皮瓣輔助胸壁縫合貼緊減小腔隙引流、繃帶加壓在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用

鄭艷瑜，李曉旭，劉軍濤

(1.商丘市第四人民醫(yī)院 普外科，河南 商丘 476100；2.商丘市第一人民醫(yī)院 普外科，河南 商丘 476100)

乳腺癌作為臨床常見惡性腫瘤，隨著工作及生活方式變化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且趨于年輕化，同時(shí)有較高的病死率，影響患者身心健康[1]。目前臨床針對(duì)乳腺癌以病灶根治術(shù)為主，但能破壞淋巴網(wǎng)格，造成蛋白液體回流，引起上肢淋巴水腫，進(jìn)而導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限、疼痛麻木等肢體功能異常，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量[2]。臨床治療淋巴水腫的方式較多，如非手術(shù)治療、手術(shù)治療。綜合消腫療法是臨床常用的非手術(shù)療法，包括手法按摩、藥物、功能訓(xùn)練等，雖在一定程度上能減輕癥狀，但也有不少研究質(zhì)疑綜合消腫療法的效果。手術(shù)療法效果顯著，但有較多適應(yīng)證，存在局限性[3-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究不斷深入，臨床逐漸將治療方案趨于多元化，以期獲得滿意的臨床療效[5]?；诖?，本研究選取商丘市第四人民醫(yī)院部分乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，旨在探究皮瓣與腹壁縫合減小腔隙引流、繃帶加壓聯(lián)合綜合消腫療法的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)治療方法將2019年2月至2021年2月商丘市第四人民醫(yī)院收治的94例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者分為傳統(tǒng)組(47例)和研究組(47例)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床病理檢測(cè)結(jié)合癥狀，符合《淋巴水腫-診斷與治療》[6]中乳腺癌術(shù)后肢體淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征穩(wěn)定；符合手術(shù)指征；無精神或認(rèn)知功能異常；患者或家屬簽同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 器官功能嚴(yán)重障礙者；其他腫瘤確診患者；合并乳腺癌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者；合并肢急性淋巴管炎者；合并凝血功能異常者；麻醉禁忌證患者。

1.2.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 自愿退出研究患者；乳腺癌復(fù)發(fā)患者。

1.3 治療方法

1.3.1傳統(tǒng)組 接受綜合消腫法治療。功能訓(xùn)練：外旋、外展、內(nèi)旋、內(nèi)收及上舉，每次10～15 min，每日2次。手法按摩：由患肢遠(yuǎn)端至近端壓力性推移，每次10～15 min，每日2次。藥物：將10 mg七葉皂苷鈉(重慶華森制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174017)加入250 mL生理鹽水靜脈滴注，每日1次；地奧司明片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058471)，口服，每次0.5 g，每日2次。治療2周。

1.3.2研究組 在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上接受皮瓣與胸壁縫合貼緊減小腔隙并引流、繃帶加壓治療。具體操作：于腋下穿刺放置多孔硅膠，最低位腋中線創(chuàng)面引出，前胸壁放置最低位，骨中線近肋弓創(chuàng)面引出；縫合穿刺孔，固定引流管；將引流管與負(fù)壓球連接后貼緊胸壁，于胸骨旁、鎖骨下及腋窩等填充紗布，覆蓋無菌棉墊至胸壁；以繃帶對(duì)手指、前臂、上臂進(jìn)行加壓包扎，由內(nèi)至外依次為無菌棉墊層-軟綿襯墊-壓力繃帶層；包扎完畢患肢貼緊胸壁，保持引流管暢通。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床效果 參照《外周淋巴水腫的治療》[7]中療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效為患者肢體周徑基本恢復(fù)或完全恢復(fù)；有效為患肢周徑減小率≥50%；無效為肢體周徑輕微改善或未改善?？傆行蕿轱@效例數(shù)和有效例數(shù)占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.4.2水腫程度 輕度水腫：患側(cè)淋巴水腫(<3 cm)；中度水腫：患側(cè)淋巴水腫(3～6 cm)；重度水腫：患側(cè)淋巴水腫(>6 cm)。

1.4.3肩關(guān)節(jié)功能和上肢功能 分別以Constant-Murley評(píng)估量表(Constant-Murley)、Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能、上肢功能，評(píng)分范圍0～100分、0～66分，得分與肩關(guān)節(jié)功能、上肢功能呈正相關(guān)。

1.4.4疼痛程度和生活質(zhì)量 分別以視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)、乳腺癌患者生命質(zhì)量量表(functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B)評(píng)估疼痛程度、生活質(zhì)量，評(píng)分范圍0～10分、0～144分，得分與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4.5滿意度 以醫(yī)院自制滿意度問卷評(píng)估，0～100分，超過90分為非常滿意，60～90分為滿意，低于60分為不滿意。非常滿意、滿意計(jì)入滿意度。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組總有效率(93.48%)高于傳統(tǒng)組(73.33%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 水腫程度治療前兩組水腫程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組水腫程度較治療前改善，且研究組改善幅度優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后水腫程度比較[n(%)]

