新發(fā)展階段我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革探析

郭建如 王維民

（北京大學(xué)，北京 100871）

“十四五” 期間，我國(guó)進(jìn)入新發(fā)展階段，高質(zhì)量發(fā)展成為主題，健康問題因關(guān)系到人民幸福、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家安全，被擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。在新發(fā)展階段，面對(duì)人民群眾因生活水平提高、城鎮(zhèn)化加速、生活方式改變以及老齡化程度加深對(duì)健康服務(wù)需求的提升和全球疫情防治、維護(hù)健康安全的挑戰(zhàn)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育需要站在新的歷史起點(diǎn)，審視嚴(yán)重制約醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和亟待改革的突出問題，探尋醫(yī)學(xué)教育改革的方向和路徑，破解關(guān)鍵難題，以滿足衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需要，為新發(fā)展階段健康中國(guó)戰(zhàn)略全面推進(jìn)奠定堅(jiān)實(shí)的人力資源基礎(chǔ)。

一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革關(guān)注點(diǎn)的差異

從20 世紀(jì)初至今，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷了三代改革：20 世紀(jì)初以美國(guó)Flexner 報(bào)告為標(biāo)志的基于學(xué)科的第一代醫(yī)學(xué)教育改革，將現(xiàn)代科學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育課程體系，醫(yī)學(xué)教育實(shí)現(xiàn)從學(xué)徒式培養(yǎng)到學(xué)術(shù)培養(yǎng)的轉(zhuǎn)變；20 世紀(jì)中葉，以加拿大麥克馬斯特大學(xué)、美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)等為代表，提出基于問題、以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方式和以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方式；2010 年，由全球20 位醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)袖組成的21 世紀(jì)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)發(fā)表 《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》 報(bào)告，標(biāo)志著強(qiáng)調(diào)以患者為中心、以衛(wèi)生系統(tǒng)為基礎(chǔ)、基于勝任力與結(jié)果導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)學(xué)生轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的第三代醫(yī)學(xué)教育改革開啟。[1]三代醫(yī)學(xué)教育改革順序銜接，形成了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的時(shí)代脈絡(luò)。[2]當(dāng)前，隨著科技進(jìn)步、健康需求的變化以及醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展，以跨界、交叉融合為特征的第四代醫(yī)學(xué)教育改革已初見端倪。總體看，國(guó)外醫(yī)學(xué)教育發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)，宏觀管理體制和醫(yī)學(xué)教育基本制度相對(duì)成熟，變化較小，因此醫(yī)學(xué)教育改革主要集中于課程、教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)、教育評(píng)價(jià)及學(xué)生發(fā)展等微觀層面。

我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育從新中國(guó)成立初期的22 所醫(yī)學(xué)院，每年招收醫(yī)學(xué)生3800 人，發(fā)展到目前臨床本科醫(yī)學(xué)院校192 所，每年招收本科臨床醫(yī)學(xué)類學(xué)生9 萬(wàn)余人，擁有世界上規(guī)模最龐大的醫(yī)學(xué)教育體系，經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段。[3]相應(yīng)地，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的學(xué)者也在不斷地對(duì)醫(yī)學(xué)教育問題展開研究。21 世紀(jì)第一個(gè)十年，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育政策影響較大的兩項(xiàng)研究——2003 年的 “中國(guó)醫(yī)學(xué)教育管理體制改革與學(xué)制學(xué)位研究” 和2007 年的 “構(gòu)建中國(guó)醫(yī)學(xué)教育科學(xué)體系的研究與實(shí)踐”，均由中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)王德炳牽頭開展。前者探討了綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理體制與運(yùn)行機(jī)制、高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與學(xué)位改革、醫(yī)學(xué)終身教育體系、醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障體系的問題[4]；后者著重探討醫(yī)學(xué)教育規(guī)模結(jié)構(gòu)與層次、基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)整合以及醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障等問題。這一時(shí)期，也有學(xué)者對(duì)課程與教學(xué)改革、學(xué)生發(fā)展、教育評(píng)價(jià)與質(zhì)量保障、培養(yǎng)目標(biāo)與改革等問題進(jìn)行探討，[5]但普遍影響較小。

