足蹬法與杠桿復(fù)位法在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用效果

劉威，劉琦，朱中周

(遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000)

肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率在全身關(guān)節(jié)脫位中占比高達(dá)40%，是常見關(guān)節(jié)脫位類型[1]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，機(jī)體肱骨頭與肩胛盂錯位，容易合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，損害肩關(guān)節(jié)功能[2]。治療肩關(guān)節(jié)脫位方式較多，均以快速、安全、有效復(fù)位脫位肩關(guān)節(jié)為核心原則[3]。杠桿復(fù)位法是過去臨床常用治療手段，主要依靠肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位懸吊進(jìn)行復(fù)位、固定，其治療效果較為一般[4]。本研究以70例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者為切入點(diǎn)，對比分析了足蹬法與杠桿復(fù)位治療的效果和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料將遂平縣中醫(yī)院2019年1月至2021年12月收入的70例關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(35例)和觀察組(35例)。觀察組男、女分別有19、16例；年齡24～54(39.09±7.31)歲；脫位部位：肩胛盂下脫位、鎖骨下脫位、喙突下脫位分別有11例、12例、12例。對照組男、女分別有18、17例；年齡25～55(40.14±7.23)歲；脫位部位：肩胛盂下脫位、鎖骨下脫位、喙突下脫位分別有12例、13例、10例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位片的X線檢查確診[5]；②臨床資料完整無缺失；③意識清晰、交流無礙，能夠理解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容；④無肩關(guān)節(jié)脫位治療史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院或出院；②合并其他原發(fā)性慢性內(nèi)科疾??；③除本病外有其他部位骨折；④合并惡性腫瘤，如結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌等；⑤配合度低，依從性差；⑥合并患肢存在其他損傷如神經(jīng)系統(tǒng)損傷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)，受試者均了解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法對照組接受杠桿復(fù)位法治療。取坐位，醫(yī)務(wù)人員立于患側(cè)，雙手以環(huán)握姿勢接觸患肢上臂，以上臂近端為支點(diǎn)，向外牽拉。助手1進(jìn)行外展外旋牽引，助手2則對抗?fàn)恳赬線的透視引導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)位治療，確定復(fù)位成功后用夾板固定肩關(guān)節(jié)[6]。膠布固定夾板于胸壁，頸腕部懸掛1個月后行康復(fù)訓(xùn)練，2個月后拆除繃帶。術(shù)后給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、活血化瘀等治療。

觀察組接受足蹬法治療。取仰臥位，醫(yī)務(wù)人員立于患側(cè)，將患肢腕部握住，使足跟保持在患者患側(cè)腋窩處，保持牽引狀態(tài)，在醫(yī)務(wù)人員雙肘、雙膝伸直，一足著地，另一足蹬住腋窩的姿勢下，輕用力旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂進(jìn)行復(fù)位操作。判斷復(fù)位情況，進(jìn)行適當(dāng)牽拉[7]，若有復(fù)位不耐受者，可用適當(dāng)麻醉，確定復(fù)位成功后，固定方式同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)復(fù)位成功率、復(fù)位時(shí)間。指開始進(jìn)行復(fù)位動作到確定復(fù)位成功所用時(shí)間，記錄時(shí)要求精確到秒。(2)采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California, Los Angeles，UCLA)制定的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)量表評估肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況[8]。于術(shù)后1個月進(jìn)行UCLA評分，總分為35分，含5個維度：肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動前屈活動度、前屈肌力測試、患者主觀滿意度。記錄5項(xiàng)總分。(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄治療后醫(yī)源性骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷和皮膚撕裂發(fā)生情況。(4)生活質(zhì)量：分別于入院后1 d和術(shù)后1個月采用健康調(diào)查簡表(medical outcomes study short-form 36，SF-36)評估患者生活質(zhì)量，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 一次復(fù)位成功率及復(fù)位時(shí)間觀察組一次復(fù)位成功率[91.43%(32/35)]高于對照組[71.43%(25/35)]，復(fù)位時(shí)間[(56.23±14.12)s]短于對照組[(110.37±20.35)s](P<0.05)。

