PICC術后皮疹對策的研究進展

朱曉菊 趙 玲 吳美慧

1.解放軍陸軍特色醫(yī)學中心腫瘤科，重慶 400042；2.解放軍陸軍特色醫(yī)學中心護理部，重慶 400042

按照皮膚病學記載，皮疹是指皮膚與黏膜上可以看到或觸知的病變，是皮膚病的一種基本改變，可分為原發(fā)疹和繼發(fā)疹。臨床特點是在接觸部位發(fā)生邊緣清楚的損害[1]。本病診斷可根據接觸史和特征性的皮膚損害，其種類和發(fā)病原因較多，需要根據不同情況進行診斷。皮損性質、疹形、范圍和嚴重程度等取決于接觸物的理化性質、濃度、接觸方式和接觸時間長短，損害常局限于接觸部位。因有癢或灼痛感引起煩躁不安。皮疹大多1～2周消失，如刺激物繼續(xù)存在，則皮疹持續(xù)不退。

本文講述的皮疹屬于一種皮膚的炎癥或者過敏，是一種局部的變化。臨床觀察中，在外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）術后多見，也可見于其他狀況[2]。目前臨床上對于PICC術后的皮疹的報道較少，由于會給患者帶來不適，治療和對策應當予以重視。

1 皮疹的影響因素

1.1 環(huán)境因素

南方空氣濕度大、夏季出汗多，季節(jié)的變化會影響皮膚上細菌的定植數量。同時，敷料滲透性差，汗液長時間積聚在薄膜下，不易揮發(fā)[3]，濕潤的環(huán)境也會導致皮疹的發(fā)生率增加，患者常出現PICC敷料周圍皮膚發(fā)紅、瘙癢。冬季天氣干燥寒冷，毛孔縮小，皮膚容易干燥，皮屑增加，從而增強皮膚瘙癢感。秋冬季節(jié)穿衣厚且多，患者的皮膚與衣服反復摩擦，使皮膚周圍污垢增多。敷料卷邊，消毒液使用時力度增加、次數增多，同時伴隨消毒液的刺激等情況，都會增加皮疹的發(fā)生率[4]。

1.2 免疫反應

部分人群體質敏感，其免疫系統(tǒng)異于常人，免疫反應的靈敏度往往超出正常程度或范圍。人體自身的防御機制對進入體內的異物產生免疫應答，外來異物進入血管會使機體免疫系統(tǒng)中的肥大細胞、T淋巴細胞和補體可產生皮膚反應和形成局部水腫[5]。皮膚過敏是皮膚損傷的一種表現，如果處理不及時，則會引起皮膚破裂、滲液，增加患者的痛苦和經濟負擔，還會影響導管留置時間[6-7]。

1.3 藥物和年齡因素

放射性增敏劑作為一種化學或藥物制劑，在放射線治療過程中可以顯著提高對腫瘤細胞的殺傷效果，但是使用的同時也會改變患者自身的體質。另外，使用靶向藥物可以增加患者局部皮膚發(fā)生皮疹的概率，如果患者在使用靶向藥物同時置入PICC，皮疹的發(fā)生率將會增高。腫瘤患者在接受化療后，皮膚的敏感性增加，更容易發(fā)生過敏反應。部分患者在接受化療后，全身抵抗力下降，皮膚由于長期反復接觸敷料而產生皮疹[8]。隨著化療次數的增加，后期營養(yǎng)不良造成皮膚血液供應受損，皮膚抵抗力下降[9]，皮疹的概率也會相應增加，應該引起重視。同時，化療間歇期的維護也是皮疹發(fā)生的因素，如居住地換藥不便、病程較長以及家庭經濟等多種因素[10-11]，降低了置管的依從性，導致導管感染及局部皮膚感染，從而加重局部皮膚皮疹的發(fā)生。此外，老年人皮膚較薄、松弛、萎縮，自然屏障功能減弱，自理能力有限，認知功能障礙，從而導致導管維護的依從性差，不良反應增加[12]。相關文獻報道，患者的年齡也可能是皮疹發(fā)生的重要因素，主要表現為年齡越大，皮疹發(fā)生率越高[13]。

1.4 換藥次數及消毒液

PICC穿刺是一項有創(chuàng)操作，會造成皮膚損傷，需要定期換藥[14]。誘發(fā)皮疹的原因與換藥的頻次、消毒液、污垢、油脂、黏合劑等對局部皮膚的刺激有關。在PICC留置期間，皮膚的汗液滲出和換藥次數過多，都易誘發(fā)皮疹。因此，應盡量在合理范圍內控制換藥次數，同時對皮膚周邊情況進行及時有效的觀察和清潔。相關文獻報道[15]，2%的葡萄酸氯己定消毒液可以殺死細菌，降低導管感染率。其主要成分為乙醇，具有揮發(fā)快的特點，即消毒完成約1 min，皮膚可達到完全干燥，縮短等待時間。此外，該產品不易受到血液、有機物質的干擾，皮膚吸收較少，與其他消毒劑相比，皮疹和接觸性皮炎的發(fā)生率降低，從而提高患者的生活質量。

