中青年冠心病合并2型糖尿病病人心率震蕩特征分析

陳穎妹，馬建林

20世紀(jì)末，Schmidt等[1]首次對(duì)竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)現(xiàn)象進(jìn)行定義并描述其檢測(cè)方法，HRT是指心臟在發(fā)生室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVC)后，竇性心律先后出現(xiàn)加速和減速的雙向漲落式變化，是反映心臟自主神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)及預(yù)測(cè)心肌梗死死亡率的心電學(xué)指標(biāo)[2]。冠心病是臨床常見的心腦血管疾病，近年來冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，且冠心病的死亡率高于發(fā)病率[3]，當(dāng)冠心病合并糖尿病時(shí)，其發(fā)生心臟猝死的危害性極大[4]。研究冠心病合并2型糖尿病病人的HRT現(xiàn)象對(duì)其病情評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要的臨床價(jià)值，特別是對(duì)作為主要?jiǎng)趧?dòng)力的中青年冠心病合并2型糖尿病病人開展此類研究則具有更為重要的公共衛(wèi)生意義，然而目前此類報(bào)道極少，故本研究嘗試報(bào)道中青年冠心病合并2型糖尿病病人的HRT變化特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年12月—2020年3月在海南省人民醫(yī)院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查有PVC的受檢者，年齡28～59歲，剔除高血壓、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心臟起搏器置入、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神疾病以及24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間<24 h的受檢者，最終入選217例受檢者，根據(jù)有無(wú)冠心病、2型糖尿病分為兩組，冠心病合并2型糖尿病組(病例組)112例，男59例，女53例，年齡30～59(46.41±11.25)歲；對(duì)照組105例，無(wú)器質(zhì)性心臟病、冠心病、糖尿病，男47例，女58例，年齡28～58(44.79±10.39)歲。兩組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均有完整的24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄，采用Ambulatory ECG System(深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司)回放記錄，通過人機(jī)對(duì)話剔除偽差及干擾，編輯計(jì)算心率震蕩的限定條件，選擇合格的PVC(PVC≥5次/24 h，且PVC前2個(gè)和后20個(gè)搏動(dòng)均為竇性心律)，記錄HRT指標(biāo)，包括震蕩初始(turbulence onset，TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)。比較兩組HRT指標(biāo)及不同時(shí)間段HRT指標(biāo)的差異。

1.2.1 HRT分析 TO是指PVC后竇性心律出現(xiàn)加速的現(xiàn)象，為PVC代償間期后的前2個(gè)竇性心律的RR間期與PVC偶聯(lián)間期前的2個(gè)竇性心律的RR間期的差值再除以后者。TO為負(fù)特征，即TO<0%表示PVC后存在正常的竇性心律加速現(xiàn)象[5]。TS是指PVC后心律出現(xiàn)減速的現(xiàn)象，為PVC后的前15個(gè)竇性心律RR間期內(nèi)的任何5個(gè)連續(xù)性竇性心律RR間期評(píng)估的最大正回歸斜率[6]。TS為正特征，即TS>2.5 ms/RR間期(ms/RRI)表示PVC后存在竇性心律減速現(xiàn)象[5]。

1.2.2 不同時(shí)間段HRT指標(biāo)比較 兩組按不同時(shí)間段又分別分為4個(gè)時(shí)間段組，后夜(00：00～05：59)：A1組、B1組；上午(06：00～11：59)：A2組、B2組；下午(12：00～17：59)：A3組、B3組；前夜(18：00～23：59)：A4組、B4組。

1.3 異常值判定標(biāo)準(zhǔn) TO>0%、TS≤2.5 ms/RRI[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HRT指標(biāo)比較 兩組HRT指標(biāo)比較，病例組TO值大于對(duì)照組[-0.97(-3.02，1.94)與-2.45(-3.53，-1.21)，P<0.05]。A2組TO值大于B2組[-1.18(-1.62，1.76)與-2.01(-3.12，-1.45)，P<0.05]，A4組TO值大于B4組[-1.04(-3.15，1.52)與-2.37(-2.97，-1.45)，P<0.05]。病例組TS值小于對(duì)照組[10.69(7.13，11.03)與10.50(8.59，17.97)，P<0.05]，A2組TS值小于B2組[7.91(6.37，10.25)與11.91(7.13，19.25)，P<0.05]，A4組TS值小于B4組[7.99(7.13，9.47)與9.98(7.13，17.57)，P<0.05]。

