此，準(zhǔn)確、全面的鑒別診斷對(duì)治療方案的制定具有重要意義[3]。影像學(xué)是應(yīng)用十分廣泛的疾病診斷技術(shù)，其中磁共振成像技術(shù)(MRI)是鑒別診斷原發(fā)性顱腦淋巴瘤的主要手段，但常規(guī)MRI掃描易與顱內(nèi)其他腫瘤混淆，造成誤診，延誤治療時(shí)機(jī)，而多設(shè)備結(jié)合的多模態(tài)成像技術(shù)可多角度、多維度顯示病灶的全方位信息，提高診斷的準(zhǔn)確性，日趨成為應(yīng)用極為廣泛的疾病檢查手段[4]。本研究通過(guò)回顧性分析30例經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性顱腦淋巴瘤病人多模態(tài)MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，探討多模態(tài)MRI在原發(fā)性顱腦淋巴瘤中的診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確率，為病人最終治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年9月—2020年9月收治的經(jīng)病理證實(shí)的30例原發(fā)性顱腦淋巴瘤病人的臨床資料。其中男18例，女12例；年齡28～76(52.45±13.78)歲；病程7 d至8個(gè)月，平均(2.67±0.24)個(gè)月；單發(fā)22例，多發(fā)8例；大腦腦葉5例，小腦3例，丘腦2例，基底節(jié)12例，胼胝體8例；顱內(nèi)高壓19例，肢體偏癱8例，共濟(jì)失調(diào)3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《淋巴瘤診療手冊(cè)》[5]中關(guān)于原發(fā)性顱腦淋巴瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床病理診斷確診；②無(wú)其他部位淋巴腫瘤史；③無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④無(wú)多模態(tài)MRI檢查禁忌證及對(duì)比劑過(guò)敏史；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙；②合并全身血液系統(tǒng)疾??；③臨床資料丟失；④近期接受過(guò)其他檢查或放療、化療；⑤不能配合本研究。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)準(zhǔn)則。

1.2 方法 使用GE Discovery MR750 3.0T核磁共振系統(tǒng)進(jìn)行多模態(tài)檢查，檢查前告知病人需禁食5 h并排空大便，適量飲水以保持膀胱充盈。掃描涉及多個(gè)平面與多個(gè)序列：①M(fèi)RI常規(guī)平掃采用TSE序列[包括橫軸位T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)及矢狀位T1WI]，T1WI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)=169/2.6 ms；T2WI掃描參數(shù)：TR/TE=3 500/69 ms，層厚/層間距=5 mm/2 mm，視野(FOV)=340 mm×340 mm，矩陣160×256。②擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)掃描采用SE-EPI軸位掃描+脂肪抑制，TR/TE=4 000/65.5 ms，F(xiàn)OV=240 mm×240 mm，矩陣288×192，b值800 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)(NEX)4次。③動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)灌注成像(DSC-PWI)檢查方法為靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，速率4 mL/s，TR/TE=1 400/32 ms，F(xiàn)OV、矩陣、層數(shù)、層厚及間隔與T1WI相同，然后行T1WI橫軸位、冠狀位和矢狀位增強(qiáng)掃描。④氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)檢查采用TSE序列多體素掃描，TR/TE=1 700/135 ms，F(xiàn)OV=230 mm×230 mm，NEX 4次，注意將脂肪、氣體、顱骨等排出掃描范圍。

1.3 圖像分析 由2名放射科醫(yī)生對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。①觀察腫瘤常規(guī)MRI信號(hào)特點(diǎn)，包括病變部位、病灶大小及水腫程度。腫瘤信號(hào)判斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶信號(hào)強(qiáng)度參照腦白質(zhì)信號(hào)，分稍低、低、等、稍高和高信號(hào)；病灶強(qiáng)化方式分為無(wú)強(qiáng)化、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀及環(huán)形強(qiáng)化，并觀察有無(wú)“臍凹征”“尖角征”等特異性征象[6]。瘤周水腫程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)水腫最大徑與腫瘤最大徑比值分為輕度、中度、重度，比值≤1/2為輕度，比值>1/2～<1為中度，比值≥1為重度[7]。②DWI信號(hào)判斷分為低信號(hào)、等信號(hào)、高信號(hào)，將原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至4.6版本GE Advantage Windows 工作站進(jìn)行處理，在b值DWI原始圖像上沿腫瘤邊緣手工選定感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI大小應(yīng)覆蓋病灶面積的2/3左右，避開(kāi)腫瘤壞死囊變成分，由對(duì)診斷結(jié)果雙盲的觀察者測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。③DSC-PWI：將灌注圖像傳送至獨(dú)立工作站，建立腦血容量(CBV)偽彩圖，觀察病灶的顏色，紅、黃、藍(lán)分別對(duì)應(yīng)病灶的高、等、低灌注。④1H-MRS：觀察腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、灶周近側(cè)水腫及正常組織的膽堿(Cho)峰、肌酸(Cr)峰、N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)峰的變化及是否出現(xiàn)脂質(zhì)(Lip)峰。

