PCI圍術(shù)期病人心理改變與中西醫(yī)結(jié)合“雙心”干預(yù)進(jìn)展

謝蓓莉，馮浩欣，惠澤民，趙福海

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)作為治療冠心病的一種有效方法，能夠通過快速血運(yùn)重建改善、緩解心肌缺血癥狀。但有研究表明，PCI術(shù)后病人有抑郁表現(xiàn)的比例可從術(shù)前的25.5%增加至38.5%[1]，而PCI術(shù)后3年隨訪發(fā)現(xiàn)焦慮癥的患病率為32%(P<0.001)[2]，其余如絕望、易怒、情感障礙等不良情緒也較術(shù)前有所增加。這類不良情緒不僅直接影響了PCI術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)，而且容易導(dǎo)致病人因疑病反復(fù)就診，影響正常的工作生活，既造成了醫(yī)療資源的不必要消耗，也增加了病人及其家屬的負(fù)擔(dān)。“雙心”醫(yī)學(xué)作為西醫(yī)單純生物模式的一種補(bǔ)充，其身心同治理念為這一困境提供了一種出路，如心臟康復(fù)和認(rèn)知療法等雙心干預(yù)手段都能顯著地改善PCI圍術(shù)期病人以焦慮、抑郁為主的負(fù)性情緒，利于病人康復(fù)。近年來，“雙心”醫(yī)學(xué)得到了較大發(fā)展，但也逐漸暴露出不少問題，為彌補(bǔ)其不足，臨床工作者開始探索中西醫(yī)結(jié)合的“雙心”醫(yī)學(xué)模式，并取得了較好的效果。本研究分析了PCI圍術(shù)期發(fā)生焦慮、抑郁的機(jī)制，并就其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)策略進(jìn)行綜述。

1 PCI術(shù)后常見心理障礙的發(fā)病機(jī)制

PCI術(shù)作為一種成熟的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、迅速改善缺血癥狀等優(yōu)勢，但是由于病人對這種治療方式的陌生感以及罹患急性心肌梗死時(shí)往往是在瀕危感和恐懼感中進(jìn)行，很容易給病人留下心理陰影；術(shù)后病人對身體植入支架往往自覺有異物感，并因感到不適而自我限制活動，情緒上容易陷入緊張、焦慮狀態(tài)，其生活質(zhì)量也因此而受到嚴(yán)重影響；另外，對于手術(shù)費(fèi)用的擔(dān)心及術(shù)后長期服用多種冠心病二級預(yù)防藥物也給病人造成一定的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上述原因的存在使PCI圍術(shù)期病人對焦慮、抑郁等異常心理有較高的易感性，繼而出現(xiàn)“心臟-心理，雙心共病”的情況，而長期處于這種不良的情緒，對病人身體的恢復(fù)和預(yù)后都會造成不利影響。目前公認(rèn)的機(jī)制為：焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)會使病人處于精神應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPV)亢進(jìn)，皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平升高，進(jìn)而激化病人體內(nèi)免疫和炎癥反應(yīng)，增加血小板活性，使血管內(nèi)皮功能受到損害，這些都加重了冠狀動脈負(fù)擔(dān)，致使心理應(yīng)激性心肌缺血(mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI)、主要心血管不良事件(急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等)等并發(fā)癥發(fā)生的可能性升高[3]。

從中醫(yī)學(xué)的角度看，心與情志關(guān)系密切，五志由心所發(fā)，由心所用，反之也都能傷心，致使心氣不通，血脈郁滯，而PCI的手術(shù)過程本就會造成心脈的受損，兩者相加則病人心之氣血不通，氣滯血瘀尤重。五臟六腑為整體，心為君主之官，心病失統(tǒng)帥，五臟六腑亦受其累，肝膽不舒，肺氣不利，脾胃運(yùn)化失司，腎蒸騰無力，生化制約皆亂，機(jī)體平衡被打破，則百病可生，其中尤以心肝受累最重。冠心病PCI術(shù)后合并出現(xiàn)的焦慮、抑郁等表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“郁證”范疇，而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)的這種“郁證”以氣滯為基礎(chǔ)，其中焦慮明顯的病人多以夾痰為主，而抑郁明顯的病人則以夾瘀為主，提示PCI術(shù)后病人并發(fā)焦慮、抑郁病機(jī)與痰阻、血瘀有關(guān)，與冠心病的病機(jī)有相似性，表明PCI術(shù)后的焦慮、抑郁具有一定的病理基礎(chǔ)[4]。

