怎么服用阿司匹林，才能不出血

文◎首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 喬巖

阿司匹林最早作為止痛藥廣泛應(yīng)用在臨床，后來被發(fā)現(xiàn)可以抑制血小板的聚集，預防血栓形成，現(xiàn)在更多用在心血管疾病的防治。筆者曾經(jīng)遇到一個高血壓患者，長期服用阿司匹林，間歇出現(xiàn)上腹部不適和反酸，但是一直沒在意，直到后來出現(xiàn)黑便才到醫(yī)院就診，診斷為上消化道出血。好在發(fā)現(xiàn)還算及時，經(jīng)治療后出血停止了。此外，也有長期服用阿司匹林發(fā)生腦出血的病例。阿司匹林雖是救命的良藥，如果使用不當，也會產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)。

不良反應(yīng)“連連看”

阿司匹林常見的不良作用包括：胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為上腹部不適和疼痛、惡心、嘔吐，嚴重時可導致胃黏膜損傷、消化性潰瘍和消化道出血；過敏反應(yīng)，輕癥表現(xiàn)為皮疹和血管神經(jīng)性水腫，嚴重者表現(xiàn)為持續(xù)不緩解的哮喘，可出現(xiàn)典型的阿司匹林三聯(lián)征（阿司匹林不耐受、哮喘與鼻息肉）；嚴重不良反應(yīng)。目前臨床上很少使用大劑量的阿司匹林，其所導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)水楊酸反應(yīng)、肝腎損傷和心臟毒性等嚴重不良反應(yīng)已極為罕見。

臨床上預防不良反應(yīng)最重要的措施就是嚴格掌握適應(yīng)證。目前指南建議阿司匹林主要用于心血管疾病的二級預防，確診為冠心病、腦卒中和外周血管疾病等動脈粥樣硬化性疾病的患者。這類患者如果沒有禁忌證，都應(yīng)該長期服用阿司匹林。對于無心血管疾病的患者，阿司匹林不再是一級預防的常規(guī)用藥，只有動脈粥樣硬化疾病高?；颊?，經(jīng)心臟?？漆t(yī)生全面評估出血風險與獲益后，才會決定是否應(yīng)用阿司匹林。

心梗發(fā)作，能服阿司匹林嗎

網(wǎng)上傳言，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用阿司匹林救命。這種說法有一定道理。

患者心肌梗死發(fā)作時，服用阿司匹林可快速抑制血小板聚集，對延緩疾病進展有一定作用。服用阿司匹林急救，可使患者的死亡率下降20%～30%。歐洲胸痛指南建議，患者懷疑發(fā)生心肌梗死，應(yīng)立即呼叫急救，同時服用阿司匹林。但非專業(yè)人士如果對心臟病缺乏鑒別知識，消化道急癥或主動脈夾層的患者如果服用阿司匹林反而有害。所以，建議懷疑心臟病發(fā)作時首先撥打“120”急救電話，在急救專業(yè)人員的指導下用藥。急救時，藥物劑量不能太小，應(yīng)達到300 毫克，并讓患者嚼碎服用，使藥物吸收迅速，盡快發(fā)揮藥效。

如何減輕不良反應(yīng)

阿司匹林的不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)。小劑量腸溶性阿司匹林空腹服用，有助于減輕胃腸道的不良反應(yīng)。目前的研究已證實，小劑量（75～150毫克）與較大劑量阿司匹林臨床效果相當，但可明顯減少胃腸道反應(yīng)和出血。腸溶阿司匹林的腸衣保護它通過胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解，順利到達小腸的堿性環(huán)境后再緩慢釋放吸收。在飯中或飯后服，阿司匹林會與食物中堿性物質(zhì)混合，延長胃內(nèi)停留時間，阿司匹林被釋放出來，產(chǎn)生胃腸道副作用?？崭狗每煽s短其在胃內(nèi)的停留時間，順利到達吸收部位——小腸。所以，建議空腹服用阿司匹林腸溶片。

以往研究顯示，高血壓患者發(fā)生嚴重出血事件主要與血壓控制不良并應(yīng)用阿司匹林有關(guān)。建議服用阿司匹林前以及服用期間，一定要注意監(jiān)測血壓，把血壓控制在140/90 毫米汞柱以下。血壓控制不佳，會增加腦出血的風險。如過去6 周內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血等情況的患者，建議暫時不要服用阿司匹林等抗血小板和抗凝藥物。

65 歲以上的老年人，如果有消化性潰瘍或出血病史，幽門螺桿菌感染，吸煙、飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合服用多種抗血小板藥物或口服抗凝藥，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物等，則是胃腸道出血高危患者。他們應(yīng)用阿司匹林要非常謹慎小心，同時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用H2 受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑等胃黏膜保護劑，一旦發(fā)現(xiàn)進行性貧血或者黑便應(yīng)及早就診。長期吃阿司匹林的患者，最好每3個月到醫(yī)院查1 次大便潛血，如果出血可及早發(fā)現(xiàn)。

對于服用阿司匹林出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)、胃腸道出血、阿司匹林過敏，有過敏性哮喘、眼底出血或血小板低等阿司匹林不耐受者，建議用吲哚布芬替代阿司匹林治療。另外，服用阿司匹林期間，應(yīng)每3 個月監(jiān)測血常規(guī)、大便潛血、血尿酸水平，如出現(xiàn)進行性貧血、黑便應(yīng)及時就診，避免發(fā)生嚴重出血。目前正在服用阿司匹林的患者，如行拔牙、擇期手術(shù)、胃腸鏡檢查等侵入性檢查前，應(yīng)至少停用阿司匹林5～7 天，以減少出血。

總結(jié)一下，臨床醫(yī)生和患者必須重視阿司匹林的不良反應(yīng)。第一，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證；第二，使用阿司匹林時一定要規(guī)范；第三，密切監(jiān)測不良反應(yīng)相關(guān)癥狀；對阿司匹林不耐受的患者可選擇替代治療；第四，近期做手術(shù)或侵入性檢查的患者，術(shù)前要停用阿司匹林。