咽部腫物導(dǎo)致術(shù)中插管困難1例

高 巖 楊心怡 劉麗庭▲

1.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2.山東省濰坊市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東濰坊 261000

困難氣道指的是在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下，患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難[1]。臨床工作中困難氣道的總發(fā)生率為6%～10%，但是誘導(dǎo)麻醉后出現(xiàn)無法插管且無法通氣的情況較少見且十分地危險(xiǎn)。如何快速建立氣道是處理困難氣道的關(guān)鍵。本研究分析了病例中麻醉方法及臨床不足，比較氣管插管術(shù)和環(huán)甲膜切開術(shù)的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，1年前因下咽癌惡性腫瘤于我科行“雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+聲門上水平喉切除術(shù)+喉部功能重建術(shù)+暫時(shí)性氣管切開術(shù)”，術(shù)后病理檢查：非角化型鱗狀細(xì)胞癌（低分化）。患者術(shù)后恢復(fù)良好，氣管切口已愈合?；颊?個(gè)月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)咽痛，伴異物感，自覺癥狀逐漸加重，漸有講話時(shí)語音含糊不清似口中含物，聲音嘶啞，伴咳嗽、咳痰，伴飲水嗆咳、吞咽阻擋感，無吞咽困難。既往高血壓病史9年，不規(guī)律口服“利血平、阿司匹林、硝苯地平”；糖尿病病史9年，不規(guī)律口服“二甲雙胍、消渴丸”，血糖控制差；腦出血3次；腦萎縮11年。入院查體：神志清，精神可。右側(cè)頸部淋巴結(jié)稍腫大。左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，右側(cè)扁桃體周圍可見紅色腫物，表面光滑，腫物邊界清，與扁桃體分界不清，會(huì)厭缺如。頸部見“U”型大小約18 cm的瘢痕。頸部CT檢查（圖1～2）：口咽、喉咽右側(cè)壁不規(guī)則增厚，會(huì)厭顯示不清，右側(cè)梨狀窩變淺，累及右側(cè)聲帶，甲狀軟骨受侵蝕。右側(cè)頸部見略增大淋巴結(jié)。入院診斷：咽部腫物、扁桃體腫物（右側(cè)）、扁桃體肥大、下咽癌術(shù)后、高血壓、2型糖尿病。右側(cè)扁桃體腫物部分組織病理活檢（圖3）：分化差的癌，結(jié)合免疫組化符合非角化型鱗狀細(xì)胞癌（低分化），免疫組化結(jié)果：CK廣（+）、P40（+）、CK5/6（+）、Ki-67（index80%）?；颊呷朐旱?天行咽部病損切除術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室后先給予靜脈點(diǎn)滴丙泊酚中/長鏈脂肪乳狀注射液0.1 g（湖北昕澤醫(yī)藥有限公司，規(guī)格200 mg/20 ml，批號(hào)5cz01201），注射用苯磺酸順阿曲庫銨6 mg（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格5 mg，批號(hào)200703.1），枸櫞酸舒芬太尼15 μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格1ml/50 μg，批號(hào) 01A07131）作為氣管插管前的誘導(dǎo)麻醉，30 s后麻醉師使用可視喉鏡經(jīng)口行氣管插管，當(dāng)可視喉鏡到咽喉部時(shí)見會(huì)厭缺如，右側(cè)聲門及梨狀窩處不光滑新生物，隨后喉部較多血性分泌物遮擋可視喉鏡鏡頭，多次嘗試插管，包括旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管、使用纖維支氣管鏡及調(diào)整體位等，均未能成功插入氣道?；颊叽藭r(shí)生命體征尚平穩(wěn)，血氧飽和度約維持在98%。麻醉師插管未成功立即再次給予面罩吸氧，但效果欠佳。3 min后耳鼻喉科醫(yī)師決定緊急行氣管切開術(shù)，因患者頸部術(shù)后瘢痕明顯，解剖標(biāo)志不清晰，頸前組織纖維粘連，纖維組織質(zhì)地較硬且不易分離，未能迅速完成氣管切開術(shù)。手術(shù)過程中患者出現(xiàn)CO2蓄積，心率加快，血氧飽和度下降至60%。當(dāng)完成氣管切開術(shù)后，立即行胸外按壓及心肺復(fù)蘇，患者血氧飽和度升至97%左右，但無法維持。經(jīng)過約120 min搶救，患者仍無自主呼吸，心臟停搏，各種神經(jīng)反射均已消失，遂停止搶救，宣布患者已臨床死亡。

圖1～2 頸部CT檢查：口咽、喉咽右側(cè)壁不規(guī)則增厚，會(huì)厭顯示不清，右側(cè)梨狀窩變淺，累及右側(cè)聲帶，右側(cè)甲狀軟骨受侵蝕。右側(cè)頸部見略增大淋巴結(jié)