2 中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)策略

2.1 PCI術(shù)前干預(yù) 病人術(shù)前主要心理障礙有緊張、焦慮、恐懼、情緒低落、猜疑、期望值過高等。原因如下：①對PCI術(shù)的陌生；②害怕疼痛和麻醉意外；③恐懼手術(shù)效果不理想和術(shù)后并發(fā)癥；④憂慮高額的手術(shù)費(fèi)；⑤擔(dān)心支架對生活質(zhì)量和體力勞動的影響[5]。對于急診PCI的病人，“雙心”療法發(fā)揮有限，但對擇期PCI的病人而言，運(yùn)用一些適合的“雙心”手段，不僅能減輕病人手術(shù)過程中過分緊張、恐懼，利于手術(shù)順利進(jìn)行，而且能預(yù)防術(shù)后病人焦慮抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生，有利于病人康復(fù)。

非藥物療法以心理干預(yù)療法為代表，心理干預(yù)療法即認(rèn)知行為療法，是“雙心疾病”在藥物之外最主要的治療方式，也是雙心醫(yī)學(xué)在治療上與心理學(xué)科重合的一部分，心理干預(yù)既可以減少與PCI術(shù)相關(guān)的心理障礙的產(chǎn)生，也可治療其帶來的不良心理狀態(tài)。病人圍術(shù)期出現(xiàn)不良情緒主要因?yàn)閷谛牟〗槿胫委熛嚓P(guān)知識的缺乏，提高疾病認(rèn)知力是解決問題的根本手段，這也是大多心理干預(yù)治療的重要靶點(diǎn)。針對這類原因，在PCI圍術(shù)期病人出現(xiàn)心理障礙時(shí)實(shí)施心理干預(yù)如個(gè)性化術(shù)前探視[8]、術(shù)前情景模擬教育[9]、雙心交流卡[10]、針對性信息支持[11]、全方位優(yōu)化護(hù)理[12]、術(shù)前綜合護(hù)理[13]、希望護(hù)理模式[14]等可取得預(yù)期滿意療效。

2.1.1 個(gè)性化術(shù)前探視 是由導(dǎo)管室護(hù)士與病人做進(jìn)一步具體的溝通交流，并通過動畫、PPT等簡單直觀的方式向病人及家屬介紹PCI術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。這種方式能減少病人術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中病人血流動力學(xué)指標(biāo)如血壓、心率，甚至可以降低迷走神經(jīng)反射等不良反應(yīng)的發(fā)生率，利于手術(shù)的開展，并能減輕病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒，有助于病人康復(fù)。

2.1.2 優(yōu)化護(hù)理模式 一是優(yōu)化護(hù)理流程和任務(wù)分配，通過全方位、綜合的術(shù)前護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量和效率。二是優(yōu)化術(shù)前宣教，針對病人疾病認(rèn)知度低下這一病因，采取術(shù)前情景模擬教育、雙心交流卡、針對性信息支持等多種方式宣講PCI術(shù)相關(guān)知識，使病人了解冠心病診治，熟悉手術(shù)流程，減少因?yàn)槟吧袔淼目謶?、焦慮。國外的一項(xiàng)研究表明術(shù)前播放護(hù)士指導(dǎo)的干預(yù)視頻對緩解PCI術(shù)導(dǎo)致病人的焦慮狀態(tài)有顯著作用[15]。三是優(yōu)化PCI術(shù)前護(hù)理的情感支持，如希望護(hù)理模式，在認(rèn)知教育之外還提供了情感支持，以病人不正確的認(rèn)知為切入點(diǎn)，通過對病人認(rèn)知重塑、期望并達(dá)成目標(biāo)、正性體驗(yàn)感染等手段，以達(dá)到減輕焦慮、抑郁及提高生活質(zhì)量的目的。