21 世紀(jì)第二個(gè)十年，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了重大改革。首先，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)制與培養(yǎng)方式發(fā)生重大調(diào)整，教育部明確從2015 年開始，臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)實(shí)施以“5+3”（5 年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3 年與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體的培養(yǎng)模式。[6]在這十年的后期，教育部提出發(fā)展新醫(yī)科，啟動(dòng) “六卓越一拔尖” 計(jì)劃2.0；2020 年9 月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布 《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，對(duì)新階段醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)行部署。這一時(shí)期產(chǎn)生重大影響的醫(yī)學(xué)教育改革研究主要有兩項(xiàng)。一是2010 年由柯楊參與發(fā)表啟動(dòng)國(guó)際第三代醫(yī)學(xué)教育改革的報(bào)告，以及2011 年其牽頭開展的 “21 世紀(jì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革理念創(chuàng)新項(xiàng)目”。該項(xiàng)目研究認(rèn)為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育存在著共性問題，即宏觀管理體制不協(xié)調(diào)，綜合性大學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育管理的模式有待完善，人才培養(yǎng)與社會(huì)需求不匹配，師資隊(duì)伍與教學(xué)資源不足，醫(yī)學(xué)教育資源分布不平衡，畢業(yè)后教育體系尚待完善，教學(xué)理念、模式、方法和課程設(shè)置、教學(xué)評(píng)價(jià)有待改進(jìn)等。[7]二是北京大學(xué)全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心于2020 年發(fā)布的 《專家共識(shí)：改革醫(yī)學(xué)教育，為健康中國(guó)2030 保駕護(hù)航》 報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱 《專家共識(shí)》），探討新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，提出16 項(xiàng)政策建議，涉及管理體制與運(yùn)行機(jī)制、人才培養(yǎng)、質(zhì)量保障、教育投入、供需平衡、國(guó)際交流等醫(yī)學(xué)教育諸多方面，[8]在醫(yī)學(xué)教育界引起廣泛反響。這十年中，也有一些醫(yī)學(xué)教育研究者關(guān)注到醫(yī)學(xué)教育課程改革以及醫(yī)學(xué)生的發(fā)展問題。[9]

從國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育重要的改革文獻(xiàn)看，國(guó)內(nèi)外關(guān)注點(diǎn)不完全一致。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革著力在教育教學(xué)，而我國(guó)則集中于宏觀管理問題。具體來說，21 世紀(jì)第一個(gè)十年的兩項(xiàng)有重要影響力的成果集中于管理體制（綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理體制與運(yùn)行機(jī)制研究、終身教育體系）、學(xué)位設(shè)置（高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與學(xué)位改革）與培養(yǎng)方式（基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)的整合研究）、質(zhì)量保障（醫(yī)學(xué)教育保障體系、保障機(jī)制研究）、供需平衡（層次控制、層次結(jié)構(gòu)調(diào)整與辦學(xué)效益）的研究；第二個(gè)十年的兩項(xiàng)重要研究成果也把這四個(gè)方面作為重點(diǎn)：柯楊課題組提出的衛(wèi)生系統(tǒng)與教育系統(tǒng)之間的協(xié)同問題可歸為宏觀管理體制機(jī)制方面，人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、擴(kuò)招與資源匹配問題可歸為供需平衡方面，教學(xué)理念、模式、方法和課程設(shè)置、教育評(píng)價(jià)、規(guī)培與畢業(yè)后教育的質(zhì)量可歸為人才培養(yǎng)方面，醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證等可歸為質(zhì)量保障方面；北京大學(xué)全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心發(fā)布的 《專家共識(shí)》 提出的16 項(xiàng)改革建議，基本也可以歸納為上述四個(gè)方面。這說明，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界對(duì)醫(yī)學(xué)教育問題關(guān)注的重要領(lǐng)域有基本共識(shí)。