1.5 導管固定材料的使用

醫(yī)用敷料，作為皮膚固定材料而被臨床廣泛使用。醫(yī)用敷料分為傳統(tǒng)類、天然類、組織工程類、藥用性和合成類敷料[16]。其中，合成類材料主要包括水膠體敷料、藻酸鹽敷料等，能減輕局部疼痛、減少靜脈炎、降低接觸性皮炎的發(fā)生，具有低敏性，與皮膚貼合性好，透明、柔軟且易于觀察，促進恢復。研究表明，水膠體敷料對傷口的滲液和皮膚的汗液具有良好的吸收作用，能使局部皮膚保持干燥且減少細菌繁殖，被廣泛用于PICC管術后穿刺部分的皮膚的固定[17]。此外，導管固定裝置現已運用于臨床，使脫管概率明顯降低。然而，相關研究表明[18]，導管固定裝置與透明敷料相比，透氣性差，更易引起局部皮膚反應。因此，護理人員應在換藥時有意識地更換粘貼部位，以減少皮疹的發(fā)生率。

2 皮疹處理對策

2.1 皮疹評估工具及處理

采用接觸性皮炎分級標準，Garland等[19]根據置管處及其周圍皮膚外觀將PICC接觸性皮炎的嚴重程度分為0～4級。岳志瑛等[20]將接觸性皮炎分為輕、中、重度，見表1。

表1 皮疹分度標準

2.1.1 皮膚正常情況 每周更換一次透明敷料[21]，特殊情況隨時更換，如發(fā)生滲血滲液時。首先使用75%酒精棉球脫脂三遍，再用2%氯己定棉球消毒三遍。這里需強調的是，每次消毒后均需充分待干后再進行下一步操作，以減少消毒液在皮膚上的殘留量，從而減少皮疹的發(fā)生。消毒范圍以置管點為中心上下10 cm，左右至臂緣，更換敷貼及導管固定裝置。

2.1.2 輕度皮疹 用碘伏消毒穿刺點處，無菌生理鹽水清洗皮膚，消毒范圍以置管處為中心上下10 cm，左右至臂緣[21]，嚴格遵照消毒液充分待干后，粘貼透明薄膜敷料，在透明膜上涂擦復方氯倍他索軟膏或是地塞米松軟膏。

2.1.3 中度皮疹 用0.9%生理鹽水清洗皮膚，清洗范圍以置管處為中心上下10 cm[21]，從左右至臂緣，使用碘伏消毒穿刺點，充分待干，避開穿刺點及導管，涂抹復方氯倍他索軟膏或地塞米松軟膏，涂擦面積應大于皮疹外緣的1～2 cm，同時要有一定厚度，再用無菌紗布剪口，上下交叉固定導管，將穿刺點外的導管卡住，縱向緊貼于皮膚上，將導管體外部分置于紗布上，減少導管和皮膚的摩擦，同時再用一塊無菌紗布覆蓋于導管上，最后用彈力繃帶進行纏繞固定，2 d更換一次。

2.1.4 重度皮疹 同中度處理原則，同時可根據醫(yī)囑口服抗過敏藥物。

2.2 規(guī)范換藥流程

深入臨床工作對換藥流程進行觀察，發(fā)現每位護理人員對于正確佩戴手套、消毒時間、更換敷料的方法都有一定的差異性，這些差異都是皮疹產生的重要因素。另外導管相關感染還可能與PICC導管的材質、操作者的經驗有關[22-23]。對相關因素進行收集整理并分析原因，從而制訂出標準流程，成立PICC換藥小組，由PICC?？谱o士進行換藥，規(guī)范統(tǒng)一操作，減少人為因素導致的并發(fā)癥，提高患者PICC維護質量，增加患者滿意舒適度，減輕護士工作量。責任護士對經管患者進行個性化健康宣教（飲食、心理等），觀察PICC置管處皮膚反應情況，若有異常，報告PICC小組成員，做好相應的處理。對留置PICC的入院患者進行評估，12 h內完成資料收集，每班進行觀察評估，換藥后及時填寫PICC維護單，小組長進行檢查，警惕并及時發(fā)現風險點，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 皮膚護理