圖3 扁桃體腫物，分化差的癌，結(jié)合免疫組化符合非角化型鱗狀細(xì)胞癌（低分化）。免疫組化結(jié)果：CK廣（+）P40（+）、CK5/6（+）、Syn(-)、CD56（-）、Ki-67（index 80%)

3 討論

患者無論是鼻、口、咽喉或氣道只要出現(xiàn)妨礙完成氣管插管的因素都會(huì)導(dǎo)致插管困難的發(fā)生。如患者在常規(guī)喉鏡暴露下插管時(shí)間大于10 min或者嘗試3次插管以上均失敗，則可被認(rèn)定為困難氣道插管[2]。而該患者處于誘導(dǎo)麻醉狀態(tài)且插管失敗后，面罩通氣及聲門上通氣皆失敗，這種“不能插管且不能通氣”在全身麻醉中是較罕見且兇險(xiǎn)的情況。一旦出現(xiàn)若無法及時(shí)解決，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦缺氧損傷甚至死亡。很多插管困難在麻醉前可能未被預(yù)測到。當(dāng)給予肌松藥后患者自主呼吸消失，發(fā)生插管困難且準(zhǔn)備不充分時(shí)，這種情況就會(huì)變得異常的危急[3]。因此在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行充分的氣道評估是降低這種氣道風(fēng)險(xiǎn)極其有效的方式，而完善的麻醉前插管準(zhǔn)備是解決困難氣道的基礎(chǔ)[4]。由于該患者曾行“雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+聲門上水平喉切除術(shù)+喉部功能重建術(shù)+氣管切開術(shù)”，術(shù)前頸部CT檢查已表明患者咽部及喉部腫物較大且會(huì)厭顯示不清，且病理檢查示腫物為惡性鱗狀細(xì)胞癌，質(zhì)地較脆，易出血。麻醉師使用可視喉鏡經(jīng)口插管，通過可視喉鏡可擴(kuò)大視野，更加清楚地觀察喉部的具體情況，本可大大降低困難氣道插管的風(fēng)險(xiǎn)，但由于患者喉部正常解剖標(biāo)志缺失，且喉部血性分泌物遮擋可視喉鏡鏡頭故無法準(zhǔn)確找到氣管口致使插管失敗。

引起氣道插管失敗以及氣道相關(guān)不良事件發(fā)生的主要原因是氣道評估不完善和預(yù)防體系不健全[5]?？杀苊膺@種結(jié)果的方式有很多，其中清醒氣管插管是已知對困難氣道最安全有效的處理方式，指南將其視為處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。清醒氣管插管可應(yīng)用右美托咪定和瑞芬太尼，右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而且還可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，能夠保留患者意識(shí)，且對呼吸的抑制作用很小，能夠被隨時(shí)叫醒等優(yōu)點(diǎn)，而且能夠使患者保留與醫(yī)生的合作及交流能力。瑞芬太尼是較常使用的u型阿片類受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。兩者聯(lián)合使用符合對于清醒氣管插管“清醒、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜”的麻醉要求。對于類似困難氣道 ，若在術(shù)前正確評估患者的病情及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前完成對麻醉過程中可能出現(xiàn)的情況或者意外進(jìn)行預(yù)測，改行清醒插管，就可很大程度上減少插管失敗的發(fā)生率和死亡率。同樣也可使用其他途徑輔助完成氣管插管，如使用超聲輔助完成氣管插管。超聲技術(shù)能夠以簡單和非侵入性的方式去識(shí)別相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，從而能快速且有效地判斷危重患者氣管插管是否成功[7]。當(dāng)通氣管經(jīng)過聲門時(shí)使用超聲能夠較清晰地分辨出通氣管的位置，并且能夠在氣道中看到類似于“雙軌樣”的圖像，進(jìn)一步確認(rèn)成功完成氣管插管[8]。超聲不僅顯示出聲門及聲門上的頸部復(fù)雜情況，還能分辨出聲門下及頸部氣管的情況尤其是對聲門下狹窄的患者，從而增加插管的成功率，也極大地減少食道插管的可能性，避免了插管位置錯(cuò)誤所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。

另外手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應(yīng)術(shù)前加強(qiáng)交流，闡明患者病史的特殊性，并且術(shù)中可能出現(xiàn)插管困難等情況，幫助麻醉師正確選擇麻醉方式或插管方式規(guī)避非必要麻醉風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)預(yù)測可能出現(xiàn)插管困難的患者，需由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師在進(jìn)行插管操作，并且操作時(shí)手法應(yīng)輕柔，將對患者損傷降至最低，盡量減少通氣管對喉部黏膜及組織的損傷。