二、新發(fā)展階段醫(yī)學(xué)教育改革需關(guān)注的問題

新發(fā)展階段的高等醫(yī)學(xué)教育改革仍必須高度重視影響醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的這四個(gè)關(guān)鍵方面。在新發(fā)展階段，醫(yī)學(xué)教育在前一個(gè)階段的問題可能得到了解決，或者得到了部分解決，某些舊問題可能仍然存在，但其重要性或問題本身也有了新變化；同時(shí)，新發(fā)展階段也會(huì)產(chǎn)生一些新的問題，或者舊問題出現(xiàn)了新的解決方式。尤其需要關(guān)注的是，在強(qiáng)調(diào)以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以深化供給側(cè)改革為主線，以滿足人民群眾需要為根本目的，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力及堅(jiān)持系統(tǒng)觀念的新發(fā)展階段，以信息技術(shù)為代表的新技術(shù)革命，以交叉跨界融合為代表的新醫(yī)科和突如其來的全球新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的四個(gè)關(guān)鍵方面都產(chǎn)生了重大影響，而且新的影響因素之間還存在著相互影響。這些是以往研究中所沒有遇到或考慮到的，而這正是新發(fā)展階段醫(yī)學(xué)教育改革需要著力探討的內(nèi)容和拓展的研究空間。新發(fā)展階段、新技術(shù)、新醫(yī)科、全球新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)學(xué)教育四個(gè)方面的主要影響表征如下（見表1）。

表1 四大重要因素對(duì)醫(yī)學(xué)教育四個(gè)主要方面的影響（簡(jiǎn)表）

1.管理體制機(jī)制方面

王德炳和柯楊分別領(lǐng)銜的研究先后指出綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理、政府部門間的宏觀協(xié)調(diào)存在著問題。教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六部委在2014 年專門出臺(tái) 《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》 和2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布 《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，試圖解決兩系統(tǒng)間的不協(xié)調(diào)以及綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理等問題。從2020 年的 《專家共識(shí)》 看，醫(yī)教不協(xié)同問題仍然存在。新發(fā)展階段需要醫(yī)學(xué)高等教育實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，客觀上要求深化醫(yī)教協(xié)同、促進(jìn)兩者的良性互動(dòng)和協(xié)調(diào)發(fā)展。教育行政部門與衛(wèi)生行政部門協(xié)同關(guān)系處理不好，就會(huì)影響醫(yī)教改革政策的實(shí)施及其效果；綜合性大學(xué)中的大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院管理關(guān)系不順，教育過程就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同困難。具體而言，在新冠肺炎疫情防治中，公立醫(yī)院特別是大學(xué)附屬醫(yī)院發(fā)揮著重要作用，這些醫(yī)院的行政級(jí)別不斷提升，不少已成為正廳級(jí)單位，而醫(yī)學(xué)院部往往還是處級(jí)單位，合作單位間行政級(jí)別的調(diào)整可能會(huì)增加醫(yī)教協(xié)調(diào)的難度。另外，受技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療市場(chǎng)影響，以及應(yīng)衛(wèi)生主管部門的要求，醫(yī)院內(nèi)部的管理體制包括科室也在不斷地進(jìn)行調(diào)整、細(xì)化，過于細(xì)分的科室設(shè)置對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)產(chǎn)生了不利影響。在新發(fā)展階段，隨著臨床類專業(yè)按照 “5+3” 模式培養(yǎng)的學(xué)生成批次地進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)培和研究生階段，規(guī)培與研究生教育的銜接問題就會(huì)突顯出來。新醫(yī)科背景下，不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)科內(nèi)部學(xué)科專業(yè)的整合融合，也鼓勵(lì)醫(yī)科與非醫(yī)科之間的交叉跨界，如醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)文、醫(yī)信的結(jié)合，醫(yī)教協(xié)同擴(kuò)散到全行業(yè)全方位，醫(yī)教之間的互動(dòng)更為頻密。同時(shí)，在全球疫情防治過程中對(duì)醫(yī)學(xué)教育的反思，如臨床醫(yī)生的公共衛(wèi)生知識(shí)較缺乏，公共衛(wèi)生人才的實(shí)踐能力與醫(yī)院的需求相脫節(jié)等都會(huì)要求醫(yī)教更進(jìn)一步地加強(qiáng)協(xié)同。