對于PICC術后患者，建議患者穿著寬松、柔軟、棉質衣服，減少肘部活動，以避免過度摩擦和牽拉[24]。特別是冬季，反復穿脫非常不方便，讓患者在原有衣服的側方加上拉鏈以方便使用，同時可減少穿脫對皮膚的摩擦。局部皮膚用溫水清潔，勿使用堿性肥皂和粗毛巾擦洗，勤剪指甲，避免搔抓皮膚，以防破損感染從而加重皮疹，增加患者化療間歇期換藥頻率及維護成本[25-26]。腫瘤患者是靜脈血栓的高發(fā)人群[27-28]，如患者疼痛明顯，應考慮血栓等相關因素，遵醫(yī)囑使用相應藥物治療[29]，同時加強營養(yǎng)，增強皮膚屏障。

2.4 加強宣教

宣輝等[30]采用了適用歐洲生命質量的核心問卷調查（EORTC-QOL-30），研究了PICC術后患者的帶管時間，結果顯示健康教育可以延長患者導管的留置時間。健康教育包括在院期間的健康宣教及出院后的宣教。對患者進行在院期間宣教，讓患者主動學會自我管理，出現皮膚瘙癢、皮疹等過敏現象，能得到及時有效的處理，減少抓撓，減少皮膚損傷。同時加強患側肢體活動，輸液時手臂抬高，有利于靜脈回流，避免長時間壓迫致血流緩慢而發(fā)生靜脈血栓，對預防血栓及相關并發(fā)癥至關重要，能有效延長患者帶管時間，減少并發(fā)癥。出院后的宣教制度，能及時有效獲得患者信息，減少脫管。此外，如穿刺點、手臂出現紅、腫、熱、痛、活動障礙，可告知其立即返回醫(yī)院進行處理，從而延長帶管時間，保證有效治療，減少醫(yī)療費用，提高生活質量。

2.5 敏感指標的建立與隨訪

為給化療或長期輸液患者提供完整有效的輸液途徑，同時提高化療安全性及PICC置管患者的生活質量[31]，可為新置管患者建立微信群，進行網絡回訪，了解患者局部實際情況，并做好皮膚狀態(tài)的記錄。同時不斷查閱文獻及護理新前沿知識，形成書面資料。出院后是否能夠得到專業(yè)維護，是困擾患者的因素之一。華紅霞等[32]研究認為，隨訪制度的建立能讓我們對患者進行及時干預及治療。通過定期換藥、電話或建立微信群及時進行隨訪，了解患者的帶管及皮膚情況，并在告知患者定期維護時應攜帶手冊。換藥人員根據手冊近期填寫信息、現場觀察及測量的數據及時給予處理。通過維護門診、微信建群等方式，對帶管患者進行宣教，避免患者忘記導管維護時間，提高患者依從性，從而降低導管感染、堵塞、血栓的概率[33]。

2.6 心理護理

患者出現皮疹后，會因瘙癢影響日常生活及身體形象，并擔心PICC不能正常使用，影響治療進程，從而出現焦慮、煩躁等一系列心理問題。明確PICC導管相關性皮疹的原因，早期給予護理干預，及時有效的處理，能夠減少皮疹的發(fā)生率，延長PICC的使用時間，保證治療的順利進行，提高臨床療效及護理滿意度，改善患者的生活質量[34]。因此，應加強醫(yī)護人員的主觀能動性。在院期間，管床醫(yī)護人員應當在患者出現皮疹后加強與患者的溝通和交流，出院后則由隨訪護士負責，進行及時有效處理的同時對患者進行安撫，使其保持良好的情緒。同時，為了促使患者積極配合醫(yī)務人員完成治療，醫(yī)護人員還應準確地告知皮疹嚴重程度與治療生存獲益的關系，耐心向患者及家屬解釋出現皮疹的原因，制訂治療方案和合理的護理措施，增強患者及家屬治療的信心，保持樂觀的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒，消除不良心理。

2.7 飲食

患者在日常飲食方面應盡量避免食用辛辣刺激性食物，為了促進體內毒素的排除，患者應多喝水，進食清淡，易于消化，蛋白質含量高及維生素含量豐富食物。且服用的食物及藥物溫度過高也可能會使皮疹加重。對于已經發(fā)生皮疹的患者，在治療期間更應避免進食引起皮膚過敏的食品，比如海鮮類。

3 總結

PICC因其能減少患者反復穿刺所受痛苦，而在腫瘤治療中被廣泛使用。但是，PICC術后伴隨的皮疹問題同時也給患者及護理人員帶來了困擾。因此，加強醫(yī)務人員相關知識及換藥流程的培訓，加強患者健康宣教，及時觀察、隨訪并針對性處理，對于減少置管相關性皮疹非常重要。根據皮疹相關因素對疾病進行預防及處理，幫助患者提高藥物使用的安全性和治療效果，對于改善患者的生活質量、延長帶管時間具有重要意義。