2 結(jié) 果

2.1 基本影像表現(xiàn) 30例病人共檢出45個(gè)病灶，其中單發(fā)22例，多發(fā)8例，主要分布于深部近中線(xiàn)腦白質(zhì)處。45個(gè)病灶中，輕度水腫26個(gè)，中度水腫13個(gè)，重度水腫6個(gè)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 原發(fā)性顱腦淋巴瘤

2.2 常規(guī)MRI平掃 45個(gè)病灶在T1WI上均呈低或稍低信號(hào)，在T2WI上28個(gè)病灶呈稍高信號(hào)，10個(gè)呈等信號(hào)，7個(gè)呈混雜稍高信號(hào)。

2.3 DWI掃描特征 30例病人45個(gè)病灶的實(shí)質(zhì)部分均呈稍高或高信號(hào)，其中6例擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，23例擴(kuò)散稍受限呈稍高信號(hào)，1例擴(kuò)散不受限呈等信號(hào)。腫瘤實(shí)質(zhì)ADC值顯著低于正常腦實(shí)質(zhì)(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1 腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)與正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值比較(±s) 單位：×10-3 mm2/s

2.4 DSC-PWI掃描特征 對(duì)15例病人共26個(gè)病灶進(jìn)行DSC-PWI掃描，經(jīng)perfusion軟件處理，觀察rCBV偽彩圖，結(jié)果顯示，18個(gè)病灶呈低灌注，8個(gè)病灶呈等灌注，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)rCBV值高于瘤周水腫區(qū)(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)與瘤周水腫區(qū)rCBV值比較(±s)

2.5 1H-MRS掃描特征 對(duì)14例病人共22個(gè)病灶行1H-MRS檢查，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)均表現(xiàn)為Cho峰升高、Cr峰與NAA峰不同程度降低或缺失，5例病灶出現(xiàn)高聳的Lip峰，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)Cho/Cr、Cho/NAA均明顯高于正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)(P<0.001)，NAA/Cr低于正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)(P<0.001)。詳見(jiàn)表3。

表3 腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)代謝物相對(duì)定量分析(±s)

3 討 論

原發(fā)性顱腦淋巴瘤是腦內(nèi)少見(jiàn)腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，目前主要包含以下學(xué)說(shuō)：①淋巴細(xì)胞間變隨時(shí)間變化發(fā)展為腫瘤細(xì)胞，并隨血液循環(huán)遷移聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成；②EB病毒感染造成免疫缺陷病人B細(xì)胞過(guò)度增殖，進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)形成[8]。原發(fā)性顱腦淋巴瘤大部分為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，常見(jiàn)癥狀是由腦實(shí)質(zhì)或軟腦膜局部浸潤(rùn)引發(fā)的頭暈、頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，部分病人可出現(xiàn)眼部受累，表現(xiàn)為視物模糊、視力下降等非特異性癥狀，侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后較差，部分腫瘤之間影像學(xué)表現(xiàn)及生物學(xué)行為存在不同程度交叉，導(dǎo)致臨床誤診率較高[9]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷原發(fā)性顱腦淋巴瘤具有重要的臨床意義，而多模態(tài)MRI成像利用不同的顯影系列可以得到同一個(gè)組織的不同結(jié)構(gòu)顯影，能更深入了解某種疾病，從而提高診斷的準(zhǔn)確性，故本研究采用多模態(tài)MRI技術(shù)來(lái)分析原發(fā)性顱腦淋巴瘤的影像特征。

MRI是利用原子核在強(qiáng)磁場(chǎng)內(nèi)發(fā)生共振產(chǎn)生的信號(hào)，經(jīng)圖像重建的一種成像技術(shù)，可直接做橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜體的體層圖像，在評(píng)估軟組織結(jié)構(gòu)及顱底解剖方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，是神經(jīng)科疾病最重要的檢查手段之一，序列繁多，每個(gè)序列都能側(cè)重反映組織間某種特異性差別[10]。原發(fā)性顱腦淋巴瘤可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位，但由于腦內(nèi)淋巴瘤多源于血管周?chē)g隙內(nèi)的單核吞噬系統(tǒng)，而腦內(nèi)靠近腦表面及腦室旁血管周?chē)g隙明顯，故腫瘤常發(fā)生在中線(xiàn)深部腦組織，也易侵入鄰近腦組織，并擴(kuò)展到穿支血管周?chē)g隙而侵犯對(duì)側(cè)半球[11]。本研究結(jié)果顯示，30例病人共檢出45個(gè)病灶，主要分布于深部近中線(xiàn)腦白質(zhì)處，可單發(fā)或多發(fā)，且多數(shù)病灶表現(xiàn)為輕中度水腫與占位效應(yīng)，與朱秀芳等[12]報(bào)道一致。MRI平掃T1WI均呈低或稍低信號(hào)，T2WI上28個(gè)病灶呈稍高信號(hào)，10個(gè)呈等信號(hào)，7個(gè)呈混雜稍高信號(hào)。