2.供需平衡方面

醫(yī)學(xué)教育既是涉及重大民生的教育，也是高成本教育，供給出現(xiàn)缺口不利于人民群眾需求的滿足和對(duì)美好生活的追求；供給過剩則會(huì)造成教育資源的巨大浪費(fèi)，因此對(duì)供需平衡要求較高。供需平衡不僅意味著對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)模和結(jié)構(gòu)有要求，還對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量有要求。在新發(fā)展階段，人民群眾對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)提出了更高要求，相應(yīng)地，也就要求醫(yī)療從業(yè)者水平的提升。概括起來，新發(fā)展階段供需平衡問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，新設(shè)置的醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)專業(yè)要向高水平綜合型大學(xué)傾斜。但近些年，醫(yī)學(xué)院、臨床專業(yè)和臨床教學(xué)基地（附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院）的設(shè)置具有一定的盲目性，與教育資源不匹配，難以保障相應(yīng)的培養(yǎng)質(zhì)量。第二，醫(yī)學(xué)招生制度及規(guī)模問題。盡管國(guó)家有關(guān)政策嚴(yán)控大專層次臨床醫(yī)學(xué)招生，但在2019 年開始的連續(xù)三年高職擴(kuò)招行動(dòng)中，大專層次臨床醫(yī)學(xué)教育的規(guī)模還在擴(kuò)大；醫(yī)學(xué)教育資源配置差異很大，在教育資源相對(duì)有限的情況下，一些醫(yī)學(xué)院校過大的招生規(guī)模會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。在研究生招生規(guī)模上，國(guó)家在新發(fā)展階段大力發(fā)展研究生教育，2018 年，我國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型碩士研究生招生人數(shù)占全國(guó)當(dāng)年學(xué)術(shù)碩士研究生招生總數(shù)的9.27%；專業(yè)學(xué)位相應(yīng)占比為7.45%；我國(guó)醫(yī)學(xué)博士研究生規(guī)模也較小。[10]醫(yī)學(xué)院校的研究生規(guī)模，包括碩士生和博士生的規(guī)模應(yīng)該達(dá)到何種程度才比較合理是需要考慮的問題。第三，全球疫情對(duì)公衛(wèi)人才提出了新需求。目前我國(guó)各層次公衛(wèi)人才的缺口有多大？有哪些主要的供給渠道？如何解決疫情期和非疫情期的供需矛盾？如何保障公衛(wèi)人才畢業(yè)后從事本專業(yè)工作？這些問題有待深入探討。第四，新醫(yī)科鼓勵(lì)打破醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)之間以及醫(yī)學(xué)與非醫(yī)學(xué)之間的壁壘，招生來源以及培養(yǎng)途徑的多樣化對(duì)醫(yī)學(xué)人才供需平衡會(huì)產(chǎn)生一定影響，那么如何在新醫(yī)科背景下滿足供需的動(dòng)態(tài)平衡亟待解決。第五，新技術(shù)的發(fā)展可以為搜集供需雙方信息提供重要工具，那么如何利用新技術(shù)建立信息分享機(jī)制以實(shí)現(xiàn)供需平衡，在新發(fā)展階段也是較突出的問題。