2.2 UCLA評分除肩關(guān)節(jié)疼痛評分外，觀察組其余條目評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組UCLA評分比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察組發(fā)生皮膚撕裂1例，對照組發(fā)生醫(yī)源性骨折1例，皮膚撕裂1例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2.86%(1/35)]與對照組[5.71%(2/35)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 生活質(zhì)量兩組術(shù)前SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組SF-36評分均升高，且觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后SF-36評分比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位屬骨科較為常見疾病，青壯年男性發(fā)病概率更高[10]。前脫位是肩關(guān)節(jié)脫位主要類型，占比高達(dá)98%。長期處于脫位狀態(tài)會使機(jī)體局部肌肉痙攣，更有甚者出現(xiàn)關(guān)節(jié)四周神經(jīng)血管組織損傷[11]。因此，任何肩關(guān)節(jié)脫位治療方式都需及時(shí)、有效、安全的閉合復(fù)位，保證肱骨頭返回關(guān)節(jié)盂，避免多余組織損傷[12]。復(fù)位的成功取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、復(fù)位方法的熟練程度、復(fù)位時(shí)間等因素[13]。臨床上游多種復(fù)位方法，其中較為常見的是杠桿力學(xué)法和牽引力學(xué)法。杠桿力學(xué)復(fù)位通過建立杠桿模型，利用巧力完成肩胛盂分復(fù)位，具有簡單便捷的優(yōu)點(diǎn)。但該方式需要多名助手在場輔助完成，對醫(yī)護(hù)人員的默契配合度有一定要求，同時(shí)，復(fù)位操作人員要求較高，導(dǎo)致其應(yīng)用存在一定的局限性[14]。足蹬法復(fù)位核心在于利用牽引力通過雙手經(jīng)由上臂縱軸對患肢進(jìn)行牽拉，將足底蹬于患者腋下側(cè)壁，進(jìn)行反復(fù)牽引實(shí)現(xiàn)復(fù)位。從原則方面分析，足蹬法更符合人體生物力學(xué)，將牽引與逆向復(fù)位結(jié)合，通過牽引力和推拉力的相互作用，降低患者出現(xiàn)醫(yī)源性肢損傷概率。此外，足蹬法對醫(yī)務(wù)人員人數(shù)要求低，僅需1名醫(yī)療人員即可完成，操作難度較低，因此在臨床上的應(yīng)用較為廣泛[15]。

在本研究中，觀察組復(fù)位成功率更高、復(fù)位時(shí)間更短、肩關(guān)節(jié)疼痛評分更低、功能和主觀滿意度評分更高。這說明足蹬法能夠提高一次復(fù)位成功率，縮短復(fù)位時(shí)間，減緩患者的痛苦，且足蹬法對改善患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能，幫助患者日常生活的恢復(fù)有極大的促進(jìn)作用。從結(jié)果分析，觀察組術(shù)后僅有1例出現(xiàn)皮膚撕裂，說明足蹬法的安全性較好。從各方面綜合分析，足蹬法優(yōu)勢有：(1)操作簡單，對醫(yī)務(wù)人員要求較低，無需助手輔助，適合于基層醫(yī)院推廣；(2)安全性能高、疼痛程度低，無需麻醉即可操作，能減少治療費(fèi)用；(3)簡單方便，限制少，能夠適用于各種體位，從而避免體位改變過程中加重疼痛，更容易被患者接受；(4)力度合適，能避免各種不必要的醫(yī)源性損害[16-18]。但相關(guān)研究指出，該方法仍存在一定局限性，例如針對年輕強(qiáng)壯患者或有嚴(yán)重肌肉痙攣、精神緊張難以放松患者，需要用更大力量以及更長的牽引時(shí)間，患者易出現(xiàn)疼痛加重或造成神經(jīng)血管、關(guān)節(jié)軟骨損傷，尤其是骨質(zhì)疏松患者，采用暴力復(fù)位容易給患者造成二次打擊，加重病情。針對此類問題，有學(xué)者提出Hennipen外旋法，在治療開始前，預(yù)先展示外展外旋自主復(fù)位方法，當(dāng)患者對治療方式有一定理解后，再取仰臥位，屈曲肘關(guān)節(jié)，外展外旋上舉患肩，從而實(shí)現(xiàn)自主復(fù)位[19]。但目前缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，其療效與安全性還存在爭議。

綜上，足蹬法可縮短其復(fù)位時(shí)間，提升一次復(fù)位成功率，改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，安全性有所保障。但本研究樣本較小且隨訪時(shí)間短，無法反映足蹬法和杠桿復(fù)位法的遠(yuǎn)期效果。因此，還需要后續(xù)增加樣本數(shù)量、延長隨訪時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證。