DWI是目前顱腦MRI最常用序列之一，反映人體組織的微觀幾何結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)等變化，作為能反映活體組織水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的磁共振技術(shù)，可通過(guò)ADC定量反映水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，觀察水分子彌散受限情況，且水分子擴(kuò)散受限程度越高，ADC值越低，DWI信號(hào)越高[13]。本研究結(jié)果顯示，30例病人45個(gè)病灶的實(shí)質(zhì)部分均呈稍高或高信號(hào)，腫瘤實(shí)質(zhì)ADC值顯著低于正常腦實(shí)質(zhì)，與Lin等[14]報(bào)道一致，其原因是淋巴瘤腫瘤細(xì)胞排列密集，細(xì)胞間隙水分較少，核漿比例高，故DWI病灶呈高或稍高信號(hào)[15]。

DSC-PWI屬于磁共振(MR)腦功能成像的一種，基于團(tuán)注對(duì)比劑追蹤技術(shù)，采用快速掃描序列進(jìn)行連續(xù)的多層面多次成像，從而獲得一系列動(dòng)態(tài)的掃描圖像，可用于反映組織的微血管分布和血流灌注情況，間接反映腫瘤血管生成，具有高時(shí)間分辨率及高空間分辨率優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用前景較好[16]。本研究結(jié)果顯示，15例病人共26個(gè)病灶進(jìn)行DSC-PWI掃描，多數(shù)病灶呈低灌注，原因在于原發(fā)性顱腦淋巴瘤是一種乏血管腫瘤，其血管內(nèi)無(wú)明顯的內(nèi)皮細(xì)胞增生，缺乏新生血管生成，常表現(xiàn)為低灌注[17]。

1H-MRS是一種利用磁共振化學(xué)位移現(xiàn)象來(lái)測(cè)定組織物質(zhì)分子成分的檢測(cè)技術(shù)，可以在人體無(wú)創(chuàng)性分析病變組織代謝及生化改變，使神經(jīng)影像學(xué)從形態(tài)學(xué)觀察進(jìn)入分子水平上的探索，開(kāi)拓并豐富了腦腫瘤診斷思維，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI檢查的不足[18]。NAA是人腦中含量最多的N-乙酰氨基酸，其含量可以反映神經(jīng)元的功能狀況及腦神經(jīng)元細(xì)胞的完整性，是公認(rèn)的神經(jīng)元內(nèi)標(biāo)志物，腦部疾病均會(huì)引起其濃度下降[19]。Cho主要存在于腦膠質(zhì)中，是髓鞘形成、細(xì)胞代謝和膠質(zhì)增生的指標(biāo)，病理狀態(tài)下，神經(jīng)細(xì)胞膜、髓鞘和神經(jīng)脂類(lèi)崩解及膠質(zhì)細(xì)胞增生等因素導(dǎo)致其含量升高[20]。Cr反映的是能量代謝，在腦細(xì)胞中充當(dāng)緩沖劑維持能量依賴(lài)系統(tǒng)，其波峰值較穩(wěn)定，常用來(lái)作對(duì)照值[21]。一般認(rèn)為，Lip是腫瘤細(xì)胞分解、壞死所致，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)Lip信號(hào)提示為惡性腫瘤[22]。本研究結(jié)果顯示，14例病人共22個(gè)病灶行1H-MRS檢查，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)均表現(xiàn)為Cho峰升高、Cr峰與NAA峰不同程度降低或缺失，5例病灶中出現(xiàn)高聳的Lip峰，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)Cho/Cr、Cho/NAA均明顯高于正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)，NAA/Cr低于正常腦實(shí)質(zhì)區(qū)，與既往研究結(jié)果[23]基本一致，提示1H-MRS能有效反映組織的代謝信息。

綜上所述，多模態(tài)MRI技術(shù)可以多角度、全方位地顯示原發(fā)性顱腦淋巴瘤組織信息，能有效提高該疾病的臨床診斷效果，為臨床治療方案的制定及療效評(píng)價(jià)奠定了基礎(chǔ)，但本研究納入樣本量較少，較難進(jìn)行整體分析，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)更全面分析研究。