3.醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式方面

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)方式、課程設(shè)置、教學(xué)方法和學(xué)生考核方式等方面與國(guó)外存在著代差。[11]在新發(fā)展階段，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式主要面臨如下問題。其一，在新醫(yī)科背景下，如何促進(jìn)學(xué)科專業(yè)交叉融合，培養(yǎng)具有復(fù)合型知識(shí)和能力的人才？突如其來的新冠肺炎疫情使人們對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行反思，特別是對(duì)臨床醫(yī)生和公衛(wèi)人才的培養(yǎng)提出了新要求，包括臨床醫(yī)生的培養(yǎng)與公衛(wèi)人才培養(yǎng)的適當(dāng)整合；同時(shí)，也對(duì)公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)提出了新要求，原有的課程體系和培養(yǎng)方式脫離現(xiàn)實(shí)的弊端充分暴露；公共衛(wèi)生碩士專業(yè)學(xué)位和博士專業(yè)學(xué)位設(shè)立后，培養(yǎng)問題就會(huì)接踵而來。其二，新醫(yī)科的發(fā)展不僅使醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)間的交叉融合成為趨勢(shì)（如臨床與基礎(chǔ)，臨床與公衛(wèi)），醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科之間的交叉（特別是醫(yī)工、醫(yī)理和醫(yī)文的交叉以及中西醫(yī)的結(jié)合）也在日益加快，在新醫(yī)科背景下如何改革人才培養(yǎng)方案，實(shí)現(xiàn)課程體系之間的整合與融通需要考慮。其三，在新發(fā)展階段，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、可靠、公平的要求更高，如何解決學(xué)位學(xué)制混亂、培養(yǎng)模式不統(tǒng)一導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)生水平難以實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化、質(zhì)量參差不齊的問題？其四，作為拔尖創(chuàng)新人才培養(yǎng)項(xiàng)目的臨床醫(yī)學(xué)八年制已實(shí)施20 年，隨著 “5+3” 模式成為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要途徑，面臨著更尷尬的處境，如何改革臨床醫(yī)學(xué)八年制，成為亟須討論的問題。其五，信息技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)教學(xué)方式、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)方式、學(xué)業(yè)考核方式、學(xué)生發(fā)展等提供了新的條件，如在教學(xué)方式上，模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛地采用；信息技術(shù)的發(fā)展可以為考核和追蹤學(xué)生的學(xué)習(xí)效果提供便利的手段，也為學(xué)生制定個(gè)性化的培養(yǎng)方案提供了可能。那么，醫(yī)學(xué)院校如何利用新技術(shù)實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的變革？其六，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育如何在人才培養(yǎng)理念、課程設(shè)置、教學(xué)方式和學(xué)生學(xué)習(xí)方法上縮小代差，規(guī)范培養(yǎng)模式，同時(shí)充分吸收和發(fā)展第二代、第三代，甚至初露端倪的第四代醫(yī)學(xué)教育改革的成果？

4.質(zhì)量保障方面

在新階段，高質(zhì)量發(fā)展成為主題，教育評(píng)價(jià)改革被置于比以往任何時(shí)候都更加重要的位置上，高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也不例外，如何通過教育評(píng)價(jià)改革牽引高質(zhì)量教育體系的建設(shè)成為需要討論的問題。臨床專業(yè)認(rèn)證是質(zhì)量保障的重要方式，但目前我國(guó)的專業(yè)認(rèn)證覆蓋范圍還很有限（如新建專業(yè)還沒有被納入目前的認(rèn)證體系，畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育還沒建立認(rèn)證制度），專業(yè)認(rèn)證的效力還尚未得到充分發(fā)揮（如一些高校的臨床醫(yī)學(xué)碩士點(diǎn)、博士點(diǎn)的設(shè)立并沒有考慮臨床本科專業(yè)認(rèn)證的結(jié)果，學(xué)校通過專業(yè)認(rèn)證還沒有成為畢業(yè)生參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的前提）。除專業(yè)認(rèn)證外，學(xué)科評(píng)估、院校評(píng)估等各種評(píng)估對(duì)醫(yī)學(xué)教育也造成了一定困擾，如何加強(qiáng)這些評(píng)估方式的協(xié)同？當(dāng)前，新醫(yī)科、新冠肺炎疫情對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了相應(yīng)要求，需要對(duì)人才培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，相應(yīng)地也要求對(duì)學(xué)院、學(xué)科專業(yè)甚至執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂；同時(shí)，新技術(shù)也為質(zhì)量保障提供了新的工具和手段，如對(duì)質(zhì)量狀態(tài)數(shù)據(jù)的采集和分析，可以用更客觀的方式找出學(xué)校教育教學(xué)中存在的問題，將學(xué)校內(nèi)部定期的考核和常規(guī)的培養(yǎng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、學(xué)習(xí)效果的記錄相結(jié)合，這有助于建立檔案袋式的形成性評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)反饋，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)。在此背景下，特別需要考慮如何促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)外保障體系的互動(dòng)與配合，以便及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)、診斷和督導(dǎo)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中相關(guān)單位、人群和相關(guān)制度措施對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生的效果。