在經(jīng)口氣管插管困難并出現(xiàn)“無法插管且無法通氣氧合”的情況下，環(huán)甲膜切開術(shù)及緊急氣管切開術(shù)成了搶救患者生命的最后且最有效的手段。傳統(tǒng)的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)通常用平臥位，墊高肩部，頸部向后仰，使下頦、喉結(jié)及胸骨上窩呈直線，充分暴露術(shù)區(qū)。在頸前切口的皮下行局部麻醉（常為含腎上腺素的1%的利多卡因注射液）。切口的位置則為胸骨上窩一橫指至環(huán)狀軟骨之間，按照頸部層次切開，暴露出正中的白線，沿著白線鈍性分離頸前的帶狀肌肉群，暴露出甲狀腺峽部，牽拉起甲狀腺，于3～4氣管環(huán)行倒“U”型切口，將舌形軟骨瓣固定于皮膚上，插入通氣管，并固定在頸部，頸部與固定帶之間需留一指的空間。該患者在誘導(dǎo)麻醉后失去自主呼吸和意識(shí)，血氧飽和度逐漸下降，給予氣管切開術(shù)，但由于患者曾行暫時(shí)性氣管切開術(shù)及喉部手術(shù)，頸部存在瘢痕，頸前組織纖維化粘連嚴(yán)重，再次行頸部氣管切開術(shù)，頸前瘢痕組織切開困難且解剖層次不清晰，作為氣管切開標(biāo)識(shí)的正中白線更是無處可尋，且術(shù)中出血較多，故未能于10 min內(nèi)完成氣管切開術(shù)。

對于這種咽喉部腫物并曾行氣管切開的患者，選擇哪種方式進(jìn)行氣道的建立，主要取決于患者的生命體征是否為穩(wěn)定狀態(tài)，以及現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員的設(shè)備及器械[9]。在無法保證10 min內(nèi)完成氣管切開的情況下，環(huán)甲膜切開術(shù)可能是更加穩(wěn)妥的選擇，因?yàn)榄h(huán)甲膜切開術(shù)是解除呼吸道梗阻、搶救患者最簡單、最快捷、最有效的方式。而環(huán)甲膜是該術(shù)式建立緊急氣道的重要解剖標(biāo)志[10]?；颊哳i部盡量后仰，充分暴露頸部，便可較輕松地定位環(huán)甲膜的部位。若患者頸部脂肪較多，喉結(jié)與環(huán)甲膜定位相對比較困難，則需要仔細(xì)觸診檢查定位。也可通過超聲快速定位環(huán)甲膜的位置，且準(zhǔn)確率較觸診定位要高很多。環(huán)甲膜為位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的纖維結(jié)締組織膜。常規(guī)觸診環(huán)甲膜為拇指及中指固定甲狀軟骨左右骨板時(shí)，食指可迅速鎖定環(huán)甲膜。環(huán)甲膜切開的切口形狀可以為橫切口或縱切口，但大多數(shù)采用橫切口，以減少喉狹窄，損傷環(huán)狀軟骨等并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)常規(guī)氣管插管無法順利進(jìn)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)果斷改變手術(shù)方式選擇行環(huán)甲膜切開術(shù)[11-12]。應(yīng)避免出現(xiàn)患者缺氧嚴(yán)重時(shí)仍堅(jiān)持行常規(guī)氣管切開術(shù)，該做法可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重大腦缺氧甚至窒息死亡。環(huán)甲膜切開術(shù)易發(fā)生繼發(fā)性喉狹窄[13]，而環(huán)狀軟骨板的損傷是造成喉狹窄的主要因素，在靠近環(huán)狀軟骨的位置橫向切開，當(dāng)?shù)镀┐汰h(huán)甲膜時(shí)有明顯的落空感，這種整體切開全層組織的方法方便快捷又可以避免損傷氣管后壁，不但能夠避開環(huán)甲動(dòng)脈而且還可以避免環(huán)狀軟骨損傷[14-15]。另外應(yīng)避免使用較大號(hào)套管，成人一般選用最細(xì)的6號(hào)硅膠氣管插管，可以迅速進(jìn)入氣道，緩解呼吸困難;同時(shí)又減少了長時(shí)間帶管可能引起的環(huán)狀軟骨的繼發(fā)損傷[16]。所以當(dāng)常規(guī)氣管插管無法順利進(jìn)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)果斷選擇行環(huán)甲膜切開術(shù)，避免悲劇再次發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，在患者的診療過程中應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生與其他科室尤其是麻醉科室的交流，摒除思維的慣性，更加靈活地應(yīng)對臨床上的突發(fā)情況；術(shù)前麻醉醫(yī)師的氣道評估對于手術(shù)減少插管困難極其重要;同時(shí)也反映出對于全身情況差，耐受性較低的患者，環(huán)甲膜切開術(shù)相比于氣管切開術(shù)可能更加可靠，安全。另外無論何種技術(shù)，都需要臨床醫(yī)生對頸部解剖及手術(shù)技巧了然于胸，對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有一個(gè)清楚的認(rèn)知，這對縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對于頸部解剖的規(guī)范化培訓(xùn)、氣管切開術(shù)及環(huán)甲膜切開術(shù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)[17]。只有這樣醫(yī)師在面對急性喉梗阻患者時(shí)，才能夠把握手術(shù)適應(yīng)證，抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)而給予患者果斷正確的處置措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生[18]。