進展性腦梗死動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素分析

董書宇 田永芳 陳巍巍 謝志遠 鹿寒冰 周生奎▲

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇徐州 221000；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221000

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），是由于動脈粥樣硬化等原因使腦動脈供血障礙造成的腦組織損傷及腦功能異常[1]，其發(fā)病率高且近年來日趨年輕化。進展性腦梗死（progressive ischemic stroke，PIS）是AIS在早期階段（時間大多在6 h至1周內(nèi)）癥狀持續(xù)性進展加重的臨床亞型，其在AIS各分型中最為嚴重且難治，約占全部腦梗死患者的26%～43%，病情兇險，病死率、致殘率極高，給社會和家庭造成巨大負擔[2-3]。AIS主要病因為動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化斑塊形成、血管內(nèi)炎癥反應與感染等因素均對動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展起重要作用。本研究對2019—2020年度病歷資料進行回顧性分析，探討可能影響PIS發(fā)生的動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集徐州市中心醫(yī)院2019年1月至2020年12月的146例AIS患者的臨床資料并分組。其中，進展組（PIS組）患者84例（57.53%），年齡48～84歲；非進展組（NPIS組）患者 62例（42.47%），年齡52～90歲。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中AIS的診斷標準，通過顱腦CT平掃或MRI確診為腦梗死。排除標準：混合性腦卒中者；合并急性心血管事件、周圍血管閉塞性疾病者；近1月有手術(shù)或外傷史者；合并腫瘤、風濕、血液系統(tǒng)疾病者；嚴重臟器功能不全者；近1周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者；合并心房顫動者、可能存在栓塞者；有精神疾病者。PIS組于發(fā)病后6 h至1周內(nèi)，積極治療后神經(jīng)功能缺失癥狀仍加重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分較前增加3分以上[3]。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

記錄兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、冠心病、顱內(nèi)或頸動脈狹窄[5]、低回聲斑塊、卒中相關(guān)肺部感染（stroke-associated pneumonia，SAP）等一般情況，記錄并計算載脂蛋白B和載脂蛋白A1比值（apolipoprotein B/A1 ratio，ApoB/ApoA1）、單核細胞和高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte/high density lipoprotein ratio，MHR）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平、脂蛋白相關(guān)磷脂A2（lipoprotein associated phospholipid A2，Lp-PLA2）水平。其中，顱內(nèi)或頸動脈狹窄均為顱腦MRA/頭頸CTA確診，低回聲斑塊行頸部血管彩超明確，SAP通過胸部CT平掃證實，生化指標均為患者入院24 h內(nèi)常規(guī)抽取的肘靜脈血檢測，實驗室結(jié)果包括血細胞分析、血脂水平、HCY、Lp-PLA2。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，對單因素分析有意義的因素繼續(xù)采用logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響AIS患者PIS發(fā)生的單因素分析

兩組部分一般情況（包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、冠心病）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；PIS組的顱內(nèi)或頸動脈狹窄、低回聲斑塊、SAP占比及ApoB/ApoA1、MHR、HCY、Lp-PLA2水平明顯高于NPIS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 影響AIS患者PIS發(fā)生的單因素分析[n（%）]

2.2 影響AIS患者PIS發(fā)生的多因素分析

顱內(nèi)或頸動脈狹窄、低回聲斑塊、SAP、高ApoB/ApoA1、高 MHR、高 HCY、高 Lp-PLA2是影響 PIS發(fā)生的獨立危險因（P＜ 0.05），見表 2～3。

表2 賦值表

表3 影響AIS患者PIS發(fā)生的多因素分析

3 討論

PIS是AIS的一種典型類型，是導致AIS患者預后不佳的重要因素[2]，其機制至今仍未完全闡明。目前，臨床上提倡“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的防治理念，對于病情轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。