三、高等醫(yī)學(xué)教育改革的系統(tǒng)論與多學(xué)科視角

醫(yī)學(xué)教育是跨學(xué)科的研究領(lǐng)域，針對(duì)醫(yī)學(xué)教育的不同問題可以采用多學(xué)科的理論和視角進(jìn)行探討。我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展較晚，醫(yī)學(xué)教育研究的積累還較薄弱，既缺乏多學(xué)科的視角，也缺乏整體性的視野。在實(shí)踐中，在突出某類人才培養(yǎng)重要性或某個(gè)培養(yǎng)環(huán)節(jié)重要性時(shí)，往往會(huì)忽視醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的共性問題，割裂不同醫(yī)學(xué)類人才培養(yǎng)之間的聯(lián)系，造成 “頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳” 的現(xiàn)象；忽視醫(yī)學(xué)教育改革的整體性，導(dǎo)致政策間不銜接，甚至相互“打架” 的現(xiàn)象。因此，有必要從系統(tǒng)論和多學(xué)科的視角看待和分析我國(guó)新發(fā)展階段高等醫(yī)學(xué)教育改革。

從系統(tǒng)論視角出發(fā)，可以將高等醫(yī)學(xué)教育看作是一個(gè)有機(jī)的整體系統(tǒng)，以便深入討論高等醫(yī)學(xué)教育整體以及系統(tǒng)各部分之間的相互關(guān)系；在對(duì)新發(fā)展階段醫(yī)學(xué)教育面臨的問題和發(fā)展趨勢(shì)的整體性分析和把握基礎(chǔ)上，有效地指導(dǎo)新發(fā)展階段的醫(yī)學(xué)教育改革。系統(tǒng)論特別重視系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)環(huán)境對(duì)于系統(tǒng)的影響，包括挑戰(zhàn)、危機(jī)和機(jī)會(huì)等，也強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)對(duì)環(huán)境的適應(yīng)，甚至是主動(dòng)地影響和改變環(huán)境；系統(tǒng)論也非常強(qiáng)調(diào)各部分之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，局部是系統(tǒng)不可分割的組成部分，對(duì)于系統(tǒng)主要目標(biāo)的達(dá)成具有正向的不可替代的功能；系統(tǒng)論還強(qiáng)調(diào)各部分之間的相互適應(yīng)、信息反饋以及相互調(diào)節(jié)。

首先，從系統(tǒng)論研究視角出發(fā)，需要關(guān)注新發(fā)展階段我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革所面臨的環(huán)境，即背景問題。醫(yī)學(xué)教育改革的環(huán)境主要由社會(huì)發(fā)展、科技進(jìn)步、國(guó)際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和國(guó)家應(yīng)對(duì)等方面構(gòu)成。在社會(huì)發(fā)展方面，健康是人力資本的重要內(nèi)容，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著重要的影響；從人口結(jié)構(gòu)看，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，人民群眾的健康觀念和健康需求有了新的重大變化，如預(yù)防和健康在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位不斷突出；新冠肺炎疫情等全球公共衛(wèi)生事件直接加大了衛(wèi)生健康的壓力。在新發(fā)展階段，以人工智能為代表的第四次技術(shù)革命加速發(fā)展，現(xiàn)代信息技術(shù)的進(jìn)步和生命科學(xué)的發(fā)展直接帶來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，也促進(jìn)著醫(yī)學(xué)教育的變革。國(guó)家要回應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求（如人民群眾對(duì)美好生活的追求）及技術(shù)的進(jìn)步，就會(huì)對(duì)衛(wèi)生健康領(lǐng)域提出相應(yīng)的對(duì)策或戰(zhàn)略，如我國(guó)政府提出的健康中國(guó)戰(zhàn)略等。要服務(wù)于健康中國(guó)戰(zhàn)略的全面推行，醫(yī)學(xué)教育就需要進(jìn)行改革。此外，在全球化時(shí)代，國(guó)內(nèi)的發(fā)展既面臨著國(guó)際合作，也面臨著國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展也會(huì)直接帶動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的追趕和超越。

