超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果研究

朱 紅 馬凱宇

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000

近年來，腹腔鏡外科技術趨于成熟，接受腹腔鏡手術治療的婦科患者越來越多[1]。在腹腔鏡手術期間，麻醉、手術創(chuàng)傷等多種因素導致患者機體發(fā)生顯著的應激反應，可能會造成細胞因子紊亂，對于患者免疫功能具有直接影響，還會阻礙患者術后康復[2]。雖然腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)術式，但是在手術操作期間依然具有機械刺激、肌肉組織牽拉，很容易引起術后疼痛，為提高患者舒適度選擇安全、有效的麻醉鎮(zhèn)痛措施具有重要意義[3]。單純應用全身麻醉措施具有一定的局限性，部分患者對于麻醉措施的敏感性較高，在麻醉以后依然會存在疼痛癥狀，導致患者出現(xiàn)血流動力學紊亂，對于患者手術效果具有直接影響。隨著現(xiàn)代科學技術不斷進步和發(fā)展，于腹腔鏡手術治療期間開始廣泛應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯方法，此麻醉措施的優(yōu)勢體現(xiàn)為準確性較高，可以有效輔助腹部鎮(zhèn)痛[4]。本研究旨在分析超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛應用于婦科腹腔鏡手術治療期間的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月接受婦科腹腔鏡手術治療的50例患者作為研究對象，應用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）；對照組年齡22～62歲，平 均（42.19±4.17）歲；體 重 47～ 72 kg，平 均（61.25±4.24）kg；疾病類型：盆腔粘連4例，附件包塊11例，輸卵管妊娠10例。觀察組24～60歲，平 均（42.72±4.32）歲；體 重 45～ 71 kg，平 均（61.06±4.11）kg；疾病類型：盆腔粘連6例，附件包塊10例，輸卵管妊娠9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：年齡＞18歲；術前血常規(guī)，肝、腎功能等檢查結果未見異常；神志清醒，無精神疾患；患者、家屬均已了解本研究方法和目的，遵循知情原則；患者臨床資料、隨訪資料完整。

排除標準：合并發(fā)生惡性腫瘤以及具有感染性疾病者；近期接受免疫制劑治療者，例如服用糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)肌肉功能異常者；對于研究所用藥物過敏者；理解以及溝通能力異常者；臨床資料、隨訪資料缺失；研究中途退出者。

1.2 方法

兩組患者均于進入手術室以后開放外周靜脈，連接監(jiān)護儀以后進行心電圖、血壓以及血氧飽和度等相關體征的監(jiān)測。

對照組采取靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。麻醉誘導：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171,規(guī)格：50 μg/1 ml），注射劑量為 0.3 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20123138，規(guī)格：20 ml）2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：5 ml/10 mg）0.1 mg/kg。麻醉維持：在患者氣管插管后行機械通氣，完成氣管插管后與麻醉劑連接，展開機械通氣，調(diào)整相關參數(shù)，其中潮氣量設定6～8 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率為10～12次/min，將呼吸比設定為1∶2，設定呼吸末二氧化碳分壓范圍為30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在手術操作期間給予患者吸入用七氟烷，同時丙泊酚靜脈泵注，劑量為 2 mg/（kg·h），鹽酸瑞芬太尼注射劑量為10～25 μg/（kg·h）。在手術結束以后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，將舒芬太尼2 μg/kg稀釋至100 ml后靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量調(diào)整為2 ml/h，0.5 ml/次，鎖定時間為15 min[5]。

觀察組患者則采取超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合噴他佐辛麻醉。麻醉誘導：噴他佐辛（華潤雙鶴股份有限公司，國藥準字 H10983078，規(guī)格：30 mg/支）0.4 mg/kg，丙泊酚為 2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字：H20103495，規(guī)格：25 mg/支）0.1mg/kg 。麻醉維持：給予患者吸入用七氟烷，同時丙泊酚靜脈泵注，劑量為2 mg（kg·h），鹽酸瑞芬太尼注射劑量為10～25 μg/（kg·h）。如果患者于術中患者出現(xiàn)心率、血壓升高超過基礎值20%，可認為是鎮(zhèn)痛不足，追加舒芬太尼5 μg。于全麻誘導以后采取超聲引導下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，所用儀器為型號為GE-VENUE40 Healthcare的彩色超聲診斷儀器（通用電氣公司）。在麻醉阻滯期間指導患者采取平臥位，對患者術側(cè)腹壁常規(guī)消毒、鋪巾，在側(cè)腹壁肋弓下、髂嵴之間放置高頻線性超聲探頭，調(diào)整初始深度為4 cm，探頭位置調(diào)整于腹內(nèi)以及腹外斜肌，直至清晰可見腹橫肌、腹橫筋膜，進針位置為腋中線平臍位置，超聲引導下應用平面內(nèi)技術穿刺，在穿刺期間感受2次突破感，經(jīng)超聲引導確認針尖位置，確保藥物可以注入腹橫肌筋膜，在回抽無氣體、血液以后注入濃度為的0.25%的羅哌卡因20 ml，在藥物注入成功時腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間會形成邊界清楚、呈梭形狀無回聲區(qū)[6]。

