小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

戎 濤 張進(jìn)虎

1.航空總醫(yī)院中醫(yī)骨科，北京 102218；2.航空總醫(yī)院內(nèi)科，北京 102218

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于退行性病變之一，常見于中老年患者。臨床上常見癥狀有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)能力受限等，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致傷殘，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。臨床常用的玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)潤滑液的重要成分之一，有改善病理性關(guān)節(jié)液、潤滑關(guān)節(jié)腔的作用[2]，但單純使用藥物的療效并不理想。由于西醫(yī)重在消炎、止痛或手術(shù)等對(duì)癥治療，中醫(yī)則以針灸和推拿等治療為主，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，將中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合治療的方式也較為常見。小針刀療法選用了中醫(yī)中的“針”和西醫(yī)中的“刀”，結(jié)合了中醫(yī)的穴位定位和西醫(yī)手術(shù)的手法，對(duì)灶點(diǎn)和周圍韌帶組織進(jìn)行疏通和剝離治療，具有見效快、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)勢[3]。為給治療提供更多的可行方案，本研究將應(yīng)用小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取航空總醫(yī)院天通苑門診部中醫(yī)骨科于2019年9月至2021年2月接診的106例KOA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡均小于75歲；③依從性好，可進(jìn)行正常溝通；④患者及家屬對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2周接受相關(guān)治療者；②合并其他重大疾病或惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④膝關(guān)節(jié)骨折或膝關(guān)節(jié)畸形者；⑤對(duì)治療藥物過敏者；⑥不愿參加研究或中途退出者。根據(jù)不同的治療方案分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組53例，其中男23例，女30例，單膝關(guān)節(jié)炎29例，雙膝關(guān)節(jié)炎24例，年齡41～73歲，平均（57.4±9.2）歲，病程 2～ 8年，平均（4.3±1.1）年；試驗(yàn)組53例，其中男21例，女32例，單膝關(guān)節(jié)炎27例，雙膝關(guān)節(jié)炎26例，年齡42～74歲，平均（56.9±8.7）歲，病程3～8年，平均（4.6±1.4）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（HKYLS20190322第33號(hào)）。

1.2 方法

兩組均由同一醫(yī)師進(jìn)行治療，每周治療1次，連續(xù)治療4周。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施玻璃酸鈉[山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10960136，規(guī)格：20 mg/（2 ml·支）]注射治療。進(jìn)針點(diǎn)為髕骨上緣和髕骨外緣的交點(diǎn)，常規(guī)外科消毒后，使用一次性無菌注射器垂直進(jìn)針，回抽積液?？吹椒e液后，固定針頭，更換抽有玻璃酸鈉的針管，注入玻璃酸鈉注射液2 ml。注射完畢后，抽針，按壓針孔30 s，采用無菌敷料覆蓋針眼?；颊咂鹕砗?，囑其行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)2～3 min。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療。①選擇灶點(diǎn)，確認(rèn)定位準(zhǔn)確后，進(jìn)行標(biāo)記。選取臏下、鶴頂穴、膝關(guān)穴、成腓間、脛骨結(jié)節(jié)和腓骨小頭6個(gè)主要點(diǎn)以及委中穴、合陽穴、陽陵泉穴和陰谷穴4個(gè)次要點(diǎn)；②患者取平臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，常規(guī)消毒灶點(diǎn)伴有骨刺部位，鋪巾。采用局部麻醉方式，選用1%利多卡因進(jìn)行麻醉；③麻醉后，首先根據(jù)肌腱生長方向，從標(biāo)記處，手持規(guī)格為0.60 mm×40 mm小針刀平行進(jìn)針，在骨刺表面橫向切2刀后退出。接著從筋骨連接處進(jìn)針，縱向剝離骨刺2刀，再從骨刺底部進(jìn)針，平行向關(guān)節(jié)面切入深約0.5 cm，移至關(guān)節(jié)軟骨下方，至松質(zhì)骨處。垂直針刀，與脛骨軸線呈直角垂直進(jìn)針約2 cm后出針，并按壓止血；④其他未伴有骨刺的灶點(diǎn)，常規(guī)消毒后，無需局部麻醉。采用小針刀縱行疏松、橫行剝離手法，移至松質(zhì)骨處后，垂直針刀，與脛骨軸線呈直角垂直進(jìn)針約2 cm后出針，按壓止血；⑤術(shù)后針眼采用無菌敷料進(jìn)行包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[5]。關(guān)節(jié)癥狀消失、活動(dòng)功能不受限制為治愈；關(guān)節(jié)癥狀減輕、活動(dòng)功能輕微受限為好轉(zhuǎn)；關(guān)節(jié)癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重為未愈?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%

骨關(guān)節(jié)指數(shù)和疼痛指數(shù)：治療前和治療4周后，兩組采用西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）[6]評(píng)估關(guān)節(jié)情況。問卷包含僵硬項(xiàng)目2個(gè)、疼痛項(xiàng)目5個(gè)以及日常活動(dòng)功能項(xiàng)目17個(gè)，總分為0～240分，分值越高，提示癥狀越嚴(yán)重；采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估疼痛情況，使用一條刻有0～10的卡尺，0分表示無痛感，10分表示疼痛難忍，指導(dǎo)患者根據(jù)自身感覺選擇疼痛指數(shù)。