除了優(yōu)化護(hù)理模式，以提高病人疾病認(rèn)知度以及滿足相應(yīng)的情感、舒適需求外，還能運(yùn)用一些他人指導(dǎo)式的身心放松手段減輕病人術(shù)前的焦慮、緊張，如漸進(jìn)性肌肉放松療法[16]、呼吸吐納、穴位按摩[17]、足反射療法[18]等。

2.1.3 漸進(jìn)性肌肉放松療法 類似于瑜伽的冥想訓(xùn)練，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員通過溫柔、有感染力的聲音指導(dǎo)病人進(jìn)行放松，從上到下，漸進(jìn)性地放松全身肌肉，鍛煉手、上臂、前臂、肩部、頸部、頭面部、胸背部、腹背部、臀部、大腿、小腿、足跟以及足趾等16組肌群，配合令人愉悅、輕松的音樂，讓病人身心都處于一種舒適放松的狀態(tài)，緩解病人焦慮、抑郁情緒。

2.1.4 呼吸吐納聯(lián)合穴位按摩 馬一茁等[18]研究表明，呼吸吐納聯(lián)合穴位按摩緩解PCI病人術(shù)前緊張、焦慮情緒較兩者單用效果更好(P<0.05)。呼吸吐納法源于古時(shí)的導(dǎo)引法，可以有效地刺激人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。而選用內(nèi)關(guān)、神門等具有緩解心痛心煩、失眠健忘、眩暈等功用的穴位，能消除人體疲勞，緩解病人緊張焦慮情緒。

2.1.5 足反射療法 該療法在國外較為盛行，但理論基礎(chǔ)源于中醫(yī)學(xué)的足部按摩，通過按摩足底相應(yīng)的反射點(diǎn)和反射區(qū)，穩(wěn)定收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、經(jīng)皮氧飽和度等生理參數(shù)，緩解參與者的焦慮感。

2.2 PCI術(shù)中干預(yù) 術(shù)中產(chǎn)生緊張、恐懼的原因更為具體：陌生的手術(shù)環(huán)境，冰冷、侵入性的手術(shù)操作過程會直接引起病人不安感和疼痛，而術(shù)中過分緊張會使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌大量兒茶酚胺，繼而誘發(fā)迷走神經(jīng)過度興奮，發(fā)生迷走神經(jīng)反射。針對病人緊張、恐懼的原因，可以嘗試實(shí)施一些預(yù)防性的措施。①在病人進(jìn)入導(dǎo)管室后，詳細(xì)地介紹導(dǎo)管室環(huán)境和各類術(shù)中會使用的設(shè)備儀器，消除和轉(zhuǎn)移病人的陌生感和恐懼感；術(shù)中護(hù)士需要承擔(dān)起連接手術(shù)室內(nèi)的病人與手術(shù)室外等待的家屬的溝通作用，讓病人感受到家人的陪伴和支持，以提高病人手術(shù)配合度[19]。②醫(yī)護(hù)一體化正向暗示[20]。通過有目的、間接溝通使他人心理產(chǎn)生正面的、積極反饋的一種心理疏導(dǎo)方法，實(shí)現(xiàn)這種正性暗示可在圍術(shù)期的不同階段相應(yīng)地設(shè)計(jì)一些醫(yī)護(hù)之間的正性暗示對話。術(shù)中護(hù)士可一邊配合術(shù)者操作，一邊有意與醫(yī)師進(jìn)行事先溝通好的對話，在符合事實(shí)的基礎(chǔ)上肯定病人的手術(shù)條件良好、手術(shù)難度不大、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富等，要注意自然真實(shí)，讓病人聽后能夠感到心理撫慰。

2.3 PCI術(shù)后干預(yù) PCI術(shù)后病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，主要與高齡、女性、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會支持等相關(guān)。術(shù)后的雙心療法分為藥物療法、非藥物療法和中醫(yī)療法3類。