組內(nèi)HRT指標(biāo)比較，病例組內(nèi)各時(shí)間段TO、TS值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組內(nèi)除B2組TS值[11.91(7.13，19.25)]大于B1組[10.94(9.59，12.06)]、B3組[9.77(7.37，18.03)]及B4組[9.98(7.13，17.57)](P均<0.05)，其他3組間TS值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組組內(nèi)TO值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組HRT指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組HRT指標(biāo)異常情況比較 病例組TO、TS、(TO+TS)的異常發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。詳見表2。

表2 兩組HRT指標(biāo)異常情況比較 單位：例(%)

3 討 論

心臟自主交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)二者之間的平衡協(xié)調(diào)使心臟的正常節(jié)律得以維持，副交感神經(jīng)于睡眠狀態(tài)時(shí)占優(yōu)勢(shì)，而交感神經(jīng)則以清醒狀態(tài)時(shí)占優(yōu)勢(shì)，故正常的HRT現(xiàn)象與心血管系統(tǒng)的正常生理現(xiàn)象及病理現(xiàn)象一樣，也呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律變化[7]。若心臟自主神經(jīng)功能平衡出現(xiàn)損害，則有可能發(fā)生嚴(yán)重的心律失常甚至心源性猝死。

冠心病病人常伴有副交感神經(jīng)功能下降和交感神經(jīng)功能激活[8]。糖尿病病人早期常并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變，夜間迷走神經(jīng)張力下降及交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，表現(xiàn)為心率波動(dòng)范圍小、安靜時(shí)心動(dòng)過速等，其可能的機(jī)制是胰島素不足引起糖、脂肪代謝紊亂并由此繼發(fā)微血管病變。冠心病合并2型糖尿病病人發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)極大，若能正確評(píng)估冠心病合并2型糖尿病病人的心臟自主神經(jīng)功能及判定預(yù)后，特別是及時(shí)發(fā)現(xiàn)作為重要?jiǎng)趧?dòng)力的中青年冠心病合并2型糖尿病病人的異常情況，及早干預(yù)，具有十分重要的公共衛(wèi)生意義。

本研究結(jié)果顯示，中青年冠心病合并2型糖尿病病人與對(duì)照組比較，TO值增高，TS值下降，HRT現(xiàn)象減弱，且TO、TS的異常率也明顯增高，與陳欣然等[9]的研究結(jié)果類似，提示中青年冠心病合并2型糖尿病病人的心臟自主神經(jīng)功能完整性及穩(wěn)定性已受損，已喪失自我調(diào)節(jié)保護(hù)功能。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，中青年冠心病合并2型糖尿病病人TO、TS值均無(wú)晝夜節(jié)律變化，對(duì)照組TS值存在晝夜節(jié)律變化而未發(fā)現(xiàn)TO值的晝夜節(jié)律變化，究其原因可能是TO與TS的特性所決定的，即TO反映的是心臟對(duì)壓力反射的瞬間反應(yīng)，而TS則是綜合計(jì)算室性期前收縮后的20個(gè)竇性RR間期得出，能夠影響心率的因素即使很輕微也能干擾TS值，換言之，TS值較TO值而言能更好地反映心臟對(duì)壓力反射的調(diào)節(jié)作用。

PVC后HRT現(xiàn)象的消失是一個(gè)非常有效的心肌梗死后風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)，其獨(dú)立于其他已知的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且比其他目前可用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)更強(qiáng)[1]。研究表明，TO和TS均異常能有效預(yù)測(cè)心肌梗死病人的死亡率且不受心功能、β受體阻滯劑和期前收縮等因素的影響[10]。本研究還顯示，中青年冠心病合并2型糖尿病病人TO、TS、TO+TS的異常率均高于對(duì)照組，提示冠心病合并2型糖尿病病人的自主神經(jīng)功能受損程度更加嚴(yán)重，與類似的研究[11-12]結(jié)論相似。此外，兩組TO、TS異常主要發(fā)生在上午及前夜兩個(gè)時(shí)間段，即提示中青年冠心病合并2型糖尿病病人在上午及前夜兩個(gè)時(shí)間段的猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯高于健康人群，應(yīng)引起重視。

綜上所述，中青年冠心病合并2型糖尿病病人存在自主神經(jīng)功能紊亂，應(yīng)高度重視冠心病及糖尿病的危險(xiǎn)因素，改善生活方式，從病因預(yù)防著手，減少中青年人群發(fā)生冠心病及糖尿病。臨床工作中可借助HRT指標(biāo)評(píng)估病人的心臟自主神經(jīng)功能完整性、穩(wěn)定性及預(yù)后，對(duì)診治病人和判斷預(yù)后具有重要的意義。