2.3 Constant-Murley、FMA評(píng)分治療前兩組Constant-Murley、FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Constant-Murley、FMA評(píng)分升高，且研究組高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后上臂周徑、前臂周徑比較分)

2.4 FACT-B、VAS評(píng)分治療前，兩組FACT-B、VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FACT-B評(píng)分升高，VAS評(píng)分降低，且研究組FACT-B評(píng)分高于傳統(tǒng)組，VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后FMA、VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.5 滿意度研究組滿意度(93.48%)較傳統(tǒng)組(75.56%)高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組滿意度比較(n，%)

3 討論

乳腺癌作為女性高發(fā)腫瘤，可危及患者生命，現(xiàn)階段病灶切除是臨床治療乳腺癌的主要手段。上肢淋巴水腫作為乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，一直是臨床醫(yī)生研究的難題，不僅能引起肢體功能障礙，影響生活質(zhì)量，更有甚者可導(dǎo)致患者殘疾[8]。研究顯示，腋窩淋巴結(jié)清掃能損傷淋巴管，淋巴無法回流，引起蛋白液滯留于組織間隙，造成血管通透性增強(qiáng)引起水腫，可增加急性淋巴管炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)創(chuàng)面愈合中瘢痕增生、組織攣縮也能阻礙淋巴回流[9]。也有研究指出，乳腺癌根治術(shù)雖是造成肢體水腫的主要原因，但部分實(shí)施相同手術(shù)患者卻未出現(xiàn)淋巴水腫，故認(rèn)為淋巴管損傷導(dǎo)致腋窩積液積血，引發(fā)感染，造成組織纖維化、瘢痕增生，導(dǎo)致創(chuàng)傷淋巴管無法再生，加之機(jī)體免疫功能局部障礙，巨噬細(xì)胞功能和活力受限，水分清除能力降低，造成高濃度蛋白吸收水分引起進(jìn)行性膨脹[10]。此外，上肢淋巴水腫與腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、術(shù)后上臂活動(dòng)、手術(shù)切口也存在一定關(guān)系。

目前臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的方式較多，如物理療法(訓(xùn)練、按摩)、藥物療法、壓力泵等、手術(shù)療法等。早期臨床多采用非手術(shù)綜合消腫療法，其主要目的是減輕腫脹和維持腫脹程度。有研究指出，綜合消腫療法對(duì)早期輕度淋巴水腫患者效果顯著，而對(duì)于中重度淋巴水腫患者療效尚未證實(shí)[11]。李婷婷等[12]研究指出，綜合消腫療法能增強(qiáng)血管通透性，增加蛋白質(zhì)濃度，促使炎癥刺激和組織纖維化，可加重水腫程度。隨著醫(yī)療技術(shù)水平提升，手術(shù)療法逐漸應(yīng)用于臨床，在淋巴水腫的治療中展現(xiàn)了良好的優(yōu)勢(shì)，備受醫(yī)患青睞。而本研究術(shù)中皮瓣攜帶豐富的血管，與胸壁縫合有助于腋窩淋巴組織重建，優(yōu)化代謝環(huán)境，繃帶加壓能封閉死腔，減少積液滲出，減小皮膚張力，促進(jìn)皮瓣與吻合，能減小組織間隙，避免腹壁胸腔積液，可降低積液殘留而導(dǎo)致皮瓣及腹壁組織壞死風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究顯示，研究組總有效率高于傳統(tǒng)組，治療后水腫癥狀改善優(yōu)于傳統(tǒng)組，與于明等[14]研究基本一致，提示皮瓣與胸壁縫合減小腔隙引流、繃帶加壓并輔以綜合消腫療法能增強(qiáng)療效，在減輕患者水腫方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究還顯示，治療后兩組FMA、Constant-Murley、VAS、FACT-B評(píng)分得到改善，且研究組改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)組。這提示聯(lián)合治療能減輕患者疼痛，有助于肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。分析原因可能在于移植皮瓣血管豐富，與腹壁縫合能促進(jìn)淋巴管重建，減輕淋巴回流阻礙，有助于蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)積液吸收；皮瓣緊貼腹壁輔以繃帶加壓固定能減小組織間隙，避免積液殘留，有助于創(chuàng)面組織新生；綜合消腫療法能增加靜脈張力，加速淋巴回流，二者可發(fā)揮協(xié)同作用，能改善肢體僵硬麻木形態(tài)，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[3,13-14]。本研究還顯示，聯(lián)合治療能提高乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者滿意度。

于綜合消腫治療基礎(chǔ)上給予皮瓣輔助胸壁縫合貼緊減小腔隙引流、繃帶加壓治療能增強(qiáng)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者療效，可減輕患者水腫癥狀，緩解患者疼痛，有助于改善肢體功能，提高生活質(zhì)量及滿意度。