2.3.2 非藥物療法 非藥物療法圍繞醫(yī)生、護(hù)士、病人以及家屬進(jìn)行。醫(yī)生：PCI術(shù)后心理障礙干預(yù)應(yīng)由心血管?？漆t(yī)生和心理醫(yī)生配合，或是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的心血管?？漆t(yī)生運(yùn)用適宜的“雙心”手段進(jìn)行治療，如心臟康復(fù)、正念減壓、自體發(fā)生訓(xùn)練、團(tuán)隊(duì)咨詢聯(lián)合認(rèn)知療法等。目前普遍認(rèn)為PCI術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)治療能有效提高急性心肌梗死病人PCI治療后的生活質(zhì)量，改善心功能，降低焦慮、抑郁程度，降低不良心血管事件發(fā)生的概率[24]。正念減壓可有效減輕PCI術(shù)后病人的不良情緒。簡短、一對一、通過電話引導(dǎo)的正念減壓，可以改善PCI病人的心理癥狀[25]。19世紀(jì)末的腦生理專家奧斯卡·伏格塔提出自體發(fā)生訓(xùn)練，又稱自生訓(xùn)練(autogenic training，AT)，由催眠學(xué)說衍生而出。研究證實(shí)這種訓(xùn)練方式能減輕病人的焦慮、抑郁狀態(tài)[26]?？傊半p心”護(hù)理在PCI術(shù)后的運(yùn)用十分豐富，根據(jù)目的不同可分為3類，一類是針對病人的需求，如舒適護(hù)理干預(yù)[27]、結(jié)合馬斯洛需要層次護(hù)理[28]等；一類是提高護(hù)理質(zhì)量，分工分目標(biāo)，使醫(yī)護(hù)工作更為協(xié)調(diào)的綜合護(hù)理模式，如前瞻性護(hù)理[29]、全局式護(hù)理[30]等；最后一類是具體的能緩解病人焦慮情緒的護(hù)理措施，如音樂干預(yù)、心理溝通等。除上述醫(yī)療手段外，病人自身采取的應(yīng)對方式在對抗術(shù)后不良情緒中也扮演著重要角色[31]。態(tài)度積極、對手術(shù)的治療效果有信心、嚴(yán)格遵從醫(yī)囑、改善不良的生活習(xí)慣等都能改善PCI術(shù)后焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[32]，利于術(shù)后康復(fù)。老年病人PCI術(shù)后不良情緒與社會支持呈負(fù)相關(guān)[33]，因而病人家屬采取的態(tài)度和行為對術(shù)后病人的情緒和康復(fù)起著重要作用。

2.3.3 中醫(yī)特色療法 ①中藥治療：周期較長可選擇中醫(yī)辨證治療，介入后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，多屬于中醫(yī)“郁證”范疇，臨床常用的中成藥有舒肝膠囊及顆粒、烏精及精烏膠囊、心可舒片等，療效明確[34]。②其他：基于中醫(yī)基本理論的五行情志護(hù)理[35]、五音療法[36]、中醫(yī)序貫療法[37]、基于子午流注的延續(xù)護(hù)理[38]、傳統(tǒng)運(yùn)動太極拳[39]、八段錦[40]，以及一些簡便有效的中醫(yī)輔助療法，如穴位貼敷[41]、針灸、推拿[42]等都對緩解PCI術(shù)后不良情緒有較好的效果。

2.4 院外延續(xù) PCI術(shù)病人出院后的康復(fù)可分為院內(nèi)康復(fù)期(Ⅰ期)、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期(Ⅱ期)以及院外長期康復(fù)期(Ⅲ期)。Ⅰ期康復(fù)在院內(nèi)進(jìn)行，在醫(yī)護(hù)24 h的陪伴下，病人的完成度較高；而院外康復(fù)即Ⅱ期、Ⅲ期康復(fù)期，脫離了醫(yī)院這樣專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境，病人的參與度和依從性都會下降，因而采取什么方法應(yīng)對這一問題引起了臨床工作者廣泛關(guān)注，現(xiàn)在的研究方向有線上、線下兩種，線上是結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，如移動醫(yī)療App+微信群、互聯(lián)網(wǎng)集中管理、遠(yuǎn)程家庭心臟康復(fù)(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)等，線下則是由專業(yè)人員組織PCI術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)，如愛“心”俱樂部。這些方法既能提高病人的依從度，改善病人不良心理狀態(tài)，又能節(jié)約醫(yī)療資源，提升醫(yī)患溝通效率。

