低分子肝素聯(lián)合華法林單純抗凝治療急性中高危肺栓塞的效果

張 娟 王 萍 吳國霞

北京市延慶區(qū)醫(yī)院 （北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）呼吸內(nèi)科，北京 102100

急性肺栓塞是一種臨床高危病癥，發(fā)病群體較為普遍，病因復(fù)雜，臨床中急性肺栓塞發(fā)病時(shí)間較短，通常在14 d以內(nèi)[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，部分肺栓塞是由人體的深靜脈血栓繼發(fā)出現(xiàn)的，主要與血栓、心肺疾病、妊娠分娩、腫瘤等方面有關(guān)。目前臨床對(duì)急性肺栓塞的治療主要包括嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)庾兓⒔o予積極的呼吸和循環(huán)支持，對(duì)癥治療等[4-5]。本研究中，筆者選取100例急性中高危肺栓塞患者展開分組治療研究，重點(diǎn)探討低分子肝素聯(lián)合華法林單純抗凝治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究入選病例共計(jì)100例，均為2019年9月至2020年9月北京市延慶區(qū)醫(yī)院 （北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）（我院）急診收治的中高危肺栓塞患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的急性肺栓塞診斷和治療指南中對(duì)急性中高危肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者均知曉本次分組研究，并已簽署知情同意書；③本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：20190813）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)伴有心腦血管疾病、慢性疾病、凝血功能障礙病史者；②需要接受再灌注治療患者；③既往有精神障礙或疾病史，無法正常配合者。將100例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和觀察組，每組各50例，其中對(duì)照組男31例，女19例，年齡33～71歲，平均（43.4±5.8）歲，18例呼吸困難、9例胸痛、7例胸腔積液、11例肺啰音、5例低熱；觀察組中男34例，女16例，年齡34～70歲，平均（42.3±5.7）歲，呼吸困難15例、胸痛11例、胸腔積液10例、肺啰音12例、低熱2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組同時(shí)進(jìn)行水電解質(zhì)失衡、維持酸堿平衡、吸氧、抗菌藥物預(yù)防、血壓及血糖控制等常規(guī)治療。對(duì)照組結(jié)合常規(guī)進(jìn)行皮下注射低分子肝素，用法用量：5000 U/次，每天2次；觀察組在常規(guī)和對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用華法林（Orion Corporation，國藥準(zhǔn)字H20171095，3 mg×100片/瓶）單純抗凝治療口服，用法用量：2.5 mg/次，每日1次，檢驗(yàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），華法林用法用量正確INR達(dá)標(biāo)值范圍在（2.0～3.0） ，2 d后停用低分子肝素，華法林按照患者病情變化調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)[7]，具體包括動(dòng)脈血氧分壓（pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（alveolar partial pressureof carbon dioxide，PaCO2）及動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）；②記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，如輸液處出血、牙齦出血、紫癜、血尿。

1.4 療效判定

治療效果分為痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)[8]，痊愈：治療后患者臨床癥狀及體征（胸悶、呼吸困難、心悸）消失，肺動(dòng)脈造影顯示無缺損；顯效：胸悶、呼吸困難、心悸等臨床癥狀及體征明顯緩解，肺動(dòng)脈造影顯示幾乎無缺損；有效：臨床癥狀及體征有所減輕，肺動(dòng)脈造影顯示缺損部分??；無效：臨床癥狀及體征無緩解甚至加重，肺動(dòng)脈造影示缺損無變化。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；經(jīng)過不同治療后，兩組均有明顯改善，但觀察組患者的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較

觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較

觀察組中5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組中出現(xiàn)6例不良反應(yīng)，發(fā)生率為12.0%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病，可細(xì)分為深靜脈血栓、肺血栓栓塞癥等[9]。近年來，我國肺栓塞發(fā)生率逐年上升，患者的復(fù)發(fā)率和病死率也持續(xù)偏高，應(yīng)對(duì)此予以足夠的重視，故提倡在臨床實(shí)踐中，規(guī)范診斷流程，根據(jù)危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估決策治療方案[10]。不僅如此，相關(guān)疾病指南中也指出[11]，抗凝可有效降低肺栓塞患者的死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于如何及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別肺栓塞患者并予以恰當(dāng)治療已逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的焦點(diǎn)問題。針對(duì)肺栓塞患者，臨床應(yīng)對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后評(píng)估，根據(jù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，患者簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）≥1分，屬于中危；sPESI=0分，屬于低危；若sPESI=0分，但伴有RVD或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則歸為中危[12]。急性肺栓塞的抗凝治療目的在于減少死亡、癥狀反復(fù)及再發(fā)栓塞時(shí)間，目前臨床常用的抗凝藥物主要分為腸道外抗凝劑和口服抗凝藥，其中腸道外抗凝劑包括普通肝素、低分子肝素、選擇性Xa因子抑制劑；而口服抗凝藥又可分為維生素K拮抗劑，如華法林及新型口服抗凝藥如阿哌沙班、利伐沙班等[13-14]。

華法林是一種常見的口服抗凝血藥，通過抑制依賴維生素K的凝血因子活化使血液不易凝固，臨床上常用于血栓性疾病的預(yù)防和治療，包括心房顫動(dòng)、心臟瓣膜置換術(shù)后、肺栓塞、深靜脈血栓及其他需要進(jìn)行抗凝治療的疾病，已被列入世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單[15]。低分子肝素的抗凝作用特點(diǎn)是對(duì)凝血因子Xa、ⅠXa的滅活作用強(qiáng)，對(duì)Ⅱa的作用弱，近年來，低分子肝素已有取代靜脈用于普通肝素的趨勢，用低分子肝素可皮下注射，不需要開放靜脈通道，同時(shí)最大的優(yōu)點(diǎn)是不需要監(jiān)測，通常按照公斤體重來計(jì)算劑量，且與肝素相比，血小板的并發(fā)癥發(fā)生率比肝素低，因此近年來臨床治療中多主張低分子肝素治療高危肺栓塞。而將兩種藥物聯(lián)合使用能夠充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)效用，提升治療效果，改善患者肺血管功能[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)均明顯改善，與單一治療的對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組總有效率（96.0%）也明顯優(yōu)于對(duì)照組（84.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），且及時(shí)進(jìn)行救治措施后，均已好轉(zhuǎn)。這與吳慶華等[18]研究結(jié)果一致，其研究25例患者治療前后的PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)，治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，低分子肝素聯(lián)合華法林治療后的研究組25例患者血?dú)庵笜?biāo)明顯上升，總有效率可達(dá)到96.0%，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組為12.0%，研究組為16.0%，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合華法林單純抗凝治療急性中高危肺栓塞患者的臨床療效理想，可顯著改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能，提升治愈效率，安全可靠，值得臨床加大推廣力度。