顱內(nèi)或頸動脈狹窄和低回聲斑塊與動脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)，均可推進PIS發(fā)展。產(chǎn)生機制可能是顱內(nèi)或頸動脈狹窄后，腦灌注急劇下降、血栓負荷加重，引發(fā)神經(jīng)缺損癥狀，同時低回聲斑塊的破裂脫落可加劇血栓形成，進一步影響血供，從而發(fā)生PIS。血脂異常也可推動動脈粥樣硬化進展。ApoB主要作用是誘發(fā)動脈粥樣硬化，可誘導泡沫細胞生成；ApoA1主要作用是抵抗動脈粥樣硬化，并具有一定抗炎作用。多項研究表明，ApoB/ApoA1升高是短暫性腦缺血發(fā)生的危險因素之一，且其對評估腦血管病危險程度較測定單個血脂指標更有意義[5]。該指標越高，反映顱內(nèi)供血動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展趨勢越明顯，發(fā)生PIS可能性越大。

有文獻指出，炎癥與感染是AIS進展的重要危險因素[6]。當AIS發(fā)生后，腦血管發(fā)生狹窄、閉塞可致腦組織細胞缺血、缺氧，可加重炎癥因子釋放及氧化應激過程，進一步加重腦組織、血管內(nèi)皮功能損傷，從而導致PIS發(fā)生[6]。MHR是一項新發(fā)現(xiàn)的炎癥相關(guān)指標[7]，與心腦血管不良事件、動脈粥樣硬化型斑塊的穩(wěn)定性、高血壓并發(fā)AIS密切相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，高MHR對于預測PIS發(fā)生有一定意義。其機制可能是：①單核細胞活化釋放大量炎癥因子推進炎癥反應，降低斑塊穩(wěn)定性形成游離栓子，游離栓子數(shù)量增加導致PIS發(fā)生；②高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降時，對內(nèi)皮細胞保護作用減弱，抗動脈粥樣硬化作用減弱，更易發(fā)生PIS。

SAP是最常見的AIS并發(fā)癥之一[6，9]，且其大多合并發(fā)熱。發(fā)生SAP后，機體內(nèi)環(huán)境中性粒細胞百分比升高，可促進炎癥反應、釋放活性物質(zhì)，增加腦細胞缺血壞死面積，可致神經(jīng)功能缺損程度加重。除此之外，受發(fā)熱因素影響，缺血、缺氧所致壞死的腦組織可進一步發(fā)生酸中毒，加速PIS進程。本研究結(jié)果顯示，SAP與PIS的發(fā)生密切相關(guān)，故SAP的早期發(fā)現(xiàn)、防治工作，對于改善PIS預后有重大意義。

Lp-PLA2及HCY均可作為心腦血管疾病的預測指標[10-12]。Lp-PLA2參與血栓形成及急性炎癥反應等過程并發(fā)揮重要作用[13-14]。AIS發(fā)生后，Lp-PLA2水平升高，可加速動脈粥樣硬化進展，不穩(wěn)定斑塊數(shù)量增多、穩(wěn)定性下降，從而引起PIS。HCY是促進血管內(nèi)皮細胞凋亡、血管壁損傷、功能異常的內(nèi)源性物質(zhì)[15]，可加速動脈粥樣硬化進展，最終導致腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。但關(guān)于兩者對PIS預測價值的報道數(shù)量有限，本研究通過多因素回歸分析驗證，其均為 PIS發(fā)生的獨立危險因素（P＜ 0.05），與既往文獻[9-10]結(jié)論一致，為其應用提供更多依據(jù)。

本研究就動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素展開比較、研究和探討，針對性更強，對動脈粥樣硬化型的PIS防治更有指導意義。但本研究樣本量有限，有待后續(xù)擴大，另在未來的研究中可納入其他分型的PIS相關(guān)危險因素進行研究，以期進一步提高研究結(jié)果的科學性。

綜上，顱內(nèi)或頸動脈狹窄、低回聲斑塊、SAP、高 ApoB/ApoA1、高 MHR、高 HCY、高 Lp-PLA2是影響PIS發(fā)生的獨立危險因素。上述檢驗指標基于常規(guī)血液檢驗，具有更高的實用性及推廣前景。臨床上可根據(jù)上述指標，早期識別PIS，及時調(diào)整治療方案，以降低PIS發(fā)生率，改善AIS患者預后。