其次，從系統(tǒng)論的研究角度看，高等醫(yī)學(xué)教育的四個(gè)主要方面是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體。其中，醫(yī)教協(xié)同是開展醫(yī)學(xué)教育的具體組織框架，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)內(nèi)部及其與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間的協(xié)同關(guān)系；規(guī)模結(jié)構(gòu)側(cè)重于供需雙方宏觀方面的匹配與平衡，對(duì)系統(tǒng)整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有著重要作用，直接涉及醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的入口與出口；而人才培養(yǎng)則是醫(yī)學(xué)教育改革的核心，醫(yī)教協(xié)同的組織制度構(gòu)建、供需雙方的銜接也都是為了服務(wù)人才培養(yǎng)的這一核心任務(wù)；質(zhì)量保障則是實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵抓手，并在不同的層面起著監(jiān)測(cè)、診斷、督促和指導(dǎo)等作用。

最后，從系統(tǒng)論角度看，各部分存在著相互影響和調(diào)適關(guān)系（見圖1）。簡(jiǎn)單地說，環(huán)境的相關(guān)信息會(huì)反饋給系統(tǒng)，而系統(tǒng)內(nèi)部不僅存在著自上而下和自下而上的信息傳遞，還存在著子系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。如果系統(tǒng)設(shè)計(jì)不好，就會(huì)出現(xiàn)紊亂、沖突，甚至癱瘓，導(dǎo)致系統(tǒng)難以良性運(yùn)行。如醫(yī)教協(xié)同不順暢，醫(yī)學(xué)教育就難以順利開展；供需不平衡，就會(huì)造成某些人才的結(jié)構(gòu)短缺或者是供應(yīng)過剩，導(dǎo)致人才培養(yǎng)的重大浪費(fèi)，直接影響到整個(gè)系統(tǒng)效益的發(fā)揮；質(zhì)量保障部分較弱或者失靈，則難以對(duì)醫(yī)學(xué)教育的組織制度、培養(yǎng)模式和供需平衡起到及時(shí)的監(jiān)測(cè)、診斷、督導(dǎo)和引領(lǐng)作用。

圖1 新發(fā)展階段我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)內(nèi)部構(gòu)成及系統(tǒng)與環(huán)境關(guān)系示意圖

具體而言，醫(yī)教協(xié)同問題涉及兩個(gè)子系統(tǒng)之間、跨界組織之間的相互關(guān)系。這些部分的銜接或結(jié)合方式就成為探討重點(diǎn)：緊密聯(lián)結(jié)和松散聯(lián)結(jié)哪種方式更有利于醫(yī)教協(xié)同？如在合并后的綜合性大學(xué)中，保持大學(xué)與醫(yī)學(xué)院部的松散聯(lián)系，給予醫(yī)學(xué)院部相對(duì)的獨(dú)立性，是否更能促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展？醫(yī)學(xué)院部和附屬醫(yī)院之間保持更緊密的聯(lián)結(jié)關(guān)系而非松散方式是否更可能促進(jìn)醫(yī)教協(xié)同？醫(yī)教協(xié)同在宏觀層次上主要涉及組織管理的體制和機(jī)制問題，在微觀層次上，如醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院在具體教學(xué)方面的配合，則會(huì)涉及組織之間和組織內(nèi)人員的激勵(lì)問題。另外，醫(yī)學(xué)院同醫(yī)院分屬不同的管理系統(tǒng)，可能會(huì)受到不同系統(tǒng)之間制度邏輯的影響，對(duì)多重制度、多任務(wù)系統(tǒng)的考察還需要更多地借鑒組織管理理論。從系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)看，高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)在各個(gè)層次的不同層面，如管理機(jī)制、供給與需求、培養(yǎng)體系、質(zhì)量保障等方面都是由兩個(gè)不同的、相對(duì)獨(dú)立的部分構(gòu)成，因此這兩個(gè)部分的聯(lián)接方式和聯(lián)接機(jī)制是非常重要的。新發(fā)展階段的醫(yī)學(xué)教育改革是在深化醫(yī)教協(xié)同的背景下進(jìn)行的，醫(yī)學(xué)教育醫(yī)教協(xié)同的管理體制機(jī)制也會(huì)直接影響到其他方面，如要實(shí)現(xiàn)供需平衡就需要醫(yī)教雙方的協(xié)同，要求供給方及時(shí)獲得需求方的真實(shí)需求，及時(shí)對(duì)人才供給的數(shù)量、質(zhì)量、層次、科類、地域等進(jìn)行調(diào)整；醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)也需要放置于醫(yī)教協(xié)同的載體上，以發(fā)揮醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院兩個(gè)重要培養(yǎng)主體的作用；質(zhì)量保障仍需要醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院兩方面的共同努力，才能更好地評(píng)估醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力發(fā)展?fàn)顩r。