移動醫(yī)療App+微信群：利用移動醫(yī)療App和常用的聊天互動軟件微信，能實(shí)現(xiàn)院外的延續(xù)性護(hù)理，提高病人的自護(hù)能力和生活質(zhì)量，同時(shí)能給出院后的病人足夠的安全感，降低其焦慮、抑郁水平[43]。

互聯(lián)網(wǎng)集中管理：通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對信息資源的有效整合，從而為病人提供定位、定量的服務(wù)，同時(shí)有效幫助病人掌握預(yù)防心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)知識，有利于降低心臟不良事件發(fā)生率，改善心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值[44]。

遠(yuǎn)程家庭心臟康復(fù)：遠(yuǎn)程心臟康復(fù)計(jì)劃是一種綜合運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、現(xiàn)代遠(yuǎn)程通信技術(shù)的智能感知康復(fù)模式，能夠?yàn)樾难懿〔∪颂峁┚C合長期的醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)療評估、運(yùn)動處方、危險(xiǎn)因素控制、教育和咨詢等，該計(jì)劃在家里采集病人的生理參數(shù)，并將這些數(shù)據(jù)自動發(fā)送到個(gè)人電子健康系統(tǒng)中，也可以發(fā)送至綁定的親友手機(jī)上，便于親友和服務(wù)中心及時(shí)掌握用戶健康狀況，讓醫(yī)護(hù)與病人之間能簡便溝通與監(jiān)督，研究證明短期遠(yuǎn)程家庭心臟康復(fù)對改善冠心病 PCI術(shù)后病人運(yùn)動耐量、心理狀態(tài)具有較好的效果[45-47]。

愛“心”俱樂部：響應(yīng)“雙心醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院于2013年成立了愛“心”俱樂部，該俱樂部由介入醫(yī)生、隨訪護(hù)士、病人和家屬組成，主要目的是建立一個(gè)醫(yī)患交流溝通平臺，使醫(yī)護(hù)與病人及家屬、病人和病人、家屬和家屬之間能及時(shí)、有效地溝通。其設(shè)立的“疾病知識大講堂”“病友聯(lián)誼會”“才藝展示”等活動不僅能顯著緩解病人術(shù)后焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)和提高病人術(shù)后恢復(fù)和長期用藥的依從性，而且能增進(jìn)醫(yī)患之間的感情和信任，使醫(yī)生和護(hù)士在治療病人身體疾病的同時(shí)也能滿足病人的情感需求[46-47]。

3 小 結(jié)

PCI術(shù)后容易發(fā)生雙心共病，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒能興奮交感神經(jīng)，繼而通過一系列生理病理反應(yīng)，加重心臟負(fù)擔(dān)，使術(shù)后頻發(fā)胸悶、胸痛，形成一個(gè)惡性循環(huán)。雙心醫(yī)學(xué)遵從心理-生理-社會規(guī)律，可從源頭進(jìn)行干預(yù)，能同時(shí)達(dá)到預(yù)防和治療的目的，但單純的西醫(yī)雙心療法在治療上有其缺陷，如抗焦慮、抑郁的精神類藥物對心臟有著潛在的藥物毒性，不適合長期運(yùn)用，而結(jié)合中醫(yī)“雙心”療法提供了新的發(fā)展方向，不僅能標(biāo)本同治地改善病人身心不適，最大限度地降低對病人的傷害，而且豐富了治療手段，擴(kuò)大了選擇空間，更能滿足臨床需求。

中西醫(yī)結(jié)合“雙心”干預(yù)緩解了病人PCI圍術(shù)期的不良心理狀態(tài)，效果明確，既能提高手術(shù)效果，又能促使病人身心共愈。