1.3 觀察指標及評價標準

①疼痛評分。術前及術后2、6、12 h應用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分進行患者疼痛程度分析評估，評分范圍0～10分，分值越高則表示患者疼痛程度越嚴重[7]。②鎮(zhèn)靜評分。術后2、6、12 h應用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜情況，6分為患者處于深睡眠狀態(tài)；5分為患者處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，對于呼叫反應遲鈍；4分為患者處于淺睡眠狀態(tài)，對于聽覺刺激、輕叩眉間具有敏感反應；3分為患者嗜睡，對于指令反應較為敏感，發(fā)音比較含糊；1分為患者煩躁不安、焦慮。評分5～6分表示患者鎮(zhèn)靜過度，2～4分判定為鎮(zhèn)靜良好[8]。③手術前后應激反應。術后、術后48 h采集患者外周靜脈血液樣本，2500 r/min離心10 min，應用化學發(fā)光法測定去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）指標數(shù)值[9]。④麻醉效果。統(tǒng)計分析兩組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間以及麻醉藥物應用劑量。⑤不良反應發(fā)生率。統(tǒng)計分析惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

術前，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；術后 2、6、12 h 觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較（分，）

表1 兩組患者疼痛評分比較（分，）

組別 n 術前 術后2 h 術后6 h 術后12 h觀察組 25 3.65±1.07 2.24±0.38 3.19±0.44 2.11±0.31對照組 25 3.59±1.04 3.12±0.52 3.58±0.61 3.04±0.44 t值 0.201 6.832 2.593 8.639 P值 0.842 0.000 0.013 0.000

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較

術后2、6、12 h兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較（分，）

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分比較（分，）

組別 n 術后2 h 術后6 h 術后12 h觀察組 25 3.74±0.47 2.27±0.44 2.11±0.29對照組 25 3.22±0.52 1.86±0.32 2.38±0.35 t值 3.709 3.768 2.970 P值 0.001 0.001 0.005

2.3 兩組患者應激反應比較

術后，兩組患者NE、COR、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；術后48 h，觀察組患者NE、COR、E水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組患者應激反應比較（）

表3 兩組患者應激反應比較（）

注 NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；COR：皮質(zhì)醇

組別 n NE（mmol/L） COR（mmol/L） E（ng/ml）術后 術后48 h 術后 術后48 h 術后 術后48 h觀察組 25 190.58±16.97 136.77±12.43 356.24±41.64 227.19±19.36 159.46±14.58 95.94±10.52對照組 25 190.66±17.44 144.42±11.67 344.58±41.72 259.08±19.54 157.48±14.64 107.08±11.59 t值 0.016 2.243 0.989 5.797 0.479 3.559 P值 0.987 0.029 0.328 0.000 0.634 0.001

2.4 兩組患者麻醉效果比較

觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間以及麻醉藥物應用劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者麻醉效果比較（）

表4 兩組患者麻醉效果比較（）

組別 n 蘇醒時間（min）自主呼吸恢復時間（min）拔管時間（min）麻醉藥物應用劑量（μg）觀察組 255.95±2.04 3.24±0.88 7.29±1.74 174.11±14.91對照組 257.75±2.47 5.11±1.02 8.48±2.12 245.08±17.44 t值 2.809 6.941 2.169 14.465 P值 0.007 0.000 0.035 0.000

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

婦科腹腔鏡手術在臨床實踐過程中具有痛苦小、微創(chuàng)以及術中恢復快的優(yōu)勢，已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)開腹手術，是目前婦科疾病治療期間的首選方式[10]。但是腹腔鏡手術操作對于患者機體產(chǎn)生刺激性作用，導致患者術中發(fā)生不同程度的應激反應，明顯削弱患者免疫功能，對于患者預后以及康復具有不良影響[11]。為此，在患者手術治療期間需要做好麻醉工作，有效抑制手術期間的應激反應，減少對患者免疫功能造成的影響。

本研究結果顯示，術前，兩組患者疼痛評分、應激反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；術后觀察組疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、應激反應、麻醉效果以及不良反應和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），分析原因如下：隨著影像學技術的持續(xù)發(fā)展，麻醉操作過程也逐步實現(xiàn)了精準化以及可視化，使外科麻醉中開始廣泛應用諸多神經(jīng)阻滯技術[12]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯是一種以腹壁神經(jīng)解剖學特點為基礎提出的新型區(qū)域阻滯方法，作用機制主要在于腹壁受胸7～12、腰1神經(jīng)前支支配，終末支穿過外側(cè)腹壁，可以沿腹橫肌平面走形[13]。將局部麻醉藥物精準地注射入腹橫肌平面，對于腹壁感覺傳入產(chǎn)生理想的阻滯作用，可以發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果[14]。噴他佐辛屬于阿片受體激動劑，也是拮抗型鎮(zhèn)痛劑，此藥物鎮(zhèn)痛作用和嗎啡、哌替啶等阿片類藥物相近，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用比較輕，特別是呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率較低，藥物依賴性比較小，半衰期適中，具有理想的麻醉效果[15]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術中聯(lián)合應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯、噴他佐辛麻醉具有理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，安全性較高，值得借鑒和推廣。