血清炎性因子指標(biāo)：治療前和治療4周后，抽取兩組空腹靜脈血標(biāo)本約5 ml，置于低溫離心機(jī)中，調(diào)試離心速度4000 r/min，離心30 min后得到血清。采用酶聯(lián)免疫法分析C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）指標(biāo)水平；采用放射免疫法分析降鈣素原（procalcitonin，PCT）指標(biāo)水平；采用魏氏法（Westergren）分析血沉（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 [n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組WOMAC和VAS評(píng)分比較

治療前，兩組WOMAC和VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療 4周后，兩組WOMAC和VAS評(píng)分顯著低于治療前，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組WOMAC和VAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組WOMAC和VAS評(píng)分比較（分，）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05；WOMAC：西安大略和曼徹斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)；VAS：視覺模擬評(píng)分法

組別 n WOMAC評(píng)分 VAS評(píng)分治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對(duì)照組 5390.25±17.5146.58±12.49a7.59±2.18 4.49±1.09a試驗(yàn)組 5389.84±15.6940.27±10.59a7.84±2.27 3.12±0.91a t值 0.127 2.805 0.578 2.922 P值 0.899 0.006 0.564 0.004

2.3 兩組血清炎性因子指標(biāo)水平比較

治療前，兩組PCT、ESR和CRP指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療4周后，兩組上述指標(biāo)顯著低于治療前，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組血清炎性因子指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組血清炎性因子指標(biāo)水平比較（）

注 與同組治療前比較，aP ＜ 0.05；PCT：降鈣素原；ESR：血沉；CRP：C反應(yīng)蛋白

組別 n PCT（ng/ml） ESR（mm/h） CRP（mg/L）治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對(duì)照組 53 0.45±0.12 0.39±0.10a 32.25±5.21 21.74±4.91a 15.62±4.49 12.59±3.84a試驗(yàn)組 53 0.47±0.15 0.32±0.11a 32.84±5.84 19.57±4.57a 15.28±4.57 10.18±3.51a t值 0.758 3.428 0.548 2.355 0.386 3.372 P值 0.450 0.001 0.584 0.020 0.700 0.001

3 討論

KOA多發(fā)于中老年群體，隨著國家人口老齡化的現(xiàn)象日漸嚴(yán)重，KOA的發(fā)病率也日益增高。已知的發(fā)病原因和年齡、體重過重、免疫力低下、走路姿勢不正確、膝關(guān)節(jié)受涼以及長時(shí)間下蹲等相關(guān)。平時(shí)避免膝關(guān)節(jié)過度勞累、減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)和避免長時(shí)間保持同一姿勢等措施均可有效預(yù)防KOA[8]。臨床上，大多數(shù)患者在初期時(shí)癥狀并不明顯，隨著癥狀加重，對(duì)患者正?；顒?dòng)存在很大影響，嚴(yán)重者可能造成終身殘疾。

目前雖無統(tǒng)一的治療方案，但防止軟骨進(jìn)一步磨損是治療的關(guān)鍵，玻璃酸鈉屬于高分子多糖體生物材料，是軟骨基質(zhì)的重要成分之一，可營養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)，但存在見效慢、治療周期長等缺陷[9-10]。在中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，均認(rèn)為KOA是由于膝關(guān)節(jié)的筋膜系統(tǒng)形成的病灶點(diǎn)阻礙了經(jīng)筋正常的氣血暢通，從而影響經(jīng)筋的正常活動(dòng)，導(dǎo)致一系列的臨床癥狀出現(xiàn)。在中醫(yī)學(xué)里，膝關(guān)節(jié)為“筋之府”，是經(jīng)筋聚集的地方，因此在治療上，以注重筋骨平衡和“解結(jié)”為主[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病灶點(diǎn)是造成筋膜粘連和慢性勞損的關(guān)鍵所在，需將病灶點(diǎn)進(jìn)行完整剝離。小針刀療法則是中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，已有十多年的歷史，結(jié)合了中醫(yī)學(xué)里針灸的“針”和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)應(yīng)用的“刀”。將中醫(yī)學(xué)理論和外科手術(shù)方法相結(jié)合，屬于介入手術(shù)和非手術(shù)治療之間的閉合性松解術(shù)[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組，分析其原因可能是小針刀療法結(jié)合玻璃酸鈉注射治療后，完全剝離病灶周圍的組織結(jié)構(gòu)，松解粘連的筋膜，從而提高治療效果。

PCT屬于蛋白質(zhì)的一種，其數(shù)值可反映全身性的炎癥程度；CRP可反映組織損傷程度，是重要檢查指標(biāo)之一；ESR是反應(yīng)感染程度的標(biāo)志，機(jī)體感染越嚴(yán)重，紅細(xì)胞下降速度越快[14-15]。研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組PCT、ESR和CRP指標(biāo)水平均低于治療前，試驗(yàn)組更為顯著。分析其可能是由于通過玻璃酸鈉注射治療后，可與糖蛋白相結(jié)合，達(dá)到組織糖蛋白參與炎性反應(yīng)過程。而試驗(yàn)組炎性反應(yīng)更低，可能與聯(lián)合小針刀療法后，恢復(fù)了正常血?dú)鈺惩ǎ瑴p輕了關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。在比較兩組骨關(guān)節(jié)指數(shù)和疼痛指數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療4周后，試驗(yàn)組WOMAC和VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05），究其原因可能是小針刀療法可緩解病灶周圍組織粘連和痙攣表現(xiàn)，通過抑制炎性反應(yīng)和保護(hù)軟骨組織，達(dá)到消腫、止痛，減輕臨床癥狀的目的[11]。

綜上所述，KOA患者應(yīng)用小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療后可提高治療有效率，改善臨床癥狀，減輕疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。