供需平衡問題是開展醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)教育是高成本的精英教育，需要對(duì)醫(yī)學(xué)人才需求的結(jié)構(gòu)有準(zhǔn)確了解，如總體上醫(yī)學(xué)生的需求量有多大？大專學(xué)歷的人才需求量究竟有多大？全科醫(yī)生的需求量究竟有多大？邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療單位需要的人才學(xué)歷層次以及科類結(jié)構(gòu)是什么樣的？目前滿足需求的方式存在著什么問題？供需平衡問題的解決有賴于醫(yī)教協(xié)同體系的建立，也需要質(zhì)量保障作為有力的監(jiān)測(cè)與促進(jìn)工具。

人才培養(yǎng)模式是新發(fā)展階段醫(yī)學(xué)教育改革的核心，與其他四個(gè)部分有著密切關(guān)系。人才培養(yǎng)模式的規(guī)范和創(chuàng)新需要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，需要依賴醫(yī)教協(xié)同的體制與機(jī)制，還需要對(duì)培養(yǎng)數(shù)量和質(zhì)量的真實(shí)需求有相當(dāng)深入的了解，人才培養(yǎng)模式改革的效果則需要質(zhì)量保障體系來監(jiān)測(cè)、督查和引導(dǎo)。人才培養(yǎng)的模式創(chuàng)新，既需要在國(guó)際醫(yī)學(xué)教育發(fā)展和改革的實(shí)踐中總結(jié)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律，分析知識(shí)、能力、學(xué)位、學(xué)制以及執(zhí)業(yè)資格考試之間的關(guān)系，也需要探討新發(fā)展階段新醫(yī)科背景下專業(yè)學(xué)科之間課程的整合以及交叉復(fù)合的人才培養(yǎng)與專門人才培養(yǎng)之間的關(guān)系。人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新甚至還會(huì)涉及學(xué)科專業(yè)所在的不同院系之間的組合和協(xié)同，可能需要借鑒相關(guān)的組織管理學(xué)理論加以研究。

質(zhì)量保障問題，無(wú)論是內(nèi)部質(zhì)量保障，還是外部質(zhì)量保障，既要針對(duì)作為醫(yī)學(xué)教育核心的人才培養(yǎng)模式的改革，也要覆蓋對(duì)培養(yǎng)單位相關(guān)的組織制度的檢討。可以說質(zhì)量保障制度的建設(shè)既能有效確保人才培養(yǎng)模式改革的成效，還有助于宏觀層次上醫(yī)教協(xié)同的深化、供需平衡的實(shí)現(xiàn)以及大學(xué)、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院之間管理關(guān)系的理順。在具體研究上，質(zhì)量保障問題對(duì)教育評(píng)價(jià)之間的協(xié)同性問題的分析則可能更多需要借助教育學(xué)，尤其是教育評(píng)價(jià)的專門理論與方法；而對(duì)質(zhì)量保障制度的建立與運(yùn)行機(jī)制的分析，則需要借助組織管理學(xué)的相關(guān)理論給予指導(dǎo)。

總之，在新發(fā)展階段，高等醫(yī)學(xué)教育的高質(zhì)量發(fā)展在全球疫情和健康中國(guó)背景下尤為重要。本研究重點(diǎn)探討新發(fā)展階段我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革主要方向及主要問題，并從系統(tǒng)論視角剖析高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的內(nèi)部構(gòu)成關(guān)系及其與外部環(huán)境的關(guān)系，嘗試從多學(xué)科角度進(jìn)行分析，為新發(fā)展階段高等醫(yī)學(xué)教育改革和相關(guān)研究提供基本的框架和思路。

（致謝：北京大學(xué)全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心謝阿娜、吳紅斌等，他們參與了相關(guān)討論。）